腎結(jié)石手術(shù)中解剖異常37例

浙江省開化縣中醫(yī)院泌尿外科（開化324300） 張曉群，吳趙興，汪瑞峰，趙馮俊

我院2000年—2010年共施行腎結(jié)石手術(shù)138例，術(shù)中發(fā)現(xiàn)解剖異常37例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組37 例,男27 例,女10 例；年齡17～69 歲,平均38歲。病程3～12年，平均6年。病變位于右側(cè)22例,左側(cè)8例，雙腎結(jié)石7例。術(shù)前均經(jīng)B超，腹部平片和靜脈尿路造影檢查，18例行逆行腎盂造影，3例行螺旋CT尿路造影，3例行磁共振尿路成像檢查。其中13 例為單純鹿角狀或鑄狀結(jié)石, 21 例為多發(fā)性腎內(nèi)結(jié)石, 3 例為腎下極結(jié)石。提示23例存在腎盂輸尿管交界處（ureteropelvic junction，UPJ）狹窄，3例腎旋轉(zhuǎn)不良，2例雙腎盂。均有不同程度腎積水, 3例腎功能異常。27 例有體外沖擊波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL）史。

2 手術(shù)方法

經(jīng)患側(cè)第12肋切口或肋下切口，游離腎、輸尿管上段,解剖出腎盂。伴UPJ 狹窄者行腎盂切開取石術(shù)加UPJ 狹窄成形術(shù)19 例，腎盂、腎下極聯(lián)合切開取石加UPJ 狹窄成形術(shù)3例。伴UPJ 處異位動脈壓迫梗阻者行腎盂切開取石加腎盂離斷移位至異位動脈前方腎盂成形術(shù)6 例。腎旋轉(zhuǎn)不全伴腎盂輸尿管交界處梗阻者行腎盂切開取石加UPJ 狹窄成形術(shù)4 例。輸尿管腎盂高位入口者行腎盂切開取石加腎盂瓣輸尿管成形術(shù)2例。不完全性重復(fù)腎、輸尿管者行下腎盂切開取石加下半腎輸尿管下移整形術(shù)2 例。腎盞憩室結(jié)石者行腎部分切除術(shù)1例。伴膿腎3例，取盡結(jié)石，用導(dǎo)管生理鹽水反復(fù)沖洗腎盂內(nèi)小結(jié)石、碎石、血凝塊等。如懷疑結(jié)石殘留，術(shù)中B 超或X 線明確結(jié)石位置，繼續(xù)取石。探查無結(jié)石殘留，解剖異常處理后，在輸尿管內(nèi)留置雙J管內(nèi)引流，腎周置多側(cè)孔膠管引流。術(shù)后常規(guī)使用抗生素，觀察至無出血和漏尿，拔除引流管，30 d 拔除雙J 管。術(shù)后4 周起殘石行ESWL治療。

3 結(jié)果

37 例術(shù)后血尿2～5 d 消失。2 例術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)血尿，考慮術(shù)前膿腎感染控制不理想、繼發(fā)性感染所引起，給予加強(qiáng)止血及抗感染治療4～5 d，血尿逐漸停止。3例漏尿2～5 d逐漸停止。復(fù)查B超、腹部平片或靜脈尿路造影，隨訪0.5～7.0年，平均4.5年。34例腎盂輸尿管通暢，腎積水改善；2例腎積水稍有改善；3例腎功能異常者，術(shù)后腎功能均有不同程度改善。3 例結(jié)石殘留、6 例結(jié)石復(fù)發(fā)，5 例經(jīng)ESWL 治愈，4例目前仍在治療中。

4 討論

解剖異常引起的上尿路梗阻，是誘發(fā)腎結(jié)石形成的主要局部因素。UPJ狹窄、腎輸尿管畸形、腎盞憩室和馬蹄腎等，是常見的解剖異常，腎旋轉(zhuǎn)不良較少見。 此外，腎內(nèi)型腎盂及腎盞頸狹窄可引起尿液滯留，誘發(fā)腎結(jié)石的形成[1]。UPJ梗阻分為機(jī)械性梗阻和動力性梗阻。解剖異常術(shù)前診斷依賴影像學(xué)檢查[2]。本組病例術(shù)前發(fā)現(xiàn)28例合并解剖異常，9例術(shù)中發(fā)現(xiàn)。其中，單側(cè)腎結(jié)石伴解剖異常30例，提示該類病例要多注意是否合并解剖異常。

開放性手術(shù)處理腎結(jié)石合并解剖異常，仍有重要的應(yīng)用價值。手術(shù)取凈結(jié)石后處理解剖異常，解除梗阻。合并UPJ 梗阻時，機(jī)械性梗阻要將腎盂剪裁后移至異位動脈前方，動力性梗阻要剪除UPJ 狹窄段，行腎盂成形術(shù)。合并腎旋轉(zhuǎn)不良，行腎反向固定、腎盂成形術(shù)。合并輸尿管腎盂高位入口，行腎盂瓣輸尿管成形術(shù)。合并先天性不完全性重復(fù)腎、輸尿管畸形，如下半腎功能好，附加下半腎輸尿管下移整形術(shù)，保持下半腎盂尿流通暢[3]。腎盞憩室是腎盂腎盞周圍的囊性空洞，可行腎部分切除術(shù)。解剖異常術(shù)中未有效處理，是腎結(jié)石復(fù)發(fā)的主要局部因素。本組術(shù)后6例腎結(jié)石復(fù)發(fā)，2 例為腎旋轉(zhuǎn)不良，1 例為雙腎盂，靜脈尿路造影顯示梗阻未完全解除。

[1]中華醫(yī)學(xué)會泌尿外科學(xué)分會泌尿系結(jié)石學(xué)組.泌尿系結(jié)石診斷治療指南[S]. 泌尿外科雜志,（電子版）2010,2(4):56-57.

[2]鞠文，彭世波，楊軍，等.逆行尿路造影在現(xiàn)代影像學(xué)中對腎盂輸尿管連接部梗阻的診斷價值(附55 例報(bào)告) [J]. 臨床泌尿外科雜志，2007，22(11)：833-834.

[3]文建國.小兒泌尿外科手術(shù)圖解[M]. 鄭州:鄭州大學(xué)出版社,2006:107-112.