急性百草枯中毒伴自發(fā)縱隔及皮下氣腫一例報告

張曼曼，張麗平，王 恒，方興國，趙 逵

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科，貴州 遵義 563099)

急性百草枯中毒伴自發(fā)縱隔及皮下氣腫一例報告

張曼曼，張麗平，王 恒，方興國，趙 逵

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科，貴州 遵義 563099)

百草枯；中毒；縱隔氣腫；皮下氣腫

急性百草枯中毒可引全身各個器官受損，尤其以肺部損害最嚴(yán)重，而其引起縱隔及皮下氣腫在臨床上較少見，現(xiàn)對我科收治的1例急性百草枯中毒患者進行回顧性分析，提醒臨床工作者在應(yīng)對百草枯中毒患者時應(yīng)高度重視，并給予及時有效的治療，避免產(chǎn)生嚴(yán)重后果。

1 病例介紹

患者，女，23歲，因口服百草枯10 mL出現(xiàn)嘔吐大量藥物及胃內(nèi)容物，約1 h后在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行催吐、洗胃及樹葉治療，服藥后3d出現(xiàn)吞咽困難，遂收入我院，查體：T 37℃，P 86次/min，R 23次/min；神志清楚，皮膚黏膜輕度黃染，無出血點，下頜及頸部輕微腫脹，頸部、上胸部及后背上部觸及皮下捻發(fā)感，雙肺呼吸音粗，無明顯濕性羅音。輔助檢查：入院后急查肝腎功能： ALT 852U/L，AST 387U/L，TBIL 62.2 μmol/L，DBIL45 μmol/，肌酐 472 μmol/L，二氧化碳結(jié)合力16.4 mmol/L；血常規(guī)：白細(xì)胞12.33×109/L，中性粒細(xì)胞絕對值11.50×109/L，淋巴細(xì)胞絕對值0.37×109/L；凝血功能未見異常，血氣分析：氧分壓 70.3 mmHg，二氧化碳分壓24.5 mmHg，pH 7.34。胸部CT：①頸面部、胸壁及縱隔氣腫；②雙肺彌漫性間質(zhì)性病變。纖維支氣管鏡示：左主支氣管上段內(nèi)側(cè)壁充血、滲血，氣管及支氣管未見明確斷裂征象。治療經(jīng)過及預(yù)后：入院后立即予甲潑尼龍琥珀酸鈉、奧美拉唑鈉、硫糖鋁、復(fù)方甘草酸苷、維生素C、還原型谷胱苷肽等治療。在行血漿灌流術(shù)后，復(fù)查肝腎功能：ALT 482U/L，AST 258U/L，TBIL 66 μmol/L，DBIL 47.3 μmol/L；肌酐619 μmol/L，二氧化碳結(jié)合力17.5mmol/L；復(fù)查凝血功能：活化部分凝血活酶時間 163.3s；復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞18.03×109/L，中性粒細(xì)胞絕對值17.31×109/L，淋巴細(xì)胞絕對值0.36×109/L ?；颊哂诜幒?d感咽部疼痛、頸部梗阻加重，查體：R 37次/min，P 102次/min，神志清楚，呼吸急促，表情緊張，口腔咽部后壁可見淺表潰瘍，有滲血，胸部及頸部有握雪感，雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及濕羅音，血氧飽和度90%，由于患者縱隔氣腫和雙肺彌漫性間質(zhì)性病變，故放棄行氣管插管?；颊吡⒓崔D(zhuǎn)入ICU，突咯鮮血數(shù)次，量約50mL，立即進行搶救，吸氧5 L/min時，血氧飽和度為86%，血壓135/102 mmHg，本擬行氣管切開，可患者APTT為163.3s，比正常值高出4倍，不易行該手術(shù)，患者放棄治療并簽字出院。

2 討論

百草枯(Paraquat)化學(xué)名稱為1-1-二甲基-4-4-聯(lián)吡啶陽離子鹽，是一種強烈的殺滅雜草的除草劑，可以用于各種植物的雜草處理，在酸性及中性環(huán)境中較穩(wěn)定，遇堿則失去活性，對人、畜有很強的毒性作用【1】。很多病人是由于口服自殺或者是誤服而引起的中毒，經(jīng)皮膚吸收引起中毒者較少見。成人口服半數(shù)致死量(LD50)約40mg/kg或水溶液5～15mL【2】。百草枯中毒可以在短時間內(nèi)引起多器官功能損害，包括肺、肝、腎等器官，而在各器官損傷中以肺部損害較為突出，早期即可表現(xiàn)為雙肺間質(zhì)性彌漫性改變，嚴(yán)重時則可因肺損傷而引起呼吸衰竭最終導(dǎo)致患者死亡，其原因可能為：百草枯對肺組織有較強的親和力，肺內(nèi)濃度比血漿濃度高10～90倍，且百草枯在肺內(nèi)停留時間較長所致【3】。本例患者在服藥3d后即引起肝、腎功能嚴(yán)重?fù)p害，肝功損害中尤以凝血功能改變較為突出，APTT在幾小時內(nèi)就比正常值高出4倍之多，即使積極采用各種藥物治療和血液灌流術(shù)，也難以逆轉(zhuǎn)病情的發(fā)展。而百草枯中毒引起縱隔及皮下氣腫目前較少見，其機制尚不清楚，相關(guān)資料表明可能與以下因素有關(guān)：①由于百草枯的強烈的腐蝕作用，可以引起消化道糜爛、穿孔，氣體可從食道通過裂孔進入周圍組織，到達皮下形成皮下氣腫，進入縱隔形成縱隔氣腫；②百草枯可使大量肺泡破裂，氣體進入胸部、頸部，形成皮下氣腫，沿著血管鞘膜進入縱隔可形成縱隔氣腫【4】。由于該患者在服藥1 h后即在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行催吐、洗胃、導(dǎo)瀉等治療，那么其縱隔及皮下氣腫則可能是由食管破裂引起食管穿孔或食管氣管瘺所致，胸部CT：食管未見擴張，氣管輪廓清且與食管分界清楚。纖支鏡：氣管及支氣管未見明確斷裂征象。這兩項結(jié)果均不支持此結(jié)論，那么引起縱隔及皮下氣腫的原因到底是什么有待于進一步研究。

目前百草枯中毒尚無特效解毒藥物，故必須在其血藥濃度達到致死量之前采取有效的綜合治療措施來挽救患者生命，我國現(xiàn)已采用藥物聯(lián)合血液凈化等各種方法進行搶救，其中血漿灌流、血液透析可通過清除血液中有毒物質(zhì)以及炎性介質(zhì)來減輕多器官的損害，但其有效時機是服藥后4～12 h【5】，該患者在收入我科時已超過72 h，雖經(jīng)積極血液灌流術(shù)，但已超過最佳有效時間，效果不甚顯著，并發(fā)癥重，最終放棄治療。此病例提醒臨床工作者，在遇到百草枯中毒患者時，必須做到爭分奪秒，小心謹(jǐn)慎。除及時進行催吐、洗胃、導(dǎo)瀉、糖皮質(zhì)激素抗炎、泮托拉唑鈉制酸以及保護胃粘膜等有效措施外，還需強調(diào)早期應(yīng)用血液灌流和血液透析，這是極其重要的一步，也是能否成功搶救患者生命的關(guān)鍵步驟之一。而一旦出現(xiàn)縱隔及皮下氣腫，有可能提示該患者病情比較危重，預(yù)后較差，即使積極有效治療，也難以挽回患者生命。

【1】 方克美，楊大明，?？?急性中毒治療學(xué)【M】.南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2002.276-278.

【2】 黃韶清，周玉淑，劉仁樹.現(xiàn)代急性中毒診斷治療學(xué)【M】.北京：人民軍醫(yī)出版社，2002.309-312.

【3】 rose M S，lock E A，smith L L，et al.Paraquat accumulation:tissue and species specificty【J】.Biochem Pharmacol，1976，25(1)：419-423.

【4】 陳干明，朱鵬武，湯敏，等.百草枯中毒致縱隔、皮下氣腫及氣胸一例【J】.中國呼吸與危重監(jiān)護雜志，2008，7(3)：223.

【5】 魯新.連續(xù)性血液灌流透析及激素沖擊治療百草枯中毒伴多器官功能衰竭【J】.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2008,20(7)：448.

R595.4

B

1000-2715(2012)05-0443-02

【收稿2012-08-26；修回2012-09-14】

(編輯：王福軍)