白血病患者醫(yī)院感染菌譜及耐藥性分析

楊波

白血病患者因其免疫功能低下，治療期間多接受強烈的化療、放療或免疫抑制劑治療以及介入等治療措施，極易發(fā)生醫(yī)院感染，為探討白血病患者醫(yī)院感染病原菌及其對抗生素的耐藥狀況[1]，本文對98例醫(yī)院感染病例進行回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年3月-2012年2月筆者所在醫(yī)院收治的白血病并發(fā)醫(yī)院感染共98例，其中男51例、女47例。急性白血病患者58例(急、慢性淋巴細胞白血病31例，急、慢性非淋巴細胞白血病27例)、骨髓增生異常綜合征40例，回顧性查閱病案并統(tǒng)計資料。

1.2 鑒定與藥敏 使用法國生物-梅里埃公司ATB微生物鑒定系統(tǒng)對分離菌株進行鑒定和藥敏試驗。按照NCCLS標準方法進行ESBLs的檢測[2]；耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)的檢測是將ATB的STAPH藥敏試條培養(yǎng)24 h，觀察苯唑西林的藥敏結果[3]，從而獲得判斷。

2 結果

白血病患者醫(yī)院感染病原菌分布。在分離出的386株醫(yī)院感染病原菌中，G-桿菌215株，占55.7%，G+球菌72株，占18.7%，真菌99株，占25.6%。在本組分離出的病原菌中仍以革蘭氏陰性桿菌為主，依次為銅綠假單胞菌、鮑氏不動桿菌、嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌。其次為真菌，依次為白假絲酵母菌、近平滑假絲酵母菌、其他真菌。排在第三位的為革蘭氏陽性需氧球菌，依次為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌等。

3 討論

中性粒細胞是人體抵御感染的重要防線，因而粒細胞減少的臨床癥狀主要是易感染，患者發(fā)生感染的危險性與中性粒細胞計數、減少的速度和時間密切相關。單純的中性粒細胞減少常無明顯的臨床癥狀，或僅有輕微的疲勞、低熱、盜汗及失眠等[3]。粒細胞缺乏癥的臨床表現則完全不同，往往起病急驟，因短期內大量粒細胞破壞，患者可突然畏寒、高熱、周身不適。幾乎全部患者在1～3 d內均發(fā)生嚴重感染[4]。呼吸道、泌尿系統(tǒng)、口咽部和皮膚最易發(fā)生感染。黏膜可以發(fā)生壞死性潰瘍。由于參與炎癥反應的粒細胞缺乏，所以發(fā)生感染后癥狀和體征往往不甚明顯，如皮膚感染時常不易形成癤腫，但感染極易擴散，進而形成膿毒血癥、敗血癥等，病死率較高[5]。本癥最常見的原因為藥物反應，停用藥物并經積極搶救治療，白細胞回升，體溫恢復正常，提示病情好轉，絕大多數患者經現代治療能夠在短時間內痊愈。

粒細胞缺乏癥時，可選用的藥物較多，而不同種類的抗生素作用機制有所不同。β類酰胺類抗生素中，青霉素類、頭孢菌素類和碳青霉烯類較為常用，其相似的作用機制為干擾細菌細胞壁的合成，主要是抑制轉肽酶的活性，阻礙轉肽酶的轉肽作用，破壞交聯，從而抑制細胞壁的合成[6]，尤其是第三代、第四代的頭孢菌素及碳青霉烯類抗生素對G-和G+細菌均有廣譜而強大的殺菌作用。氨基苷類抗生素抗菌譜廣，對革蘭陽性、革蘭陰性菌及結核桿菌均有較強的抗菌作用。其作用機制主要為抑制蛋白質的合成，高濃度時有殺菌作用，低濃度時有抑菌作用[7]。由于該類藥物以原形從腎臟排出，腎功能減退時其半衰期延長，容易造成腎毒性和耳毒性損害，臨床應避免和有同類副作用的藥物合用。糖肽類抗生素如萬古霉素可抑制細菌細胞壁黏肽的合成，并可能改變細胞膜滲透性及選擇性抑制RNA合成，對革蘭陽性細胞有強大的殺菌作用。

骨髓增生異常綜合征是指一組在白血病發(fā)生前或與白血病的發(fā)生有密切關系的造血系統(tǒng)異?；蛟煅蓙y征群，是一種骨髓克隆增殖性疾病。病因目前尚不十分清楚，可能與RNA逆轉錄病毒、基因突變、某些化學物質和電離輻射等有關[6]。發(fā)病機制為上述諸因素引起骨髓多能造血干細胞癌基因的異常表達。其所編碼的相應蛋白出現異常合成，使骨髓多能造血干細胞增殖、分化調控及凋亡出現異常，常呈克隆性增殖，最后造成骨髓正常干細胞池的受損，正常血細胞減少，并出現異常造血細胞，而形成本病[7]。80%～90%的MDS患者骨髓增生正常或明顯活躍，10%～20%的患者骨髓增生低下。約半數以上的患者紅細胞增生旺盛，粒紅比例減少或倒置。粒系增生亢進。少數增生正?；驕p低。常有核左移和成熟障礙現象。原粒一般低于20%[3]。但常伴有粒細胞質量的異常，如核質發(fā)育不均、核分葉過多等，如原始及幼稚粒細胞胞質中有Auer’s小體，則應診斷為白血病。紅系細胞發(fā)育失衡，可見雙核、多核紅細胞。核呈卵圓形、花瓣形、鋸齒形或核碎裂等不規(guī)則形狀，胞質多嗜性或嗜堿點彩[8-11]。巨核細胞正常或增多，即使在血小板減少的患者也是如此。巨核細胞的病態(tài)表現呈多樣化，主要可見不產生血小板的小巨核細胞、單核及雙核的巨核細胞增多。

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