全程超聲可視儀在1831例宮腔操作中的臨床應(yīng)用

朱桃花 王芬 康莉

經(jīng)陰道宮腔手術(shù)是婦產(chǎn)科最常用的手術(shù)，多年來，婦產(chǎn)科醫(yī)師都是在無任何監(jiān)視引導(dǎo)的情況下憑經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行手術(shù)的，操作有一定的盲目性，也就是人們常說的盲刮、盲吸。人工流產(chǎn)時(shí)，由于不能直視宮腔常常引起不全流產(chǎn)、子宮內(nèi)膜損傷，嚴(yán)重的引起子宮穿孔，人工流產(chǎn)綜合征發(fā)生率亦較高，給患者造成極大的痛苦和傷害。二三十年來，全球剖宮產(chǎn)率均上升明顯[1]，特別是新式剖宮產(chǎn)術(shù)后，子宮位置及子宮形態(tài)失常，極易發(fā)生人工流產(chǎn)并發(fā)癥和取放節(jié)育器困難。絕經(jīng)多年后取環(huán)，操作中極易發(fā)生宮內(nèi)節(jié)育器斷裂、子宮穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，人們探索應(yīng)用超聲進(jìn)行監(jiān)視和指導(dǎo)，使既往的盲目操作，改變成為“近直視”下手術(shù)，操作目的性更強(qiáng)，手術(shù)并發(fā)癥更小[2]。筆者所在醫(yī)院于2009年6月引進(jìn)KEN系列超聲可視儀，主要應(yīng)用在經(jīng)陰道腔內(nèi)診察或手術(shù)中，由婦產(chǎn)科醫(yī)生術(shù)中自行觀察手術(shù)部位。本文就筆者所在醫(yī)院2010年1月-2011年12月兩年間在全程超導(dǎo)可視儀下進(jìn)行的1831例宮腔操作進(jìn)行臨床分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 筆者所在醫(yī)院于2009年6月引進(jìn)無錫市科恩工貿(mào)有限公司生產(chǎn)的KEN系列超聲可視儀，本儀器主配6.5 MHz R13-80陰道彎探頭。2010年1月-2011年12月兩年間應(yīng)用KEN系列全程超導(dǎo)可視儀行宮腔操作總數(shù)：人工流產(chǎn)1256例，清宮術(shù)284例，取環(huán)141例，上環(huán)45例，診斷性刮宮105例。人工流產(chǎn)患者平均年齡（25.45±2.99）歲，平均停經(jīng)天數(shù)（46.35±5.62）d；清宮術(shù)患者年齡平均（25.45±2.99）歲，平均流產(chǎn)后天數(shù)（10.56±3.28）d；放取環(huán)和診刮術(shù)患者年齡（38.55±3.81）歲，其中取環(huán)術(shù)者上環(huán)年限1~35年，平均（8.32±4.65）年。適應(yīng)證：既往身體健康，無心血管病史，無嚴(yán)重呼吸功能不全，無肝腎功能不全；排除急慢性傳染病的急性發(fā)作期和急性生殖道炎癥的妊娠10周以內(nèi)要求終止妊娠的孕婦、因診斷需要行診刮的患者、困難上取環(huán)患者、不全流產(chǎn)（包括人流不全、藥流不全、自然流產(chǎn)不全、稽留流產(chǎn)不全）、難免流產(chǎn)患者；術(shù)前B超檢查確診宮內(nèi)受孕或確定宮內(nèi)節(jié)育環(huán)存在以及宮腔異常結(jié)構(gòu)等。無高危因素存在時(shí)術(shù)前醫(yī)師告知可視效果，患者自愿選擇。人工流產(chǎn)有高危因素如雙子宮、瘢痕子宮等存在時(shí)醫(yī)師建議選擇可視儀后患者自行決定；哺乳期上環(huán)剖宮產(chǎn)后上環(huán)、絕經(jīng)期取環(huán)、宮腔異常結(jié)構(gòu)診斷性刮宮時(shí)建議選擇可視儀下操作。

1.2 方法 患者排空膀胱后取膀胱截石位，術(shù)前常規(guī)檢查子宮位置、大小，常規(guī)消毒鋪巾，將避孕套套在可視儀陰道探頭上。用手握住探頭電纜引出端，進(jìn)行超聲掃描；探頭置于陰道內(nèi)穹隆部位，找到較好的成像位置，根據(jù)不同的子宮位置放置窺器，窺器打開后，探頭由打開的窺器和陰道壁夾緊。探頭彎曲的部分出陰道口后即沿體表彎轉(zhuǎn)，不影響窺器的位置和其他操作。用不太靈便的左手單獨(dú)持探頭掃查感興趣的部位，也可以用左手同時(shí)持探頭和宮頸夾持器，在使用宮頸夾持器牽拉固定子宮頸的同時(shí)，可以轉(zhuǎn)動(dòng)探頭，右手在超聲影像的引導(dǎo)下做其他各項(xiàng)手術(shù)操作。

1.2.1 人流術(shù) 首先確定胚囊著床部位、方向，通過觀察顯示屏的圖像實(shí)時(shí)引導(dǎo)吸頭準(zhǔn)確到達(dá)胚囊著床部位，按常規(guī)負(fù)壓吸引出孕囊及蛻膜組織后，第2次吸引降低負(fù)壓，一般僅需400 mm Hg以下壓力重復(fù)吸引宮腔1～2周即可，觀察顯示屏配合移動(dòng)窺器，見到宮腔線回聲清晰、均勻即可認(rèn)為宮內(nèi)無組織物殘留。

1.2.2 清宮術(shù) 術(shù)前B超檢查宮腔殘留，可視儀下指引吸頭或刮匙到達(dá)目的部位進(jìn)行吸刮，見到宮腔線回聲清晰、均勻即可認(rèn)為清宮干凈。

1.2.3 取、放節(jié)育環(huán)術(shù) 取環(huán)術(shù)首先對(duì)節(jié)育環(huán)進(jìn)行定位并辨別種類，通過觀察顯示屏的圖像實(shí)時(shí)引導(dǎo)取環(huán)器準(zhǔn)確到達(dá)節(jié)育環(huán)部位下緣，取出節(jié)育環(huán)；吉妮環(huán)用專門的取環(huán)鉗牽拉宮腔內(nèi)環(huán)段。放環(huán)術(shù)：筆者所在醫(yī)院在2010-2011年間放置的節(jié)育環(huán)均為心型愛母環(huán)，在可視儀清晰顯示宮腔線后，順宮腔線的走向探測宮腔深度，用放置器將愛母環(huán)放置宮底部。

1.2.4 診刮術(shù) 婦科門診就診需行診斷性刮宮患者，B超檢查有或無宮腔異物存在以指導(dǎo)操作方向?？梢晝x下根據(jù)不同的子宮位置放置窺器于前或后穹隆處，緩緩移動(dòng)窺器使其清晰顯示子宮輪廓和宮腔異物或異常的子宮內(nèi)膜增厚處，擴(kuò)宮后吸頭或刮匙到達(dá)目的部位進(jìn)行吸刮。

2 結(jié)果

2.1 可視人流術(shù) 人工流產(chǎn)1256例中，術(shù)前和術(shù)中發(fā)現(xiàn)的高危因素有宮腔不規(guī)則85例，子宮后屈位67例，瘢痕子宮（剖宮產(chǎn)術(shù)后1年以上）42例，帶環(huán)妊娠35例，平產(chǎn)后哺乳期18例，剖宮產(chǎn)術(shù)后哺乳期8例，雙子宮8例，縱隔子宮7例，妊娠合并子宮肌瘤（單個(gè)肌瘤直徑≥40 mm）4例。1256例手術(shù)為兩個(gè)固定醫(yī)師輪流操作，術(shù)程順利，無一例子宮穿孔和漏吸；2例術(shù)中出現(xiàn)人工流產(chǎn)綜合征（發(fā)生率0.14%），經(jīng)吸氧后即好轉(zhuǎn)；24例出血多于100 ml（發(fā)生率1.91%），均為孕8周以上的大孕周人流術(shù)或鉗刮術(shù)其中3例瘢痕子宮；6例子宮后屈位發(fā)生人流不全（發(fā)生率0.48%），1周后再次在可視儀下行清宮術(shù)未再次發(fā)生殘留。

2.2 清宮術(shù) 清宮術(shù)284例，多為藥流不全和人流不全患者。中孕引產(chǎn)術(shù)后清宮25例，產(chǎn)褥期（平產(chǎn)后）清宮8例，部分性葡萄胎清宮2例，縱隔子宮不全人流2例，宮角妊娠MTX殺胚治療后2周清宮1例等困難操作均順利清出宮腔組織。10例術(shù)中出血大于100 ml（發(fā)生率4.03%）發(fā)生在中孕引產(chǎn)后和產(chǎn)褥期的大月份子宮清宮術(shù)中。

2.3 取、放節(jié)育環(huán)術(shù) 可視儀下取環(huán)141例，節(jié)育環(huán)種類以圓環(huán)、吉妮環(huán)及愛母環(huán)居多，尾絲斷裂“T”環(huán)2枚。困難取環(huán)術(shù)中嵌頓環(huán)7例，絕經(jīng)期取環(huán)58例，絕經(jīng)期嵌頓環(huán)13例，絕經(jīng)期斷環(huán)1例?？梢曄路胖脨勰腑h(huán)45例包括平產(chǎn)后哺乳期28例瘢痕子宮17例，均為醫(yī)師建議下選擇。取環(huán)術(shù)失敗2例（發(fā)生率1.42%），為絕經(jīng)期嵌頓環(huán)，后改為宮腔鏡下取環(huán)成功；放環(huán)無失敗病例。

2.4 診刮術(shù) 診斷性刮宮共計(jì)105例，主要異常病例有：絕經(jīng)期診刮12例，絕經(jīng)期診刮+取環(huán)7例，宮腔息肉診刮8例，雙子宮診刮2例，黏膜下子宮肌瘤診刮2例，宮腔積膿診刮1例。術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜癌2例。3例宮腔息肉和1例黏膜下子宮肌瘤診刮未刮出宮腔內(nèi)組織，轉(zhuǎn)行宮腔鏡下電切術(shù)；1例圍絕經(jīng)期黏膜下子宮肌瘤患者住院行次全子宮切除術(shù)。

3 討論

隨著時(shí)代的發(fā)展，人性化程度的進(jìn)一步提高，以及患者對(duì)于微創(chuàng)的更高要求，常規(guī)在全程實(shí)時(shí)超聲監(jiān)測下進(jìn)行宮腔操作已是女性患者與婦產(chǎn)科醫(yī)生共同的愿望。

全程超聲引導(dǎo)是在超聲顯像基礎(chǔ)上為進(jìn)一步滿足臨床診斷和微創(chuàng)性手術(shù)治療的需要而發(fā)展起來的一門新技術(shù)，其主要特點(diǎn)是在實(shí)時(shí)超聲的監(jiān)視或引導(dǎo)下完成各種穿刺活檢、抽吸、插管、注藥和手術(shù)治療等操作。在實(shí)時(shí)超聲監(jiān)視下進(jìn)行宮腔操作，使原來復(fù)雜、盲目、困難的宮腔手術(shù)變得簡單安全、可靠、快速。在實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下，能動(dòng)態(tài)地觀察手術(shù)器械在宮腔內(nèi)或盆腔內(nèi)的情況，消除術(shù)者在宮腔操作中的盲目性，可以最大程度地避免并發(fā)癥的發(fā)生，從而提高宮腔內(nèi)手術(shù)操作的成功率，減輕患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

在超聲監(jiān)視下進(jìn)行人工流產(chǎn)或清宮能夠確定子宮位置、宮腔深度、異物和孕囊大小著床部位，在手術(shù)中能動(dòng)態(tài)觀察器械操作的全過程及宮內(nèi)情況變化，及時(shí)檢查吸刮物干凈與否及術(shù)后子宮收縮情況。手術(shù)器械在超聲引導(dǎo)下準(zhǔn)確進(jìn)入宮腔，吸引管頭對(duì)準(zhǔn)妊娠孕囊位置，超聲探頭適時(shí)轉(zhuǎn)換位置，持續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測指導(dǎo)手術(shù)。全程超導(dǎo)可視儀比腹部B超更具有明顯優(yōu)勢：首先為術(shù)者一人操作，能使圖像與術(shù)者操作同步，其次患者不需要充盈膀胱。全程超導(dǎo)可視儀監(jiān)視下行宮腔操作更能達(dá)到全程可視的效果，并且不會(huì)因?qū)m腔內(nèi)血液污染模糊鏡頭影響效果。但這一操作也有其局限性，對(duì)操作者有較高的技術(shù)要求。由于陰道探頭的置入，有時(shí)使宮頸暴露困難，陰道操作空間相對(duì)較小，這就要求操作者有更加熟練的操作技術(shù)和豐富的操作經(jīng)驗(yàn)。另外要求操作者有陰道B超的操作技術(shù)及圖像識(shí)別技術(shù)，以利術(shù)中的監(jiān)測[3]。

筆者所在醫(yī)院計(jì)劃生育門診每年施行人工流產(chǎn)手術(shù)1800～2000例，2002年以前只有傳統(tǒng)的手術(shù)方式-直接盲刮；2002年以后開展了靜脈麻醉無痛人流技術(shù)；2009年6月引進(jìn)無錫市科恩工貿(mào)有限公司生產(chǎn)的KEN系列超聲可視儀，經(jīng)半年的摸索和培訓(xùn)2010年正式投入臨床使用。目前早孕要求終止妊娠者除了選擇藥物流產(chǎn)和無痛人流（手術(shù)地點(diǎn)因在麻醉科，未與可視結(jié)合起來使用）外，基本上都愿意選擇可視人流，藥流失敗者95%以上選擇可視儀下清宮術(shù)。目前國內(nèi)剖宮產(chǎn)率居高不下，給再次妊娠的處理增加了危險(xiǎn)因素。本組資料中瘢痕子宮（剖宮產(chǎn)術(shù)后1年以上）42例，剖宮產(chǎn)術(shù)后哺乳期8例（部分高危病例如懷疑瘢痕部位妊娠，停經(jīng)月份大于60 d等轉(zhuǎn)至住院部），均成功施行了可視人流，無子宮穿孔發(fā)生。對(duì)于這些病例筆者的經(jīng)驗(yàn)是術(shù)前30 min米索納肛或肌注縮宮素20 U后立即手術(shù)，可視儀下避開子宮瘢痕部位，吸頭對(duì)準(zhǔn)孕囊吸出妊娠物后吸刮宮腔1周即停止，避免了在瘢痕處過度吸刮，減少了子宮穿孔、吸宮不全等并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)中術(shù)后出血也很少。

人工流產(chǎn)可帶來各種術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生率在妊娠8周內(nèi)為1.2%，15周內(nèi)為3.6%[4]。本組資料1256例可視人流中高危因素274例，子宮穿孔和漏吸發(fā)生率為零，人工流產(chǎn)綜合征發(fā)生率0.14%，人流不全發(fā)生率0.48%，均遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于普通人流的并發(fā)癥發(fā)生率。既往為防止漏吸，孕囊≤10 mm均推遲1周后行人流術(shù)，本組中31例停經(jīng)月份在6周以內(nèi)B超顯示孕囊≤10 mm的手術(shù)均獲得成功，明顯減輕了患者的心理負(fù)擔(dān)，筆者認(rèn)為非常值得推廣和進(jìn)一步總結(jié)病例。24例孕8周以上的大孕周人流術(shù)或鉗刮術(shù)其中3例瘢痕子宮術(shù)中出血多于100 ml（發(fā)生率1.91%），10例中孕引產(chǎn)后和產(chǎn)褥期的清宮術(shù)中出血大于100 ml（發(fā)生率4.03%），由此可見出血是最多見的并發(fā)癥[4]，并且大子宮腔內(nèi)操作出血的風(fēng)險(xiǎn)更大，更加凸顯宣傳無生育要求者停經(jīng)早期終止妊娠的重要性和必要性。

在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行取環(huán)，首先確定節(jié)育器在宮腔內(nèi)的位置及大體形狀后，引導(dǎo)取環(huán)器進(jìn)入宮腔，對(duì)于節(jié)育器斷裂或部分殘留病例，可引導(dǎo)取環(huán)鉗夾住其下端，小心取出。本組資料中取環(huán)141例，2例絕經(jīng)期嵌頓環(huán)取環(huán)失?。ㄊ÷?.42%），無子宮穿孔等其他并發(fā)癥。絕經(jīng)多年后取環(huán)，操作中極易發(fā)生宮內(nèi)節(jié)育器斷裂、子宮穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。全程超聲可視儀的介入，讓患者極大地放松了心情，也讓操作醫(yī)生更加有信心，成功率顯著增加。

值得說明的是，本組資料中3例宮腔息肉和1例黏膜下子宮肌瘤未刮出宮腔內(nèi)組織，因此筆者認(rèn)為可視儀下宮腔手術(shù)雖然能提高手術(shù)安全性、準(zhǔn)確性，但不能無限擴(kuò)展手術(shù)范圍。

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