護(hù)理文書涂改致醫(yī)療糾紛1例引發(fā)的思考

朱文秀 張延靜

護(hù)理文書是護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑并對(duì)患者病情的客觀記錄，護(hù)理文書書寫應(yīng)做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院令351號(hào)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定，患者有權(quán)復(fù)印體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單等相關(guān)資料［1］。因此，護(hù)士應(yīng)當(dāng)規(guī)范護(hù)理文書書寫，以避免不必要的醫(yī)療糾紛。我院發(fā)生1例因體溫單上數(shù)字涂改而導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料

新生兒生后13 h未行大便，值班護(hù)士雖了解情況但在體溫單上誤將“0”寫成“1，”，隨即發(fā)現(xiàn)并涂改后交班。24 h后此新生兒仍未行大便，值班醫(yī)生立即給以轉(zhuǎn)院；后小兒死亡。家人索要病歷并發(fā)現(xiàn)涂改，遂懷疑護(hù)士未能真實(shí)反映病情而延誤治療導(dǎo)致新生兒死亡，因此產(chǎn)生糾紛。

2 思考

2.1 患者的權(quán)利與維權(quán)意識(shí) 根據(jù)《憲法》和民法通則，公民在患病時(shí)應(yīng)該享有知情權(quán)和隱私權(quán)。知情權(quán)是公民應(yīng)該享有了解與自己利益相關(guān)情況的權(quán)利。在求醫(yī)過程中，患者十分重視這一權(quán)益，加之社會(huì)上對(duì)保護(hù)消費(fèi)者權(quán)益活動(dòng)的廣泛開展，使患者利用法律維護(hù)個(gè)人消費(fèi)合法權(quán)益的思想日趨成熟，他們把自己看作是醫(yī)療過程中一個(gè)特殊的消費(fèi)者?！夺t(yī)療事故處理?xiàng)l例》賦予患者更多權(quán)利，隨著患者維權(quán)意識(shí)的提高醫(yī)療糾紛發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，護(hù)理文書書寫內(nèi)容作為法律依據(jù)將面臨嚴(yán)峻的考驗(yàn)［2］。

2.2 護(hù)理文書書寫中存在的問題

2.2.1 體溫單 用于記錄患者體溫、脈搏、呼吸、二便及其他情況，內(nèi)容包括患者姓名、科室、入院日期、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等［3］。主要由護(hù)士填寫，住院期間體溫單排列在病歷最前面。記錄的真實(shí)準(zhǔn)確性將直接反映患者的病情變化、藥物療效等，是醫(yī)療工作中重要的參考資料之一，要求護(hù)士填寫要客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，如有模糊不清或涂改極易導(dǎo)致誤解而引發(fā)糾紛。

2.2.2 醫(yī)囑單 處理醫(yī)囑后要簽名，臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后要簽執(zhí)行時(shí)間和名字。醫(yī)囑單漏簽名，護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑后沒有及時(shí)在醫(yī)囑單上簽名，過后又遺忘，造成漏簽名，如需取證時(shí)將無(wú)法證明該醫(yī)囑是否執(zhí)行。醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間與護(hù)士執(zhí)行時(shí)間不符一旦發(fā)生糾紛則有延誤治療之嫌。

3 護(hù)理文書書寫中存在的問題采取的對(duì)策

3.1 加強(qiáng)教育培訓(xùn)，提高整體素質(zhì) 《病歷書寫基本規(guī)范》明確要求，當(dāng)有錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清晰可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。如用刀片刮去原來字跡或?yàn)檎麧嵵匦鲁?，特別是一些重要的時(shí)間點(diǎn)、數(shù)據(jù)等，給人的印象是要隱藏不真實(shí)，一旦發(fā)生糾紛反而降低了可信度。對(duì)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《護(hù)士管理?xiàng)l例》等與護(hù)理人員密切相關(guān)的法律知識(shí)的學(xué)習(xí)，加強(qiáng)主動(dòng)為患者服務(wù)的教育，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通和護(hù)理記錄書寫的質(zhì)控，做到知法、懂法、守法，用法律來規(guī)范自己的行為，提高整體素質(zhì)，保證護(hù)理記錄書寫質(zhì)量，預(yù)防、減少醫(yī)療護(hù)理糾紛的發(fā)生。

3.2 安全管理是重中之重 ①提高全體護(hù)士的安全意識(shí)，是保證護(hù)理安全的基礎(chǔ)。護(hù)理工作天天面對(duì)的都是一些瑣碎平凡的事，做到認(rèn)真冷靜處理來提高護(hù)理的效果。②加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，層層把關(guān)，責(zé)任分明，提高護(hù)理文書書寫質(zhì)量。院內(nèi)設(shè)三級(jí)質(zhì)控組：護(hù)理部指導(dǎo)-科質(zhì)控-個(gè)人質(zhì)控，護(hù)士長(zhǎng)定期組織總結(jié)學(xué)習(xí)，護(hù)理部每月抽查，將非共性問題向所在科室護(hù)士長(zhǎng)指出，督促其及時(shí)糾正。對(duì)共性問題則利用每月一次護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)進(jìn)行講解，一份完善的護(hù)理文書能更好地提供病情觀察中法律依據(jù)。③細(xì)節(jié)管理是精髓，努力把小事做細(xì)，要求每一個(gè)護(hù)士都要重視細(xì)節(jié)，做好細(xì)節(jié)。讓所有的護(hù)理人員都牢牢樹立起風(fēng)險(xiǎn)源于細(xì)節(jié)、細(xì)節(jié)決定成敗的意識(shí)。細(xì)節(jié)管理是提高護(hù)理質(zhì)量，建立和諧醫(yī)患關(guān)系，規(guī)避護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵。

4 結(jié)論

護(hù)理質(zhì)量管理是護(hù)理管理的核心。面對(duì)醫(yī)藥衛(wèi)生制度的改革，面對(duì)患者及家屬對(duì)護(hù)理服務(wù)和護(hù)理技術(shù)的質(zhì)量提出的越來越高的要求，對(duì)護(hù)理管理者提出了新的要求［4］。護(hù)理行為和護(hù)理過程的規(guī)范化問題已成當(dāng)務(wù)之急，規(guī)范護(hù)理服務(wù)，規(guī)范質(zhì)量行為，對(duì)護(hù)理技術(shù)和服務(wù)過程中每個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行設(shè)計(jì)，使護(hù)理活動(dòng)有法可依，有制度可循，有程序可遵，有標(biāo)準(zhǔn)可比，有記錄可查，違章可究，為護(hù)理質(zhì)量管理活動(dòng)奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，使護(hù)理質(zhì)量管理向規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、先進(jìn)化發(fā)展。

［1］ 《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》

［2］ 林賢娜，傅佩芳，翁黛虹．實(shí)施ISO-9000標(biāo)準(zhǔn) 提高護(hù)理質(zhì)量管理水平．當(dāng)代護(hù)士，2007，1：100-101．

［3］ 《護(hù)理文書書寫管理制度》

［4］ 湯朝陽(yáng)．護(hù)理文書書寫中存在的潛在法律問題．中華現(xiàn)代臨床護(hù)理學(xué)雜志．2009，4(6)：383．