影響小兒斷指再植質(zhì)量的因素及相關(guān)對(duì)策研究

李明

(湖北省荊門市中醫(yī)院外科 湖北荊門 448000）

斷指再植是指將完全或不完全離斷的指體在光學(xué)放大鏡的助視下,重新接回原位,恢復(fù)血液循環(huán),使之成活并恢復(fù)一定功能的高、精、細(xì)度手術(shù)。1963年,我國(guó)第1例前臂完全離斷的病人再植成活后,隨著顯微外科技術(shù)應(yīng)用于斷指再植,其成活率由63.7%提高到93.2%。但斷肢(指)再植由于傷情復(fù)雜或是再植質(zhì)量影響,特別是小兒斷指再植,致使仍有10%以上的患者因再植失敗而致殘。

1 影響小兒斷指再植質(zhì)量的基礎(chǔ)因素及對(duì)策

(1)手指離斷的性質(zhì):小兒手指離斷,其性質(zhì)多見于動(dòng)物咬傷、門擠傷、刀切傷、鞭炮傷等,其中大部分以切割傷為主。擠壓傷離斷,其平面一般不規(guī)則,指動(dòng)脈、指靜脈以及毛細(xì)血管都受到致命損傷,常有大量異物擠入斷面與組織間隙中,靜脈常發(fā)生血栓,再植時(shí)往往需要進(jìn)行淺靜脈移植橋接或者采用非生理性循環(huán)來(lái)處理血管,這樣容易造成吻合口增多,從而可能造成動(dòng)脈的灌注壓減少和靜脈受阻,使再植指成活率明顯下降。爆炸物引起的斷離由于斷指(肢體)殘缺不齊,或因高熱而使蛋白質(zhì)凝固,難以行斷肢再植。單純的銳器切割傷,其血管、軟組織、關(guān)節(jié)部分和肌腱損傷并不十分嚴(yán)重,因此,再植成活后其功能恢復(fù)也較理想。(2)手指離體的時(shí)間:斷指血運(yùn)中斷到可以再植的時(shí)間是有一定的限度,這種限度稱為再植時(shí)限。手指血運(yùn)中斷若時(shí)間過(guò)長(zhǎng),細(xì)胞發(fā)生變性,壞死。此時(shí),即使接通血管,恢復(fù)血流,斷指非但不能成活,反可因大量代謝產(chǎn)物和毒素的吸收而引起中毒,甚至死亡。再植時(shí)限不是絕對(duì)的,它與肢體離斷平面的高低、離斷肢體所含肌肉的多寡,以及是否經(jīng)過(guò)低溫保存等有關(guān)。一般說(shuō)來(lái),離斷肢體的平面愈高,所含的肌肉愈多,耐受缺血的時(shí)間愈短。(3)患者血液的黏稠度:黏稠度較高的患者,再植術(shù)后血液在吻合口處易形成血栓堵塞血管,從而大大降低再植手指的成活率。手術(shù)中應(yīng)根據(jù)出血情況調(diào)整液體的輸入量,及時(shí)應(yīng)用抗凝血藥,保證充足的循環(huán)血量,降低血液黏稠度,減少血栓形成,保證血管吻合的質(zhì)量。

2 影響小兒斷指再植質(zhì)量的關(guān)鍵因素及對(duì)策

(1)清創(chuàng)不徹底,術(shù)前清創(chuàng)是否徹底、清創(chuàng)后血管張力調(diào)節(jié)是否適當(dāng)、吻合口處血管是否旋轉(zhuǎn)、縫合皮膚時(shí)血管是否受壓、吻合口處血管外膜剝離是否過(guò)長(zhǎng)等因素都是影響斷指再植成活率的重要因素。對(duì)血管遠(yuǎn)近端進(jìn)行徹底的清創(chuàng),用肝素生理鹽水沖洗斷端管腔,應(yīng)達(dá)到內(nèi)膜完整、光滑,無(wú)凝血塊,無(wú)內(nèi)膜剝離；(2)血管吻合質(zhì)量差。影響斷指再植成活率以血管吻合質(zhì)量為最重要,它是影響斷指再植成敗的關(guān)鍵。血管在吻合前,要求在手術(shù)顯微鏡下,辨清與徹底剪除血管內(nèi)膜損傷段,直至內(nèi)膜光滑完整、無(wú)在液體中漂浮的現(xiàn)象。由于細(xì)小的血管很難避免損傷,因此禁用液壓或機(jī)械擴(kuò)張法。吻合時(shí)原則上凡可以吻合的血管均應(yīng)進(jìn)行吻合,以使患指得到充足的血液供應(yīng)。但應(yīng)先吻合口徑較大質(zhì)量較好的血管,并先吻合靜脈,再吻合動(dòng)脈,以減少失血量。斷指如有血管缺損,可采用前臂小靜脈移植。吻合時(shí)掌握好針距、邊距,保持管口平整對(duì)合及內(nèi)膜輕度外翻。邊距及針距要均勻?qū)ΨQ,邊距應(yīng)為管壁厚度的1～2倍,針距應(yīng)是邊距的2～3倍。因動(dòng)脈的管內(nèi)壓力較靜脈高,針距應(yīng)適當(dāng)減小。多指再植時(shí),要注意保護(hù)已吻合好血管的手指,杜絕在作其他手指的操作處理時(shí),使已被修復(fù)的血管受到損傷。在血管吻合時(shí),遇到兩血管口徑不等做端端吻合時(shí),一般是機(jī)械性擴(kuò)張口徑小的血管,然后行等弧度縫合；或?qū)⒖趶叫〉难芗舫尚泵婧笪呛?。血管吻合時(shí)張力應(yīng)適當(dāng),靜脈及細(xì)小動(dòng)脈的管壁的彈力纖維成分較少,其伸縮性較小,在張力下縫合后若縱向張力過(guò)大,不但直接影響血流,還會(huì)造成縫線切割血管壁,形成漏血。有研究發(fā)現(xiàn),血管回縮或缺損小于直徑的8倍時(shí),可直接吻合；大于其直徑的10倍時(shí),應(yīng)做血管移植修復(fù)。(3)皮膚縫合不佳。縫合不佳,輕的造成皮膚裂開,重的因皮緣內(nèi)翻縫合,壓迫修復(fù)血管造成血管危象導(dǎo)致再植失敗。皮膚縫合不佳常見有:(1)縫皮時(shí)縫針或縫線縫穿管壁導(dǎo)致血管損傷。常在小兒斷指再植縫合皮膚時(shí)發(fā)生。為此,應(yīng)選擇3-0線縫合為宜,并防止進(jìn)針過(guò)深縫穿血管。(2)醫(yī)師縫合皮膚對(duì)合不良?jí)浩妊?使皮緣內(nèi)翻或卷曲而壓迫皮下血管所致。

總之血管口要清理干凈、整潔無(wú)損傷,管腔內(nèi)無(wú)血塊及異物,血管外膜剝離不能太長(zhǎng),吻合血管時(shí)局部禁用血管鉗夾捏,根據(jù)血管粗細(xì)大小,選擇適當(dāng)縫線型號(hào),把握好動(dòng)靜脈的比例。另外小兒年齡越小,再植時(shí)越應(yīng)加大手術(shù)顯微鏡倍數(shù),用12-0無(wú)創(chuàng)針線吻合血管。

3 結(jié)語(yǔ)

小兒斷指再植術(shù)是隨顯微外科技術(shù)發(fā)展的外科新課題,它需要高超的顯微外科手術(shù)技術(shù)。醫(yī)務(wù)工作者除有高超的技藝外,同時(shí)應(yīng)該具備高度的責(zé)任心,細(xì)心觀察,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理,保證再植的成功。

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