重癥肺炎并急性腸功能衰竭13例治療體會(huì)

廣躍乾 金寶燦 王瓊 劉厚鵬 韋薇 王天昌

我院2007年03月至2012年2月共收治13例以惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等急性腸功能衰竭為首發(fā)表現(xiàn)的重癥社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)病例，現(xiàn)分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 13例患者中男5例，女8例，年齡17～82歲，平均年齡47.5歲，13例均為社區(qū)獲得性肺炎。13例患者門(急)診第一診斷均為“胃腸炎或腹瀉”。入院后發(fā)現(xiàn)13例患者均有休克情況，其中伴呼吸衰竭10例。合并妊娠3例;合并糖尿病5例;有吸毒史2例。以胃腸炎收治消化內(nèi)科1例，綜合ICU收治1例，急診科收治11例。APACHEⅡ評(píng)分均大于20分。

本組13例病例均表現(xiàn)為急性腸功能衰竭［1］、發(fā)熱、休克，10例(76.9%)伴胸悶、氣促、呼吸困難，呼吸頻率＞30次/min;意識(shí)障礙3例(23.1%);少尿10例(76.9%);3例有輕微的咳嗽、咳痰癥狀，入院時(shí)9例有肺部濕啰音。

1.2 輔助檢查 ①病原學(xué):13例均作痰及血培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)，痰培養(yǎng)陽性10例，血培養(yǎng)陽性5例，痰培養(yǎng)陽性率為76.9%，血培養(yǎng)陽性率為38.5%，共培養(yǎng)出5種細(xì)菌及2種真菌，其中細(xì)菌依次為:肺炎克雷伯桿菌5株，大腸埃希菌3株、銅綠假單胞菌1株、鮑曼不動(dòng)桿菌2株、陰溝腸桿菌1株。白色念珠菌2株(合并感染)。②胸片及胸部CT:單肺葉受累者10例(76.9%)，雙肺葉受累2例(15.4%)，12例均合并胸腔積液(92.3%)，1例保胎未作胸片檢查。③血常規(guī):WBC均有不同程度的升高，WBC在10×109/L以上;13例均有肝功能損害(100%);腎功能損害8例(61.2%);心肌酶異常11例(84.6%);低蛋白血癥10例(76.9%);凝血功能異常 5例(38.5%);血?dú)夥治?Ⅰ型呼吸衰竭 6例(46.2%)，Ⅱ型呼吸衰竭4例(30.8%)。

1.3 多器官受累情況1～2個(gè)器官受累3例(23.1%)，3個(gè)及以上器官受累10例(76.90%)。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn):主要標(biāo)準(zhǔn):①需要有創(chuàng)機(jī)械通氣;②感染性休克需要血管收縮劑治療。次要標(biāo)準(zhǔn):①呼吸頻率﹥30次/min;②氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)﹤250;③多肺葉浸潤;④意識(shí)障礙/定向障礙;⑤氮質(zhì)血癥(BUN)≥7.0 mmol/L);⑥白細(xì)胞減少(WBC＜4.0×109/L);⑦血小板減少(血小板 ＜10.0×109/L);⑧低體溫(T＜36.0℃);⑨低血壓，需要強(qiáng)力的液體復(fù)蘇。符合1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)即可診斷為重癥肺炎。

1.5 治療方法 采用“集束化方法［3］”給予治療:①抗生素治療:“降階梯治療［4］”，明確診斷后第一時(shí)間根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選用2～3種抗生素聯(lián)合應(yīng)用，5～7 d后結(jié)合藥敏和治療效果選用敏感抗生素;②機(jī)械通氣:對(duì)予呼吸機(jī)輔助呼吸的患者采用低潮氣量通氣治療［5］(5～8 ml/kg);③抗休克及綜合治療:采用“早期目標(biāo)導(dǎo)向治療［5］”方法，早期即給予抗生素治療、液體復(fù)蘇、應(yīng)用升壓藥、抗炎癥介質(zhì)治療、激素的應(yīng)用、控制血糖、鎮(zhèn)靜止痛、臟器支持治療、血液制品的應(yīng)用、機(jī)械通氣治療等。④急性腸功能衰竭的治療:大黃水100～200 ml鼻飼管注入，Q4-6H，直至胃腸功能恢復(fù)。

2 結(jié)果

本組患者中死亡3例，放棄治療2例，病死率38.5%(包括放棄治療2例)，搶救成功8例(搶救成功率61.5%)。

3 討論

本組收集到的13例病例，均為以肺外癥狀(急性腸功能衰竭)為首發(fā)表現(xiàn)的重癥CAP，據(jù)報(bào)道，其發(fā)生率為10% ～30%［2］。事實(shí)上，急性腸功能衰竭是危重病最常見的并發(fā)癥之一。本組病例中門急診醫(yī)生均誤診為“胃腸炎或腹瀉”，其主要原因?yàn)?①門急診醫(yī)生對(duì)危重病所致急性腸功能衰竭認(rèn)識(shí)不足，把急性腸功能衰竭錯(cuò)誤的認(rèn)為就是一般的急性腸功能障礙，造成漏診和誤診;②未掌握重癥CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)醫(yī)生常常只注重主要診斷標(biāo)準(zhǔn)，而忽視次要診斷標(biāo)準(zhǔn)，病情惡化和出現(xiàn)肺部表現(xiàn)才引起重視;③老年患者、有基礎(chǔ)疾病患者只重視其基礎(chǔ)疾病，忽視了患者還存在重癥CAP;④對(duì)嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克［6］的概念不清楚，不了解多數(shù)嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克患者常以急性腸功能衰竭為首發(fā)癥狀就診。

重癥CAP并嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克是急診常見的急危重癥，在我國重癥肺炎的病死率約53%［5］，本組重癥肺炎患者的病死率為38.5%，顯著低于我國重癥肺炎的病死率(53%)。本組13例病例中，搶救成功的病例均為早期即給予有效的治療干預(yù)，即按照《2008年嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克治療指南》早期給予“集束化治療、早期目標(biāo)導(dǎo)向治療、抗生素降降階梯治療、低潮氣量通氣治療”等治療方法密切相關(guān)。

在嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克時(shí)，因嚴(yán)重感染和休克致機(jī)體全身血液重新分布，為保證重要器官(腦、心、肺、肝、腎)的血液供給，皮膚及黏膜血管收縮致腸道黏膜缺血缺氧;其次，嚴(yán)重感染時(shí)血管內(nèi)皮受損，通透性增加致腸道處于高分泌狀態(tài);第三，腸道菌群失調(diào)，腸黏膜屏障作用破壞，腸道的免疫功能受損。上述因素導(dǎo)致急性腸功能衰竭的發(fā)生。因此，在日常的門急診診療工作中，一定要高度警惕以急性腸功能障礙為首發(fā)表現(xiàn)的危重癥，特別是老年和有基礎(chǔ)疾病的患者更要給予高度重視。

綜上所述，在接診以急性腸功能衰竭為首發(fā)表現(xiàn)的患者時(shí)，一定要注意患者是否合并慢性病，如COPD、糖尿病、冠心病等，其次還要注意患者年齡，特別是65歲以上的老年患者(有資料表明，年齡≥65歲是重癥肺炎死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［6］)時(shí)，考慮一般胃腸炎的同時(shí)，要注意排除患者是否是重癥感染(嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克)所致的急性腸功能衰竭。

［1］李書清，沈宇清.大黃防治危重癥急性腸功能衰竭的臨床研究.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008，17(13):1972-1973.

［2］陳灝珠，林果為.實(shí)用內(nèi)科學(xué).北京.人民衛(wèi)生出版社，2009:1757-1761.

［3］張爽，趙英萍.嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克病人早期集束化治療依從性對(duì)病死率的影響.河北醫(yī)學(xué)，2011，17(7):862-864.

［4］陳文彬.重癥肺炎初期經(jīng)驗(yàn)治療抗生素選擇及降階梯療法策略.新醫(yī)學(xué)，2002，33(7):390.

［5］李欣，熊艷，黃釗陽.內(nèi)科危重癥診療指南.北京.人民軍醫(yī)出版社，2011:22-31.

［6］龍懷聰，肖邦榕等.162例成人重癥肺炎臨床特點(diǎn)及死亡危險(xiǎn)因素分析.實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2011，8(4):75-77.