陳嬋娟,彭義娟,馬玉蘭,張江容,李 敏
(遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院泌尿外科,貴州遵義 563099)
輸尿管結(jié)石多繼發(fā)于腎結(jié)石,發(fā)病率2% ~6%,約高于腎結(jié)石,治療以體外沖擊波和輸尿管鏡下碎石為主。醫(yī)用鈥激光出現(xiàn)后,其纖細光纖的優(yōu)勢和粉碎結(jié)石的效率,使結(jié)石的腔內(nèi)治療變得相對容易,術(shù)后恢復快,使術(shù)后護理工作量也相對減輕,值得討論,我們收集了2010年11月至2012年6月輸尿管結(jié)石鈥激光碎石的病歷約241例,現(xiàn)將圍手術(shù)期護理體會報告如下。
1.1 一般資料 2010年11月至2012年6月輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)病例241例,男123例,女118例,年齡23~83歲,平均45.1歲。輸尿管上段結(jié)石38例,中段85例,下段118例,單側(cè)結(jié)石192例,雙側(cè)結(jié)石49例。住院時間3~8 d,平均5 d。結(jié)石大小 0.6 cm ×0.5 cm ~1.1 cm ×2.3 cm;病史長3 d到1年不等,有腎絞痛史的201例,尿WBC(+)以上78例,RBC(+)以上213例,B超腎積水223例,KUB+IVU提示結(jié)石233例,陰性結(jié)石8例,心、肺未見明顯異常。
1.2 手術(shù)方法 麻醉下截石位,F(xiàn)r8/9.8輸尿管硬鏡觀察[1],發(fā)現(xiàn)結(jié)石后導入550 um激光光纖,功率25~40 W,監(jiān)視下碎石,以輸尿管鏡能順利通過結(jié)石處,全段未見0.3 cm×0.3 cm結(jié)石為度,合并輸尿管狹窄者予放射狀切開,輸尿管息肉予以切除。內(nèi)置F5雙“J”管,術(shù)后留置尿管1~3 d,1~3個月內(nèi)拔除雙“J”管。
1.3 結(jié)果 本組241例腔鏡下成功碎石236例;中轉(zhuǎn)開放5例,發(fā)生率2.07%,其中輸尿管狹窄1例,輸尿管穿孔2例,輸尿管鏡未能到達結(jié)石處1例,術(shù)后發(fā)現(xiàn)尿外滲腹膜炎1例。術(shù)后感染性休克2例,繼發(fā)較大腎結(jié)石6例(結(jié)石大于0.5 cm×0.5 cm),手術(shù)時間15~80 min,平均手術(shù)時間23.2 min,術(shù)后平均住院5 d,所有患者均按計劃出院,隨訪期間未見結(jié)石復發(fā),輸尿管狹窄,腎積水或腎功能損害加重。
2.1 術(shù)前護理
2.1.1 術(shù)前心理護理 加強與患者溝通,使患者了解術(shù)中術(shù)后的基本過程。耐心細致地向患者及其家屬講解輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)的優(yōu)點:微創(chuàng)、安全、可靠、療效確切、術(shù)后恢復快等,消除其疑惑和恐懼的心理,并讓未手術(shù)與術(shù)后患者間互相交流,消除前者的不安和恐懼,增強手術(shù)信心及依從性。根據(jù)不同患者的病情、文化程度、信仰來制定宣教方案,選擇入院、術(shù)前、術(shù)后、出院四個階段實施,保證健康教育的效果[2]。
2.1.2術(shù)前準備 術(shù)前完善相關(guān)檢查:如胸片、心電圖、B超、靜脈腎盂造影檢查、血生化檢查等;排除心、肺功能不全等相關(guān)手術(shù)禁忌。術(shù)前12h禁食,4h禁飲,手術(shù)當日灌腸或提前服緩瀉劑(復方聚乙二醇電解質(zhì)散)。
2.2 術(shù)后護理
2.2.1 麻醉反應與生命體征 患者術(shù)后經(jīng)復蘇神志清楚,個別需進一步觀察呼吸,去枕平臥,頭偏一側(cè),防止嘔吐,誤吸,區(qū)域性阻滯的去枕平臥6h預防低顱壓性頭痛;協(xié)助翻身、被動活動下肢,可以及時了解麻醉藥的消退、代謝效果,預防血栓性疾病的發(fā)生;觀察生命體征、手術(shù)側(cè)腰背部與腹部體征變化及時向醫(yī)生反饋信息,適時調(diào)整輸液速度和輸液量。
2.2.2 導尿管 觀察導尿引流,記錄每小時尿量,尿色,監(jiān)測術(shù)后出血,尿外滲及循環(huán)血量,統(tǒng)計24 h總量。妥善固定、保持通暢、避免牽拉、扭曲、受壓,發(fā)現(xiàn)堵塞及時沖洗疏通。保持尿道口清潔,每日0.05%碘伏棉球清潔消毒4~6次,嚴格執(zhí)行無菌操作,防止逆行感染。
2.2.3 雙“J”管 內(nèi)置雙“J”管為硅膠材料,具有支撐、引流、限制輸尿管蠕動和痙攣性收縮作用。但同時可致繼發(fā)感染,堵塞,脫落,腰痛、膀胱刺激癥狀等,告訴患者避免劇烈活動及體力勞動,多喝水,減少并發(fā)癥。
2.3 并發(fā)癥護理
2.3.1 血尿 輸尿管鏡手術(shù),可能會有輸尿管挫傷、挫裂傷、穿孔和斷裂等,術(shù)后常見肉眼血尿,一般3日轉(zhuǎn)為鏡下血尿[3]。鈥激光有一定的止血作用,術(shù)后肉眼血尿輕,血凝塊致導尿引流不暢少,需要交代避免劇烈活動所致出血。
2.3.2 發(fā)熱 發(fā)熱是上尿路腔道內(nèi)手術(shù)常見并發(fā)癥之一,與術(shù)前合并感染,術(shù)中沖洗、灌注壓力過高,手術(shù)時間過長,局部損傷等有關(guān)??捎泻畱?zhàn)、高熱、腰痛或血壓低、心率快、少尿等。需及時查對輸液用藥,檢查引流管,監(jiān)護設(shè)施,與患者溝通,了解其主觀感覺,詳細記錄各項監(jiān)測指標,盡早向醫(yī)生反饋,爭取治療時間,本組發(fā)生2例,均成功救治。
2.3.3 輸尿管損傷、穿孔 部分輸尿管結(jié)石鈥激光碎石中同時損傷輸尿管,出現(xiàn)穿孔、假道、裂傷,血、尿外滲、腹腔積液、腹膜炎甚至急性腎衰。術(shù)后需及時了解患者主觀癥狀,密切觀察腹部體征,保障導尿引流通暢,發(fā)現(xiàn)疑問時及時告知醫(yī)師,以便盡早處理。
輸尿管結(jié)石常繼發(fā)于腎結(jié)石,以下段結(jié)石發(fā)病率最高,下段結(jié)石的首選治療方法是輸尿管鏡,鏡下結(jié)石的粉碎通常采用氣壓彈道和超聲波;醫(yī)用鈥激光出現(xiàn)后,由于其纖細的光纖對輸尿管鏡進水通道的影響較小,術(shù)中視野較氣壓彈道、超聲波探桿引入明顯清晰,碎石時對結(jié)石的移位影響較小,擊碎結(jié)石的效果強于氣壓彈道與超聲波,并有術(shù)中止血的作用,被業(yè)內(nèi)廣泛接受,已經(jīng)成為目前輸尿管鏡下首選碎石工具[4]。但是,任何新興技術(shù),都有其弊端,鈥激光在手術(shù)中容易導致意外損傷,輸尿管穿孔,破裂等也不容忽視,術(shù)中單位時間的沖水量大于前兩種方法,易致腎盂過度積水、擴張、體積過度變化、包膜下出血或術(shù)后敗血癥等,小穿孔易被掩蓋、術(shù)后出現(xiàn)尿外滲;耐心細致地向患者及其家屬講解該技術(shù)的特性:微創(chuàng)、安全、可靠、療效確切、術(shù)后恢復快等優(yōu)點,消除患者疑惑和恐懼心理。
輸尿管鏡術(shù)中一般內(nèi)置F5號雙J管,支撐輸尿管局部狹窄,引流局部炎癥、水腫及出血,保持上尿路通暢,減少輸尿管蠕動和痙攣性收縮,減輕術(shù)后疼痛與出血。內(nèi)置支架管有繼發(fā)感染,堵塞,脫落,引起膀胱刺激癥狀等風險,生理或治療性多尿可以預防或降低并發(fā)癥,鼓勵患者及時飲水,多喝水,避免劇烈活動及體力勞動,可以增加帶管耐受性,減少術(shù)后雙J管移位,血尿及脫落現(xiàn)象,帶管時間一般1~3月,出院患者需要特別告知術(shù)后具體時間返院復查,取管或拔除內(nèi)支架管。
綜上所述,術(shù)后認真護理,周密觀察,及時發(fā)現(xiàn)問題,早期處理,耐心解釋相關(guān)并發(fā)癥的不可避免性及可治療性,爭取其配合護理與治療,達到預期目的,才能讓患者真正感受到先進技術(shù)在治療復雜疾病中的優(yōu)勢。
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[2]張曄,張海燕 .快速康復外科理念在復雜性腎結(jié)石中的應用及護理[J].護士進修雜志,2010,25(1):48-49.
[3]王健,葉純,王林波,等.細徑線輸尿管鏡下鈥激光治療輸尿管結(jié)石218例[J].中國內(nèi)鏡雜志,2011,17(1):107-112.
[4]周玉梅,周艦,鄭直夫.鈥激光碎石術(shù)與體外沖擊波碎石術(shù)治療輸尿管不同部位結(jié)石的療效分析[J].臨床泌尿外科雜志,2011,26(1):73 -74.