少數(shù)民族邊遠(yuǎn)地區(qū)基層醫(yī)院兒科院內(nèi)感染的控制及預(yù)防對(duì)策

許立智

兒童時(shí)期是機(jī)體處于不斷生長發(fā)育，各器官尚未發(fā)育成熟，易發(fā)生院內(nèi)感染的時(shí)期，特別是住院患兒體質(zhì)較弱，免疫功能低下，在原有疾病的基礎(chǔ)上接觸少量病原體即可引起院內(nèi)感染，從而加重原有疾病，增加患兒痛苦，延長住院時(shí)間。因此，加強(qiáng)兒科病區(qū)管理，降低院內(nèi)感染率是現(xiàn)代醫(yī)院管理中不可缺少的一部分。

筆者對(duì)本院2009年1月-2010年12月4140例疑似發(fā)生院內(nèi)感染的兒科住院患兒進(jìn)行分析研究，發(fā)生感染后由主治醫(yī)師填表并報(bào)院內(nèi)感染科，再由院內(nèi)感染科專職人員逐一審查、核實(shí)、確定、登記，調(diào)查內(nèi)容包括患者的一般情況、與感染有關(guān)的因素以及診斷依據(jù)。院內(nèi)感染診斷以國家衛(wèi)生部2001年頒布的《院內(nèi)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》為依據(jù)[1]。結(jié)果發(fā)生院內(nèi)感染156例，院內(nèi)感染率為3.77%。其中感染部位以呼吸道為主，其次是消化道感染。因此，應(yīng)提高兒科醫(yī)護(hù)人員院內(nèi)感染控制意識(shí)，采取有效的防控措施，降低兒科病房院內(nèi)感染發(fā)生率。現(xiàn)就本院兒科病區(qū)院內(nèi)感染原因及防控報(bào)道如下。

1 兒科病區(qū)院內(nèi)感染的原因

1.1 兒科病房人員流動(dòng)頻繁，住院期間探視人員多(特別是少數(shù)民族患兒家長)，探視次數(shù)多，難免有探視者帶致病菌感染患兒。有的家長還喜歡換病房，互換玩具，部分家長衛(wèi)生意識(shí)淡薄，患兒隨地大小便、吐痰后又不及時(shí)處理干凈，這樣極大地增加了院內(nèi)感染的機(jī)率。

1.2 患者多、輪轉(zhuǎn)快，很難做到同一病種患兒同住一室，導(dǎo)致不同系統(tǒng)疾病患兒混住病房。本院兒科病房正規(guī)床位45張，病房比較擁擠，床間距不超過1 m，空氣不流通，特別到了冬季，病床使用率可達(dá)到200%，病房加床多，家長怕患兒著涼，加之少數(shù)民族的生活習(xí)慣導(dǎo)致患兒家長不愿意開窗通風(fēng)，特別容易造成呼吸道院內(nèi)交叉感染。

1.3 少數(shù)民族熱情好客，喜歡串病房，禮節(jié)性的謙讓飲食，造成餐具混用，易造成患兒消化道感染。

1.4 醫(yī)護(hù)人員無菌觀念不強(qiáng)，預(yù)防院內(nèi)感染意識(shí)淡薄，不嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，且洗手依從性差。一個(gè)醫(yī)生分管床位多并且在不同的病房，在診療過程中有利于病原體傳播，特別是手污染引起病原體傳播較嚴(yán)重，往往是在腸炎、肺炎病房做過治療后未及時(shí)洗手，就給長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素患兒做治療從而引起院內(nèi)感染。

1.5 部分患兒家長文化層次低、衛(wèi)生意識(shí)較差，沒有飯前便后洗手的習(xí)慣；給患兒哺乳時(shí)，不能做好乳房的清潔；部分家長不注意個(gè)人衛(wèi)生和飲食衛(wèi)生，尿布不及時(shí)清洗晾干，奶瓶未做好消毒，也容易導(dǎo)致交叉感染[2]。

1.6 經(jīng)濟(jì)條件差，部分家庭由于經(jīng)濟(jì)原因不能使患兒得到及時(shí)救助，入院時(shí)病情已是非常嚴(yán)重，患兒免疫力極低易發(fā)生院內(nèi)感染；部分家長將每次吃剩的配方奶粉舍不得丟棄，放置數(shù)小時(shí)后再次哺喂患兒，特別是夏季氣溫高的情況下，極易造成消化道感染。

1.7 部分慢性病患兒住院時(shí)間相對(duì)較長(最長可達(dá)1個(gè)月有余)易發(fā)生感染，而同時(shí)感染的發(fā)生又使患者住院時(shí)間延長，增加二次感染的危險(xiǎn)性，二者互為因果關(guān)系[3]。

1.8 保潔人員管理不到位、防控院內(nèi)感染意識(shí)差，不能良好地做到一桌一巾一擦拭、病房拖把不能分開使用、消毒液的配制方法掌握不到位。

1.9 患兒入院后未進(jìn)行病原學(xué)檢查，僅憑經(jīng)驗(yàn)和習(xí)慣應(yīng)用抗生素，不僅易產(chǎn)生耐藥性，而且抑制了人體正常菌群，導(dǎo)致其他細(xì)菌引起的腸道、上呼吸道等部位感染[4]。腸道感染約有63%為輪狀病毒和產(chǎn)毒腸桿菌感染，使用抗生素既不能縮短病程，亦不能減輕腹瀉癥狀，反而導(dǎo)致耐藥菌株和二重感染的發(fā)生[5]。

2 院內(nèi)感染防控

2.1 轉(zhuǎn)變觀念，加強(qiáng)管理，定期培訓(xùn)考核

2.1.1 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，對(duì)醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)院內(nèi)感染的教育，增強(qiáng)消毒意識(shí)。在院領(lǐng)導(dǎo)的大力支持下，每半年由院內(nèi)感染科人員組織進(jìn)行全院院感知識(shí)培訓(xùn)1次，主要內(nèi)容以院內(nèi)感染相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)為主；同時(shí)學(xué)習(xí)醫(yī)院有關(guān)規(guī)章制度和行為規(guī)范，對(duì)重點(diǎn)科室(兒科)再次進(jìn)行科室進(jìn)行單獨(dú)的?？婆嘤?xùn)，經(jīng)過1年強(qiáng)化培訓(xùn)，兒科醫(yī)護(hù)人員觀念轉(zhuǎn)變，預(yù)防院內(nèi)交叉感染的意識(shí)增強(qiáng)，重視了防控院內(nèi)交叉感染工作。

2.1.2 兒科病區(qū)成立院內(nèi)感染控制小組，由本科科主任、護(hù)士長負(fù)責(zé)科室院內(nèi)感染的檢測和管理工作。同時(shí)制定了各種規(guī)章制度，使工作標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、職責(zé)明確化，每周做到不定期檢查與隨時(shí)檢查相結(jié)合，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理；每日晨會(huì)上總結(jié)前一日的工作包括院內(nèi)感染存在的問題，引起醫(yī)護(hù)的警惕；每月根據(jù)病房一、二、三級(jí)護(hù)理質(zhì)控中存在的問題，進(jìn)行集中反饋，要求醫(yī)護(hù)提高薄弱環(huán)節(jié)的工作質(zhì)量，減少院內(nèi)感染的發(fā)生；院感科每季度抽查院內(nèi)感染質(zhì)量1次并在科主任、護(hù)士長層面予以反饋1次，以引起科主任、護(hù)士長對(duì)此工作的重視，從而加強(qiáng)了院感的有效防控。

2.1.3 病房護(hù)士長每月組織護(hù)士重點(diǎn)學(xué)習(xí)院內(nèi)感染相關(guān)知識(shí)，不定期組織衛(wèi)生員學(xué)習(xí)消毒液的配置方法及預(yù)防院內(nèi)感染的基礎(chǔ)知識(shí)，牢固樹立院內(nèi)感染防控意識(shí)。

2.2 實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，加強(qiáng)職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)

2.2.1 標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防是由美國疾病控制中心于1995年提出的一種新的關(guān)于院內(nèi)感染的預(yù)防策略，1999年引入我國，并在2000年編入衛(wèi)生部頒發(fā)的《院內(nèi)感染管理規(guī)范(試行)》中，強(qiáng)調(diào)患者和醫(yī)務(wù)人員的雙向防護(hù)。醫(yī)務(wù)人員和保潔人員長期接觸，處理被血液、體液污染的物品，極易被感染，故應(yīng)通過培訓(xùn)使他們樹立正確的防護(hù)觀念，凡是接觸沾有患者體液、血液等操作時(shí)必須戴手套、口罩，穿長工作服，操作后和脫手套后必須洗手，并嚴(yán)格預(yù)防注射器刺傷。本院加強(qiáng)了對(duì)護(hù)士標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，并提供必備的個(gè)人防護(hù)用具，如防護(hù)服、鞋套、防護(hù)鏡、防護(hù)面罩、口罩等，使醫(yī)護(hù)能夠熟練掌握防護(hù)用具的使用指征和使用方法。

2.2.2 規(guī)范手部衛(wèi)生，醫(yī)護(hù)人員的雙手在治療操作過程中與患者接觸頻繁，直接接觸，若無消毒隔離觀念，形成接觸-污染-攜帶-傳播的過程，給患者帶來極大威脅。醫(yī)務(wù)人員手的污染是造成院內(nèi)感染最直接的傳播途徑。因此，洗手是最簡便易行的預(yù)防和控制病原體傳播的手段之一，是防止醫(yī)務(wù)人員因操作引起外源性感染的重要措施，是患者與醫(yī)務(wù)人員雙向保護(hù)的有效手段。為加強(qiáng)醫(yī)生護(hù)士洗手、手消毒的依從性，本院將洗手示意圖貼于洗手池旁，時(shí)刻提醒醫(yī)護(hù)人員規(guī)范洗手；同時(shí)院內(nèi)感染科專職人員每月利用1～2 d的時(shí)間分別抽查醫(yī)護(hù)人員洗手的依從性，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題反饋給當(dāng)事人及科室主任、護(hù)士長，要求督促醫(yī)護(hù)人員洗手，達(dá)到提高洗手依從性的目的；將小瓶的手消毒液發(fā)給每位醫(yī)生，以便于醫(yī)生在診治過程中隨時(shí)消毒手，在所有的治療車邊及每間病房門口放置手消毒液；每月對(duì)操作中及操作消毒手之后分別對(duì)醫(yī)護(hù)人員的手抽查進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，抽查率達(dá)到15%，以監(jiān)測洗手及手消毒效果，從而提高醫(yī)護(hù)預(yù)防行為的依從性，加強(qiáng)職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)，保護(hù)患者和自身的健康，防止院內(nèi)感染。

2.3 嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離、無菌操作制度。護(hù)理工作者應(yīng)掌握消毒劑的性能和注意事項(xiàng)，在執(zhí)行各項(xiàng)操作時(shí)要嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作，積極學(xué)習(xí)消毒、滅菌相關(guān)進(jìn)展知識(shí)，使用一次性醫(yī)療用品，如一次性備皮刀、一次性氧氣面罩、一次性輸液器、注射器等；止血帶一人一根，用后用500 mg/L的含氯消毒液浸泡30 min，晾干備用，避免引起交叉感染。

2.4 控制環(huán)境污染，重視環(huán)境清潔。環(huán)境污染也是導(dǎo)致院內(nèi)感染的重要因素。兒科病區(qū)人員流動(dòng)大，不僅有護(hù)士醫(yī)生、患兒家長、還有實(shí)習(xí)學(xué)生、進(jìn)修醫(yī)生，而且一個(gè)患兒來住院，陪護(hù)的家長往往是3～4個(gè)，甚至更多，這些因素使兒科病區(qū)的空氣中微生物數(shù)量較其他科室增多明顯，增加了院內(nèi)交叉感染的機(jī)會(huì)，因此，做好環(huán)境清潔消毒對(duì)預(yù)防院內(nèi)感染尤為重要。

2.4.1 病房定時(shí)開窗換氣，特別是冬季保證至少每日開窗通風(fēng)2次，15 min/次。病房每周使用流動(dòng)式人機(jī)共室的空氣消毒機(jī)行空氣消毒1次，治療室每晚用電子滅菌儀照射(臭氧)消毒1 h，并且做好消毒登記；每間病房盡量減少加床，按感染和非感染性分房隔離治療，盡量同一病房收治同一病種的患兒。

2.4.2 對(duì)在院患者的床單位堅(jiān)持做到定期更換，污染后立即更換；做好床單位終末消毒，采用床單位消毒機(jī)對(duì)每日出院患者被服統(tǒng)一集中消；病床要求保潔人員使用500 mg/L的含氯消毒液進(jìn)行擦拭消毒；護(hù)士晨間堅(jiān)持做到一床一濕掃(使用一次性掃床巾提高一床一濕掃的依從性)。

2.4.3 加強(qiáng)保潔人員的管理，病區(qū)物品表面消毒。床、桌子、凳子、治療車等每日用500 mg/L含氯消毒液擦拭1次，每月徹底擦拭1次，抹布做到一床一椅一桌各一巾，避免抹布到處抹的現(xiàn)象，平時(shí)有污染物時(shí)隨時(shí)擦拭；地面的處理做到一室一拖把，治療室、病房、廁所等分開使用并標(biāo)記明顯，避免混淆。有污物時(shí)用500 mg/L含氯消毒液浸泡30 min，用后集中處理，晾干備用。

2.5 做好患兒及陪護(hù)人員的管理，做好衛(wèi)生宣教工作，每間病房及洗漱間張貼“為了寶寶的健康，請(qǐng)勤洗手”的溫馨提示；向每位患兒家長講解院內(nèi)感染知識(shí)，嚴(yán)格探視制度，限制探視人員及次數(shù)，家屬有病暫停陪護(hù)探視。宣教家屬不亂串病房，不使用別人的物品，不隨地吐痰，病房24 h提供開水，奶具使用前后認(rèn)真清洗消毒，人工喂養(yǎng)者做到奶粉現(xiàn)配現(xiàn)吃，尿布及時(shí)清洗，開水浸泡消毒，注意哺乳衛(wèi)生等。

2.6 合理使用抗生素

2.6.1 抗生素是臨床上應(yīng)用范圍廣，品種繁多的一大類藥物，使用抗生素對(duì)疾病的治愈起到積極的作用，但濫用抗生素引起多種不良反應(yīng)，尤其是兒科患者自身發(fā)育尚未完善，不良反應(yīng)尤為嚴(yán)重，抗生素在兒科中應(yīng)用需慎重、確切，更要求劑量恰當(dāng)正確。合理地應(yīng)用抗菌藥物是提高療效、降低不良反應(yīng)發(fā)生率以及減緩細(xì)菌耐藥性發(fā)生的關(guān)鍵[6]。目前，細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性日趨嚴(yán)重和復(fù)雜，在臨床上對(duì)感染性疾病，尤其是對(duì)重危感染和醫(yī)院內(nèi)感染患者構(gòu)成極大威脅。

2.6.2 加強(qiáng)醫(yī)院管理，提高醫(yī)護(hù)人員的素質(zhì)，嚴(yán)格各項(xiàng)規(guī)章制度，并加強(qiáng)檢查督促，每月由院藥房專職人員統(tǒng)計(jì)各科室抗生素的使用情況，檢驗(yàn)科每月做出本院抗菌藥耐藥譜現(xiàn)狀的分析，指導(dǎo)醫(yī)生合理使用抗生素。

[1] 中華人民共和國衛(wèi)生部.院內(nèi)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2001，81(5)：314-321.

[2] 高琦，李桂臻，高珉.綜合醫(yī)院兒科院內(nèi)感染的調(diào)查分析[J].中華院內(nèi)感染學(xué)雜志，2003，14(1):13225.

[3] 唐平.院內(nèi)感染的相關(guān)因素與護(hù)理[J].中國消毒學(xué)雜志，2007，24(4)：374-375.

[4] 楊菊香，鄧宗華.新生兒院內(nèi)感染分析與對(duì)策[J].中華院內(nèi)感染學(xué)雜志，2002，12(10):752.

[5] 陳翔，陳順烈，黃漢中.兒科藥物手冊(cè)[M].北京:科學(xué)出版社，2002：1.

[6] 陳詠蘭，羅超雄.抗生素不合理使用的現(xiàn)狀及對(duì)策[J].新醫(yī)學(xué)，1994，25(4)：204-206.