微創(chuàng)手術(shù)的護(hù)理工作

王淑環(huán)

腹腔鏡是在腹部切開2～4個(gè)孔，我院采用的是3個(gè)孔，其中一個(gè)在人體的肚臍眼上，另外上下腹各一個(gè)，在腹部有3個(gè)0.5 cm左右的線狀瘢痕。腹腔鏡手術(shù)的開展，減輕了患者開腹的痛楚，同時(shí)使患者的恢復(fù)期縮短，是近年來發(fā)展迅速的一個(gè)手術(shù)項(xiàng)目。

自2010年我院開展腹腔鏡以來，成功治愈膽囊炎、膽結(jié)石、膽囊息肉、闌尾炎、子宮癌等104例患者，針對(duì)采取不同的手術(shù)準(zhǔn)備不同的手術(shù)配合工作，采取適宜的體位及護(hù)理方法，減少了手術(shù)體位不當(dāng)及術(shù)后護(hù)理不當(dāng)所引起的各種護(hù)理并發(fā)癥。

1 腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證及麻醉方式

1.1 腹腔鏡下膽囊切除術(shù)適應(yīng)于膽囊炎、膽囊結(jié)石、膽囊息肉、膽囊腺肌癥，麻醉方式全麻。

1.2 腹腔鏡下闌尾切除術(shù)適用于闌尾炎，麻醉方式全麻。

1.3 腹腔鏡下精索高位全麻術(shù)適用于原發(fā)性精索靜脈曲張，麻醉方式硬膜外麻醉。

1.4 腹腔鏡下隱睪切除術(shù)適用于原發(fā)性精索的曲張，麻醉方式硬膜外麻醉。

1.5 經(jīng)腹腔后間隙，腹腔鏡下腎囊腫切除術(shù)適用于單純性腎囊腫、多發(fā)性腎囊腫。麻醉方式全麻。

1.6 經(jīng)腹膜后間隙腹鏡下輸尿管上段切開取石術(shù)，適用于輸尿管上段結(jié)石合并積液，麻醉方式全麻。

1.7 經(jīng)腹膜后間隙腹腔鏡下輸尿管腎切除術(shù)，適用于各種原因所致的無功能腎。手術(shù)方式全麻。

1.8 腹腔鏡下卵巢囊腫剔除，全子宮切除術(shù)，適用于卵巢囊腫剔除術(shù)，子宮肌瘤剔除術(shù)。

2 術(shù)中配合

2.1 體位，頭高腳低，向左傾斜30°。

2.2 特殊用物。肌瘤抓鉗，舉宮器，美藍(lán)。

2.3 確認(rèn)套管針進(jìn)入腹腔的方法。(1)突破感。(2)吸出實(shí)驗(yàn)。通過腹針注入約5 ml生理鹽水如在腹腔內(nèi)則不能吸出。(3)壓力實(shí)驗(yàn)通氣時(shí)腹腔內(nèi)壓力小于10～20 mm Hg，并不會(huì)因手術(shù)后而有所改變的。

腹腔鐿多全麻手術(shù)下進(jìn)行。因此，患者手術(shù)中應(yīng)按全麻手術(shù)配合。為了保證麻醉的安全，減少麻醉后的并發(fā)癥，必須做好以下工作。

2.3.1 術(shù)前隨訪。了解患者的基本情況，通過查閱病歷了解病史;術(shù)前體檢及輔助核查，化驗(yàn)后果;了解患者最近是否用過強(qiáng)心、利尿、降壓、鎮(zhèn)痛藥;心、肺、肝腎等重要臟器的功能，了解患者的心理狀況，通過詳細(xì)耐心地向患者講解術(shù)中的經(jīng)過，尤其是患者經(jīng)常提到的麻醉是否安全，會(huì)不會(huì)影響到智力等問題往往使患者徹夜不眠。應(yīng)根據(jù)患者不同的文化層次、不同的年齡，不同的性格等具體情況，采取不同的疏導(dǎo)方法，并根據(jù)ASA分類法，評(píng)估患者對(duì)手術(shù)的接受能力。(1)患者的心、肺、肝、腎和中樞神經(jīng)功能正常，發(fā)育營(yíng)養(yǎng)良好，能耐受麻醉和手術(shù)。(2)患者的心、肺、肝、腎等裨器官有輕度病變，但代償健全，對(duì)一般麻醉和手術(shù)仍無大礙。(3)患者的心、肺、肝、腎等實(shí)質(zhì)器官病變嚴(yán)重，功能減損，雖在代償范圍內(nèi)，但對(duì)施行麻醉和手術(shù)需很謹(jǐn)慎。(4)患者的心、肺、腎等實(shí)質(zhì)性器官病變嚴(yán)重，功能代償不全，威脅著生命安全，實(shí)行麻醉和手術(shù)有危險(xiǎn)。(5)患者的病情危重，隨時(shí)有死亡威脅，麻醉和手術(shù)異常危險(xiǎn)。

2.3.2 全麻的并發(fā)癥及護(hù)理;呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥狀嘔吐與窒息發(fā)生于患者飲食后未完全清醒前，將頭低頭偏向一側(cè)，及時(shí)清除鼻腔分泌物。舌后墊引起的上呼梗阻，應(yīng)立刻托起患者的下頜，嚴(yán)重時(shí)可作環(huán)甲膜穿剌，主管插管，低血壓，由于麻醉太深，血容量不足引起，術(shù)中應(yīng)操持補(bǔ)充血容量。根據(jù)年齡、體重、個(gè)人體質(zhì)等具體情況隨時(shí)調(diào)整麻醉深度。

2.3.3 鎮(zhèn)痛泵的使用及注意事項(xiàng):目前我院全麻術(shù)后的患者多采用鎮(zhèn)痛泵治療，鎮(zhèn)痛泵的配制方法及護(hù)理尤為重要。因?yàn)槿楹蠡颊咄耆逍褧r(shí)使用鎮(zhèn)痛泵往往會(huì)引起舌后墜，呼吸抵制等并發(fā)癥。

因?yàn)槿楹蠡颊呶赐耆逍?，因此?yán)格掌握藥物的副作用及不良反應(yīng)及引起的臨床癥狀的觀察更為重中之重，鎮(zhèn)痛泵的配制一種為諾陽10支加入0.9%的鹽水至100 ml，另一種為芬太尼2支、羅派卡因一支加入鹽水100 ml，常見的并發(fā)癥為呼吸抑制。

3 術(shù)后

3.1 飲食指導(dǎo):術(shù)后半年應(yīng)采取低脂肪少食蛋黃、魚卵、家禽類及動(dòng)物內(nèi)臟，改變烹調(diào)方式，不吃油炸食品，流食、清淡飲食。

3.2 指導(dǎo)患者對(duì)異?，F(xiàn)象觀察，如高碳酸血癥，膽囊切除常有大便次數(shù)增多，如稀便等現(xiàn)象，發(fā)現(xiàn)腹脹、惡心、嘔吐、黃疸陶土大便及時(shí)就診。

3.3 留置T型管的護(hù)理，注意引流液的顏色、性質(zhì)和引流量有無鮮血和混濁，術(shù)后24 h引流量約為300～500 ml，色清亮呈黃色，觀察大小便顏色，術(shù)后放置10～14 d，體溫正常，黃疸消失。膽汁減少至200～300 ml即可拔管，引流袋應(yīng)消毒后棄去。進(jìn)行T型管留置指導(dǎo)，患者行動(dòng)時(shí)注意保護(hù)好T型管。避免扭曲脫出。

3.4 腹腔鏡由于手術(shù)創(chuàng)傷小，患者3 d即可出院，一周后即可從事輕體力活動(dòng)。

3.5 舒醒時(shí)設(shè)備要求。室內(nèi)必須備急救車，插管臺(tái)。護(hù)士需了解患者的一般情況，術(shù)中是否平穩(wěn)，常規(guī)給氧，神智恢復(fù)情況，注意保暖，保持各種引留管通暢，有無出血現(xiàn)象。注意患者的安全，防止墜床，適當(dāng)加護(hù)擋，注意生命體征的變化。

4 并發(fā)癥及護(hù)理

如高碳酸血癥，皮下氣腫，氣體栓塞等;腹內(nèi)空腔或?qū)嵸|(zhì)性臟器損傷，腹膜后大血管損傷等，電熱損傷引起的膽管缺血性狹窄，高頻電流的“趨膚效應(yīng)”造成的空腔臟器穿孔。切口與腹內(nèi)感染、腫瘤術(shù)后的腹內(nèi)或腹壁種植、膽道損傷、術(shù)后出血等。注意的是保持傷口清潔、干燥，等傷口完全愈合，方可淋浴或弄濕。最重要的是，因腹腔鏡的患者住院天數(shù)極短，所以患者返家后，每天一定要注意傷口有無紅、腫、熱、痛的現(xiàn)象，以防感染發(fā)炎的發(fā)生。

［1］魏革，劉蘇君.手術(shù)室護(hù)理學(xué)第1版.北京 人民軍醫(yī)出版社.