腦象圖技術(shù)在精神醫(yī)療診斷領(lǐng)域中的創(chuàng)新

洪悅 邱勇

世界衛(wèi)生組織的“2011心理衛(wèi)生地圖”調(diào)查了184國，結(jié)果顯示，當(dāng)前世界各地的精神衛(wèi)生狀況已經(jīng)不容樂觀，精神疾病約占全球疾病負(fù)擔(dān)的13%[1]。調(diào)查表明，目前我國居民中心理疾病患者約占20.8%，人數(shù)已超過心血管病，躍居我國疾病患者首位。其中主要疾病為抑郁、焦慮障礙、人格障礙等。據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)，全球完全沒有心理疾病的人口比率只有9.5%[2]。心理疾病已經(jīng)成為一個(gè)全球性問題。

長期以來，人們比較注重生理健康而忽視心理健康問題。造成這一現(xiàn)象的一個(gè)主要原因是人們對(duì)這一問題過于樂觀，認(rèn)識(shí)不足，甚至諱疾忌醫(yī)。世界衛(wèi)生組織2001年一份題為《精神衛(wèi)生：新觀念，新希望》的報(bào)告指出，精神障礙問題往往被低估，2/3的精神障礙患者從不進(jìn)行治療[3]，而社會(huì)污名[4]、社會(huì)歧視[1-3]和病恥感[5]成為患者拒絕治療和康復(fù)的最大障礙。全世界范圍內(nèi)，每人每年的精神衛(wèi)生費(fèi)用不足2美元，在有些低收入國家，每人每年精神衛(wèi)生費(fèi)用不足0.25美元[1]。世界衛(wèi)生組織調(diào)查顯示，就全球而言，每年每人平均只花3美元在心理衛(wèi)生。在貧窮國家甚至只有25美分，呼吁各國政府高度重視心理健康問題，加大對(duì)心理疾病治療方面的人力和財(cái)力投入[1]。

以心理疾病中最突出和常見的抑郁癥為例。抑郁癥已成為世界第4大疾患，預(yù)計(jì)到2020年，可能成為僅次于冠心病的第2大疾病。抑郁癥是一種慢性的反復(fù)發(fā)作的腦疾病，影響到全球20%的人群[6]。據(jù)預(yù)測從2010-2020年以致殘水平和社會(huì)花費(fèi)計(jì)算，抑郁癥將僅次于缺血性心臟病，成為第2位疾病[7]。有超過1/10的人不知道抑郁癥屬于精神障礙[5]。由于抑郁癥的病癥常常被軀體的病痛所掩蓋，90%左右的抑郁癥患者沒有意識(shí)到自己可能患有抑郁癥并及時(shí)就醫(yī)。全國地市級(jí)以上綜合醫(yī)院對(duì)抑郁癥的識(shí)別率不足20%。在現(xiàn)有的抑郁癥患者中，只有不到10%的人接受了恰當(dāng)?shù)乃幬镏委焄8]。

人們對(duì)精神疾病的認(rèn)識(shí)似乎存在一定的誤解。非洲的一項(xiàng)公眾調(diào)查顯示，大多數(shù)人并不認(rèn)為精神疾病是醫(yī)學(xué)問題，而認(rèn)為精神疾病或與壓力有關(guān)，或與意志力缺乏有關(guān)[1]。另一方面，患者尤其是重癥精神病患者常否認(rèn)自己有病，拒絕交談、隱瞞病情，收集資料不易正確、全面等客觀原因，以及有的心理治療者只看癥狀（尤其是只重視精神癥狀）就下診斷，不顧及其他等主觀原因，導(dǎo)致精神疾病的錯(cuò)誤診斷[9]。很多精神疾病無確切實(shí)驗(yàn)室生物指標(biāo)可尋[9]，這種醫(yī)學(xué)診斷上的漏缺導(dǎo)致精神疾病的診斷曾被人認(rèn)為是單純的倫理價(jià)值判斷[9]和“被精神病現(xiàn)象”[11]。可見，對(duì)精神疾病的診斷和治療已迫在眉睫。

1 精神疾病的診斷手段

1.1 常用診斷手段

1.1.1 通過咨詢師對(duì)來訪者及相關(guān)人員的觀察、交流與了解 從診斷依據(jù)上看，目前大多數(shù)臨床心理診斷所采用的工具為工作用診斷標(biāo)準(zhǔn)，又名操作性診斷標(biāo)準(zhǔn)。其實(shí)是一套匯集國內(nèi)外精神科專家診斷經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)。從癥狀學(xué)、病程、嚴(yán)重程度，鑒別診斷4個(gè)維度擬定特定精神疾病的不同標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.2 標(biāo)準(zhǔn)化心理量表測驗(yàn) 主要包括精神疾病的癥狀量表和一般的心理測驗(yàn)。比如用以評(píng)定抑郁癥狀的Hamilton抑郁量表（HAMD）[12]、抑郁自評(píng)量表（SDS）[12]、Zung抑郁量表[14]，評(píng)定焦慮癥狀的Hamilton焦慮量表（HAMA），評(píng)定精神病性癥狀的簡明精神病量表（BPRS）[15]、精神疾病預(yù)測量表（MDPS）[16]等都是癥狀量表。評(píng)分越高，癥狀越重，有某種疾病的可能性，但并不能診斷就是這種疾病[15]。癥狀量表并非用于診斷疾病，而是用在確定疾病診斷后進(jìn)一步評(píng)估疾病及癥狀群的嚴(yán)重程度[17]。

同樣心理測驗(yàn)也是作為精神障礙診斷的輔助工具，如明尼蘇達(dá)多相個(gè)性測驗(yàn)（MMPl）在鑒別常見精神疾病中可為臨床醫(yī)生提供一定的參考[18]，韋氏智力測驗(yàn)如智商小于70為診斷精神發(fā)育遲滯的重要依據(jù)[15]；簡易精神狀態(tài)量表（MMSE）評(píng)分過低常有老年癡呆癥的診斷價(jià)值[18]。但大多數(shù)心理評(píng)估只是對(duì)被評(píng)估者心理狀態(tài)的測定，有的可作為評(píng)定有無精神疾病的參考而并非疾病的診斷依據(jù)[15]。

以上兩種常用手段主要是專家依據(jù)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行的主觀診斷手段。在標(biāo)準(zhǔn)制定的過程中十分嚴(yán)謹(jǐn)，但在具體的操作與判斷過程中存在很大的主觀性。

1.1.3 多軸診斷系統(tǒng) 多軸診斷系統(tǒng)，即通過綜合臨床障礙診斷、人格障礙與精神發(fā)育遲滯診斷、軀體疾病診斷、心理社會(huì)和環(huán)境問題診斷、整體功能診斷等各軸的綜合評(píng)定做出診斷。更確切地說，多軸診斷系統(tǒng)是一種診斷理念[17]。

1.2 客觀診斷手段 精神疾病的發(fā)病與大腦的功能有關(guān)，而復(fù)雜的心理活動(dòng)也都與大腦密切相關(guān)[19]。隨著分子遺傳學(xué)、神經(jīng)生物學(xué)和神經(jīng)精神藥理學(xué)等學(xué)科對(duì)于精神疾病研究的深入，對(duì)如何確定精神疾病的核心成分成為最為關(guān)鍵的環(huán)節(jié)。迄今為止，對(duì)于多數(shù)精神疾病的診斷尚未提供十分肯定的有參考意義的生物學(xué)指標(biāo)，傳統(tǒng)的量表評(píng)定仍然是診斷的重要參考依據(jù)[16]。客觀診斷手段的匱乏使得醫(yī)生無法對(duì)某些精神疾病做出確切診斷。

隨著科學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展，一些高科技手段正逐步在精神醫(yī)療領(lǐng)域得到應(yīng)用和推廣。以下對(duì)目前主要的客觀診斷工具作比較。

1.2.1 基因檢測 以遺傳學(xué)和神經(jīng)科學(xué)為研究背景。從人類基因組中尋找與腦部失常的指標(biāo)。如果雙胞胎中有一人患自閉癥，那么另一人患病的概率是60%。這些數(shù)字遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于一般人患這2種病的風(fēng)險(xiǎn)（普通人精神分裂癥患病概率為1%，自閉癥為0.2%）。許多精神疾病是多個(gè)基因所致。需要指出的是，盡管基因完全相同，但有些雙胞胎并沒有患相同的病。對(duì)于所有精神疾病，基因是重要的因子，但基因不等于命運(yùn)[20]。

1.2.2 腦部成像技術(shù) 主要屬于神經(jīng)科學(xué)研究范疇。具體的技術(shù)包括：（1） 核磁共振成像技術(shù)（MRI）[17-21]。通過腦部結(jié)構(gòu)的形態(tài)測量以及大腦活動(dòng)情況來分析診斷。（2） 正電子斷層掃描（PET）[20]。利用放射性示蹤劑來確定大腦中特定分子的位置并進(jìn)行定量分析，探測腦部活動(dòng)圖像。（3）電子計(jì)算機(jī)X射線斷層掃描技術(shù)（CT）[17-21]。根據(jù)人體不同組織對(duì)X線的吸收與透過率的不同，攝下人體被檢查部位的斷面或立體的圖像，發(fā)現(xiàn)體內(nèi)任何部位的細(xì)小病變。（4） 腦電圖（EEG）[22]。通過腦電圖描記儀將腦自身微弱的生物電放大記錄成為一種曲線圖，以幫助診斷疾病的一種現(xiàn)代輔助檢查方法。（5）腦電地形圖（BEAM）是通過電子計(jì)算機(jī)FFT轉(zhuǎn)換技術(shù)，將腦部各頻段按解剖部位用腦地形圖的形式直觀顯示不同頻譜的分布及功率高低，以此來判斷器質(zhì)性或機(jī)能性變化及變化范圍和程度[23]。（6）腦干聽覺誘發(fā)電位（BAEP）。由聲刺激引起的神經(jīng)沖動(dòng)在腦干聽覺傳導(dǎo)通路上的電活動(dòng)，能客觀敏感地反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能[19]。（7）經(jīng)顱多普勒（TCD），用超聲多普勒效應(yīng)來檢測顱內(nèi)腦底主要?jiǎng)用}的血流動(dòng)力學(xué)及血流生理參數(shù)，根據(jù)腦血流速度的降低或增高就可以推測局部腦血流量的相應(yīng)改變[19]。（8）腦象圖技術(shù)（EEQG）通過一組數(shù)學(xué)算法，把腦電轉(zhuǎn)化為具有演化特征的動(dòng)態(tài)的大腦圖像，通過對(duì)圖像不同指標(biāo)的判識(shí)來診斷精神疾病。腦影像學(xué)檢查技術(shù)用于臨床后，對(duì)疾病的定位、病因診斷常有關(guān)鍵作用[21]。

1.2.3 其他方法 量子共振檢測是通過檢測人體微弱磁場的電磁波的異常情況來鑒別精神疾病的種類[24]，平穩(wěn)眼球追蹤測驗(yàn)（SPEM）用于精神分裂癥輔助診斷，麻醉分析用于癔癥的鑒別診斷等[17]。目前客觀診斷尚未作為臨床診斷的常規(guī)，只有遇到意識(shí)模糊或者原因不明等特殊情形下才考慮使用這種客觀測量。在具體的操作實(shí)施方面，涉及費(fèi)用合理性和靈敏度的問題。

2 腦象圖技術(shù)主要特點(diǎn)

腦象圖技術(shù)（EEQG）是在腦電圖的基礎(chǔ)上，依據(jù)混沌動(dòng)力學(xué)原理和腦電圖學(xué)臨床判讀規(guī)則，通過數(shù)據(jù)編碼分析，將腦電波轉(zhuǎn)化為具有物理性質(zhì)和示意功能的流體幾何圖像[25]。腦象圖具有整體性、運(yùn)動(dòng)性、相關(guān)性、演化性以及對(duì)初始動(dòng)因的敏感性。通過對(duì)圖形特征和圖形指標(biāo)的分類判識(shí)，不僅可以用于對(duì)抑郁癥、焦慮癥等心理疾病的診斷，而且可以了解個(gè)體的大腦高級(jí)認(rèn)知功能，包括個(gè)體的性格和能力特征[26]。這項(xiàng)技術(shù)融合了物理學(xué)、數(shù)學(xué)、醫(yī)學(xué)、生理學(xué)、哲學(xué)、教育學(xué)等諸多學(xué)科，是精神醫(yī)療診斷手段的創(chuàng)新。

與其他客觀診斷手段相比，腦象圖技術(shù)作為精神醫(yī)療診斷具有以下明顯優(yōu)勢。

2.1 腦象圖技術(shù)測試精神疾病靈敏度較高 腦象圖幫助人們讀懂人類個(gè)體的精神世界。它的振蕩飄擺、反復(fù)迭代、鑲嵌套疊、扭結(jié)折曲蘊(yùn)含著個(gè)體獨(dú)特的精神狀態(tài)信息。通過圖形的和諧程度、節(jié)奏感、圖形的疏密程度、圖形的面積等若干個(gè)指標(biāo)可以了解個(gè)體的精神勢態(tài)[27]。通過將特殊類型精神疾病患者的腦象圖與正常人的腦象圖相比較，找到該類患者的共性圖形，為精神疾病患者的刪選以及診斷提供客觀依據(jù)。

2.2 腦象圖是測試大腦高級(jí)功能狀態(tài)的工具 不唯獨(dú)用于病理診斷，腦象圖還是一種測試個(gè)性和能力等大腦高級(jí)認(rèn)知功能的重要工具。一方面為對(duì)精神疾病患者的多軸診斷提供生物學(xué)依據(jù)。美國DSM -Ⅲ推出精神障礙的多軸診斷系統(tǒng)以五軸對(duì)每一病例進(jìn)行評(píng)估，其中軸Ⅱ是人格障礙的診斷，但是如何識(shí)別與診斷人格障礙以及使用怎樣的測驗(yàn)工具是每個(gè)醫(yī)師能否掌握和推行第二軸診斷的前提[27]。另一方面有助于發(fā)現(xiàn)治療精神疾患的有效切入點(diǎn)。從而使測試結(jié)果能夠服務(wù)于診斷和治療的整個(gè)過程，充分體現(xiàn)其應(yīng)用價(jià)值。這一點(diǎn)是其他客觀測量工具所望塵莫及的[26]。

比如自閉癥患者出現(xiàn)大腦功能障礙[29]，癥狀是溝通能力和社會(huì)互動(dòng)能力受損，腦象圖樣本統(tǒng)計(jì)可以探索自閉癥的特異圖型，同時(shí)可以找到導(dǎo)致個(gè)體心理疾病的人格方面的原因，確認(rèn)是由溝通能力弱、操作能力弱、認(rèn)知能力弱、還是興趣狹窄等因素引起的。

2.3 腦象圖測試快速便捷 腦象圖測試的整個(gè)過程只需要不到20 min。帶上電極帽之后，測試不同狀態(tài)下的自發(fā)電位，是非入侵式的測試，對(duì)人體無害。在經(jīng)濟(jì)上也不需要昂貴的費(fèi)用。

3 腦象圖技術(shù)在精神疾病領(lǐng)域的研發(fā)成果及未來的研究方向

腦象圖研究中心采集了500例抑郁癥患者，并發(fā)現(xiàn)從輕度到重度抑郁的腦象圖指標(biāo)，這一研發(fā)成果打破了傳統(tǒng)的抑郁癥臨床診斷方法，將大大提高抑郁癥的識(shí)別率。目前已成功研制抑郁癥診斷的醫(yī)療器械設(shè)備，并已通過天津市食品藥品監(jiān)督局的檢測，進(jìn)入醫(yī)院臨床應(yīng)用。

腦象圖技術(shù)應(yīng)用于亞健康人群的腦功能研究并取得初步成果[30]。還與多所幼兒園和某些專門的特殊教育機(jī)構(gòu)合作研究自閉癥患者的大腦功能特征及有針對(duì)性的訓(xùn)練方法，取得初步的成果，并且實(shí)踐中得到家長和有關(guān)教育機(jī)構(gòu)的廣泛認(rèn)可。

未來的研究將采集各類特殊需要人群的腦象圖，通過與常人組的對(duì)照分析，獲得各類特殊人群的大腦特異性指標(biāo)，從而為各類精神疾患的診斷提供有力的客觀依據(jù)。比如，近20多年來精神病學(xué)家們都在努力對(duì)廣泛性發(fā)展障礙的亞類別進(jìn)行區(qū)分[31]，腦象圖技術(shù)通過測試與統(tǒng)計(jì)手段可以為此提供重要的參考依據(jù)。

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