肺結(jié)核可疑癥狀者的發(fā)生頻度和地區(qū)分布研究

李峻 劉小秋 李雪 姜世聞 張慧 王黎霞

為了解目前我國肺結(jié)核可疑癥狀者在人群中的發(fā)生頻度和地區(qū)分布，利用《2010年全國第五次結(jié)核病流行病學抽樣調(diào)查報告》［1］結(jié)果（以下簡稱“流調(diào)”），對其進行深入分析研究，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

對象和方法

一、對象

全國15歲及以上本地戶籍人口（不包括外出超過6個月的人口）及外來常住人口中的肺結(jié)核可疑癥狀者。凡出現(xiàn)咳嗽、咯痰≥2周和（或）咯血者均為肺結(jié)核可疑癥狀者。

二、抽樣方法

采用多階段分層整群等比例隨機抽樣的方法，共抽取全國31個省、自治區(qū)、直轄市（不包括臺港澳地區(qū)）176個流行病學調(diào)查點447 563人。具體抽樣方法見文獻［1］。

三、調(diào)查和分析方法

現(xiàn)場調(diào)查時間為2010年4—7月。調(diào)查前，由經(jīng)國家及省級流調(diào)辦公室培訓(xùn)的調(diào)查人員核實并記錄受檢者的基本信息。現(xiàn)場調(diào)查人員利用全國流調(diào)辦公室獨立設(shè)計的調(diào)查問卷對受檢者逐一詢問并記錄調(diào)查結(jié)果，問卷內(nèi)容包括調(diào)查期間是否出現(xiàn)肺結(jié)核可疑癥狀及癥狀持續(xù)的時間。經(jīng)核實，全國447 563名抽樣人口中，外出超過6個月者125 342人，15歲以下者58 940人，應(yīng)檢263 281人，現(xiàn)場問卷調(diào)查實檢252 940人，受檢率為96.1%。

研究主要采用定量研究方法，分析比較調(diào)查期間不同人群和地區(qū)的肺結(jié)核可疑癥狀者比率。

四、資料整理與分析

調(diào)查人員將肺結(jié)核可疑癥狀者的基本信息和問卷調(diào)查信息進行二次錄入，通過流調(diào)錄入軟件導(dǎo)出各流調(diào)點數(shù)據(jù)庫。經(jīng)省級和國家級流調(diào)辦公室驗收后，匯總31個省、自治區(qū)、直轄市（不包括臺港澳地區(qū)）肺結(jié)核可疑癥狀者信息數(shù)據(jù)庫。統(tǒng)計分析使用SPSS 17.0軟件，采用卡方檢驗分析比較肺結(jié)核可疑癥狀者發(fā)生頻度和地區(qū)分布情況，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、一般人口學特征

流調(diào)實檢15歲及以上人口252 940人，肺結(jié)核可疑癥狀者5399例。其中，男性3324例（61.6%），女性2075例（38.4%）；年齡中位數(shù)為59歲，上下四分位數(shù)間距為46～69歲；本地戶籍5026例（93.1%），非本地戶籍373 例（6.9%）；城 鎮(zhèn)人口1911例（35.4%），鄉(xiāng)村人口3488例（64.6%）。具體結(jié)果見表1。

表1 5399例肺結(jié)核可疑癥狀者的一般人口學特征

二、肺結(jié)核可疑癥狀的發(fā)生頻度和地區(qū)分布

1.肺結(jié)核可疑癥狀的發(fā)生頻度：15歲及以上人群中的肺結(jié)核可疑癥狀者比率為2.1%（5399/252 940）。5399例肺結(jié)核可疑癥狀者中，35.4%（1913/5399）調(diào)查時咳嗽、咯痰≥2周但＜3周，63.9%（3451/5399）咳嗽、咯痰持續(xù)時間≥3周，另有4.3%（230/5399）出現(xiàn)咯血癥狀（包括合并出現(xiàn)咳嗽、咯痰及咯血癥狀者）。咳嗽、咯痰≥2周但＜3周、≥3周和咯血癥狀的肺結(jié)核可疑癥狀者比率分別為0.8%（1913/252 940）、1.4% （3451/252 940）和 0.1%（230/252 940）。具體結(jié)果見表2。

2.肺結(jié)核可疑癥狀在不同人群中的發(fā)生頻度：肺結(jié)核可疑癥狀在不同性別和年齡組人群中的發(fā)生頻度呈倒金字塔形狀，男性不同年齡組的可疑癥狀者比率均高于女性，且隨著年齡組的升高有較高的發(fā)生頻度（圖1）。表2統(tǒng)計結(jié)果顯示，男性肺結(jié)核可疑癥狀者比率為2.8%（3324/116 939），高于女性的1.5%（2075/136 001），差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝521.9，P＜0.001）。男性肺結(jié)核可疑癥狀者的比率是女性的1.787～1.996倍 （OR＝1.888，95%CI＝1.787～1.996）。肺結(jié)核可疑癥狀者比率在不同年齡組的發(fā)生頻度差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝2356.6，P＜0.001），高年齡組中可疑癥狀發(fā)生頻度較高。65歲及以上人群出現(xiàn)可疑癥狀的比率是15～65歲人群的2.976～3.335 倍（OR＝3.150，95%CI＝2.976～3.335）。本地戶籍人口中肺結(jié)核可疑癥狀者比率為2.2%（5026/229 923），高于非本地戶籍人口的1.6%（373/23 017），差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝30.8，P＜0.001）。本地居民出現(xiàn)可疑癥狀者的比率是非本地居民的1.220～1.509倍（OR＝1.357，95%CI＝1.220～1.509）。

表2 肺結(jié)核可疑癥狀者各指標占實檢人口比率的比較

圖1 肺結(jié)核可疑癥狀在不同性別和年齡組的發(fā)生頻度

3.肺結(jié)核可疑癥狀者在不同地區(qū)的分布情況：表2統(tǒng)計結(jié)果顯示，鄉(xiāng)村地區(qū)的肺結(jié)核可疑癥狀者比率為2.5%（3488/138 057），高于城鎮(zhèn)的1.7%（1911/114 883），差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝214.4，P＜0.001），肺結(jié)核可疑癥狀者比率鄉(xiāng)村是城鎮(zhèn)的1.448～1.621倍（OR＝1.532，95%CI＝1.448～1.621）。西部、中部和東部地區(qū)的肺結(jié)核可疑癥狀者比率分別為3.6%（2522/69 896）、2.0%（1603/80 926）和1.2%（1274/102 118），差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝1066.9，P＜0.001）。肺結(jié)核可疑癥狀者比率西部和中部分別是東部地區(qū)的2.768～3.172倍 （OR＝2.936，95%CI＝2.768～3.172）和1.485～1.723倍（OR＝1.600，95%CI＝1.485～1.723）。平原、丘陵、山區(qū)和其他環(huán)境的肺結(jié)核可疑癥狀者比率分別為1.6% （1805/110 371）、2.1% （1551/74 009）、3.0%（1950/65 646）和3.2%（93/2941），差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝350.8，P＜0.001）。

討 論

及早發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者是現(xiàn)代結(jié)核病防治工作的一項重要措施，它與規(guī)范的患者治療管理相結(jié)合，對控制傳染源、遏制結(jié)核病疫情發(fā)揮重要作用。我國主要采取因癥就診為主的患者發(fā)現(xiàn)策略［2－4］，肺結(jié)核可疑癥狀者是患者發(fā)現(xiàn)工作的重點對象［5］。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國肺結(jié)核可疑癥狀者發(fā)生頻度和地區(qū)分布呈現(xiàn)以下特點。

一、15歲及以上人口中肺結(jié)核可疑癥狀者發(fā)生頻度

我國15歲及以上人口中肺結(jié)核可疑癥狀者的發(fā)生頻度為2.1%。根據(jù)我國患者發(fā)現(xiàn)策略，肺結(jié)核可疑癥狀者中就診的比例越高，才能發(fā)現(xiàn)更多的肺結(jié)核可疑癥狀者及肺結(jié)核患者［6］。研究資料表明，2010年我國結(jié)核病防治機構(gòu)或定點醫(yī)院登記的肺結(jié)核可疑癥狀者占全人口的0.24%［4］。此數(shù)據(jù)代表的是全人群中年度累計登記數(shù)，同時未包括較多初次就診其他醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的可疑癥狀者，因此尚缺乏可比性。流調(diào)發(fā)現(xiàn)，肺結(jié)核患者出現(xiàn)可疑癥狀后未就診者占53.2%，主要原因是自感病情輕或沒必要［1］，有癥狀就診的患者首診仍以醫(yī)療機構(gòu)為主；多項研究表明，患者就診延遲時間平均為28.7 d［7］，肺結(jié)核可疑癥狀者未及時就診，已成為當前控制結(jié)核病疫情的最大障礙［8］。

二、男性和老年人的發(fā)生頻度較高

結(jié)果表明，男性、老年人和本地戶籍居民出現(xiàn)肺結(jié)核可疑癥狀者的可能性較高。流調(diào)發(fā)現(xiàn)，男性和老年人群呈現(xiàn)較高的患病率［1］，與肺結(jié)核可疑癥狀發(fā)生頻度相一致。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國男性吸煙率遠高于女性，可能是男性可疑癥狀發(fā)生頻度較高的原因之一［9］。本地居民出現(xiàn)可疑癥狀者的可能性較高與我國居民結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)的新特征有關(guān)。據(jù)調(diào)查，目前我國流動人口平均年齡約為27.3歲，20～44歲人群占2/3［10］；因此，其出現(xiàn)可疑癥狀者的可能性低于人口日益老齡化的本地居民［11］。

三、鄉(xiāng)村、中西部地區(qū)、丘陵山區(qū)等地分布的可能性較高

肺結(jié)核可疑癥狀者集中分布在鄉(xiāng)村、中西部地區(qū)和丘陵山區(qū)等地區(qū)。這部分地區(qū)結(jié)核病疫情及疾病負擔較重［1］，醫(yī)療衛(wèi)生資源和服務(wù)能力相對不足，健康衛(wèi)生知識宣傳力度和民眾健康意識較差，人均GDP水平相對落后，可能導(dǎo)致更多的可疑癥狀者不能及時就診。丘陵、山區(qū)等地區(qū)地處偏遠，醫(yī)療服務(wù)半徑大，醫(yī)療衛(wèi)生資源相對不足，也可能成為影響肺結(jié)核可疑癥狀者及時就診的重要因素［12］。

四、咳嗽、咯痰≥2周作為篩查標準可發(fā)現(xiàn)更多的可疑癥狀者

本次調(diào)查將咳嗽、咯痰≥2周和（或）咯血者定義為肺結(jié)核可疑癥狀。結(jié)果顯示，咳嗽、咯痰癥狀持續(xù)2～3周占35.4%，與咳嗽、咯痰≥3周和（或）咯血者的篩查標準相比，增加發(fā)現(xiàn)了15歲及以上人群中0.8%的肺結(jié)核可疑癥狀者。多項研究表明，咳嗽、咯痰≥2周作為篩查標準比≥3周有更高的患者檢出靈敏度［13］，對積極發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者起著重要作用。

五、創(chuàng)新和不足

本研究利用流調(diào)數(shù)據(jù)，首次分析了全國肺結(jié)核可疑癥狀者發(fā)生頻度和地區(qū)分布，為完善我國肺結(jié)核發(fā)現(xiàn)策略和進一步深入研究提供了重要依據(jù)，具有一定的創(chuàng)新性和指導(dǎo)意義。研究不足包括：研究設(shè)計時未收集吸煙、溫度等可能影響癥狀發(fā)生頻度和地區(qū)分布的因素；不同人群和地區(qū)肺結(jié)核可疑癥狀者的就診情況和影響因素尚需進一步研究。

六、結(jié)論和建議

及早發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核可疑癥狀者，是有效提高結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)水平、減少結(jié)核病傳播和感染風險的重要環(huán)節(jié)。針對目前我國肺結(jié)核可疑癥狀者發(fā)生頻度和地區(qū)分布，應(yīng)采取各種有效措施，提高肺結(jié)核可疑癥狀者的發(fā)現(xiàn)水平。

建議完善我國肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)策略，加大對肺結(jié)核可疑癥狀、就診途徑及結(jié)核病診療相關(guān)減免政策等內(nèi)容的健康教育和宣傳［14］，提高可疑癥狀者的主動就診水平。研究表明，在醫(yī)療衛(wèi)生資源有限的情況下，對重點目標人群和地區(qū)采用主動的癥狀篩查策略往往更為有效，并符合成本－效益［13］。建議綜合考慮男性、老年人、中西部、鄉(xiāng)村、偏遠山區(qū)等目標人群和地區(qū)，在確?；颊咧委煿芾砉ぷ髻|(zhì)量的基礎(chǔ)上，有條件的地區(qū)可采取主動的肺結(jié)核可疑癥狀者篩查策略，如在社區(qū)開展結(jié)核病可疑癥狀篩查、健康體檢、入戶篩查等，提高肺結(jié)核可疑癥狀者的發(fā)現(xiàn)水平［15－16］。采用何種癥狀篩查策略應(yīng)根據(jù)不同人群和地區(qū)的具體情況作進一步分析選擇。建議國家結(jié)核病防治規(guī)劃加大對各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人員的培訓(xùn)和督導(dǎo)工作，強化咳嗽、咯痰≥2周和（或）咯血作為肺結(jié)核可疑癥狀的篩查標準，有效落實肺結(jié)核可疑癥狀者的篩查工作。

［1］全國第五次結(jié)核病流行病學抽樣調(diào)查技術(shù)指導(dǎo)組，全國第五次結(jié)核病流行病學抽樣調(diào)查辦公室.2010年全國第五次結(jié)核病流行病學抽樣調(diào)查報告.中國防癆雜志，2012，34（8）：485－508.

［2］World Health Organization.WHO （2009b）treatment of tuberculosis.WHO/HTM/TB/2009.420［M/OL］.4th ed.Geneva：WHO，2010［2012－05－01］.http：//whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241547833＿eng.pdf.

［3］衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局，衛(wèi)生部醫(yī)政司，中國疾病預(yù)防控制中心.中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南（2008年版）.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2009：21－22.

［4］肖東樓.全國結(jié)核病防治規(guī)劃（2001—2010年）終期評估報告.北京：軍事醫(yī)學科學出版社，2011：11－14.

［5］王黎霞，端木宏謹，杜昕，等.第四次流調(diào)中采納的兩項提高涂陽病人發(fā)現(xiàn)措施的結(jié)果分析.中國防癆雜志，2003，25（5）：279－281.

［6］楊華林，端木宏謹，王黎霞.對不同人群采用不同方法肺結(jié)核病人檢出率的研究.實用預(yù)防醫(yī)學，2005，12（1）：75－77.

［7］Sreeramareddy CT，Panduru KV，Menten J，et al.Time delays in diagnosis of pulmonary tuberculosis：a systematic review of literature.BMC Infect Dis，2009，9：91.

［8］Uys PW，Warren RM，van Helden PD.A threshold value for the time delay to TB diagnosis.PLoS One，2007，2（8）：e757.

［9］肖琳，楊杰，萬霞，等.中國人群的吸煙率究竟有多高——三項全國煙草流行調(diào)查結(jié)果比較.中華流行病學雜志，2009，30（1）：30－33.

［10］中華人民共和國國家人口和計劃生育委員會.中國流動人口發(fā)展報告2010.北京：中華人民共和國國家人口和計劃生育委員會，2010.

［11］中華人民共和國國家統(tǒng)計局.2010年第六次全國人口普查主要數(shù)據(jù)公報（第1號）（EB/OL）.北京：中華人民共和國國家統(tǒng)計局.2011［2011－04－28］.http：//www.stats.gov.cn/tjfx/jdfx/t20110428＿402722253.htm.

［12］陳誠，劉劍君，么鴻雁.缺少醫(yī)療服務(wù)肺結(jié)核病人的經(jīng)濟地理因素分析.中國防癆雜志，2007，29（4）：293－297.

［13］Golub JE，Mohan CI，Comstock GW，et al.Active case finding of tuberculosis：historical perspective and future prospects.Int J Tuberc Lung Dis，2005，9（11）：1183－1203.

［14］Luis SF，Kamp N，Mitchell EM，et al.Health－seeking norms for tuberculosis symptoms in southern Angola：implications for behaviour change communications.Int J Tuberc Lung Dis，2011，15（7）：943－948.

［15］Okuonghae D，Omosigho SE.Analysis of a mathematical model for tuberculosis：what could be done to increase case detection.J Theor Biol，2011，269（1）：31－45.

［16］González－Ochoa E，Brooks JL，Matthys F，et al.Pulmonary tuberculosis case detection through fortuitous cough screening during home visits.Trop Med Int Health，2009，14（2）：131－135.