臨床上新生兒缺血缺氧性腦病的護理

馬 丹

湖北省赤壁市人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)部，湖北赤壁 437300

新生兒缺氧缺血性腦?。╤ypoxie-ischemic encephalopathy，HIE）是新生兒疾病中較常見的，因低氧和腦血流減少或暫停引發(fā)新生兒及胎兒腦損傷[1]，引發(fā)因素有很多，臨床上目前沒有特別有效的治療手段，主要是以支持治療為主的綜合治療方法為主。因此，合理有效的護理環(huán)節(jié)是綜合治療成功的關(guān)鍵，也是患兒盡快恢復(fù)的有力保證。對筆者所在醫(yī)院2007年10月~2011年10月來診治的36例新生兒缺血缺氧性腦病患者進行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2007年10月~2011年10月來筆者所在醫(yī)院就診的36例HIE患兒，其中男16例，女20例；自然生產(chǎn)21例，剖宮產(chǎn)15例。5 min阿氏評分： 0～3分4例，4～7分32例。根據(jù)新生兒缺血缺氧性腦病診斷標準，輕型18例，占50%；中型12例，占33.3%；重型6例，占16.7%。

1.2 HIE診斷標準

一般出生后即出現(xiàn)異常神經(jīng)癥狀并持續(xù)24 h 以上。輕型：僅有激惹或嗜睡，擁抱反射活躍；中型：有嗜睡或意識遲鈍，肌張力低下，可出現(xiàn)呼吸暫停、眼球顫動或肢體僵直及局限性陣攣性驚厥的表現(xiàn)，吸吮、擁抱反射減弱，瞳孔縮??；重型：意識減退、昏迷或木僵，腦水腫現(xiàn)象嚴重[2]。

2 護理方法

2.1 迅速糾正低氧及保暖

減輕腦損傷的治療關(guān)鍵是提高患兒血氧的濃度，維持氧濃度在40%～60%，氧流量為1～2 L/min，給氧時間不超過3 d。輕中度患兒氧濃度在30%～40%，氧流量為0.5～1.0 L/min，行間斷給氧，使血氧分壓保持在88～141 mm Hg。需要保持患兒的呼吸道通暢，適時且定量的給氧。氧氣濃度過高會引起患兒晶體后纖維組織增生及支氣管發(fā)育不良，因此，在整個給氧過程中，避免長時間高濃度給氧，要適時的調(diào)節(jié)氧氣流量，波浪線式給氧，高濃度吸氧不能超過3 d。整個操作過程要保持患兒維持在恒定中性的溫度環(huán)境中，可以有效地維持其最低耗氧量，可將患兒放在開放式輻射保暖臺、暖箱或保溫床保暖，保持肛溫36.5～37.5℃，皮膚溫36.0～36.5℃[3]。

2.2 供給適量的葡萄糖，維持血糖在正常范圍

患兒腦損傷導(dǎo)致的缺氧窒息時，腦血流量的減少加重了腦細胞的損害，其代謝障礙加速了病情的嚴重化。出現(xiàn)窒息進行靜脈補充葡萄糖注射液，因為腦組織本身不能儲存糖原，而其代謝所需的能量由血液中的葡萄糖提供，因此，維持患兒的血糖在3.90～6.10 mmol/L的范圍十分必要，并根據(jù)血糖調(diào)整輸液速度。

2.3 嚴密觀察病情

在治療過程中護理人員要嚴密監(jiān)控患兒的呼吸、心率、血氧飽和度、血壓等基本情況，對患兒出現(xiàn)的藥物效果和意識變化、瞳孔、前囟張力、肌張力、抽搐等做準確判斷，及時發(fā)現(xiàn)，及時對癥處理。

2.4 控制驚厥

為確保患兒在相對安全、安靜的環(huán)境中接受治療，應(yīng)對患兒的探視次數(shù)嚴格控制，避免對患兒的聲光刺激，保持側(cè)臥位，避免聲光刺激，護理動作輕柔，一旦出現(xiàn)煩躁、尖叫等驚厥先兆，立即處理。立即給予安撫，輔助使用鎮(zhèn)靜藥物苯巴比妥鈉，用藥劑量要準確，注意觀察用藥后的效果和患兒的各項反應(yīng)，防止呼吸抑制、反應(yīng)低下等不良反應(yīng)發(fā)生。嚴格控制對患兒的探視，保證患兒安全衛(wèi)生的治療環(huán)境[4]。

2.5 限制液體入量，控制腦水腫降低顱內(nèi)壓

對腦水腫的處理，應(yīng)從控制液體入量，每日50～60 mL/kg，用輸液泵控制輸液速度。若有明顯的顱高壓癥狀和體征，可給予甘露醇、地塞米松、呋塞米等減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。

2.6 合理喂養(yǎng)

中重度HIE患兒延緩喂奶時間，重癥患兒禁食3 d，從靜脈內(nèi)給予營養(yǎng)。喂養(yǎng)以母乳喂養(yǎng)為原則，少量多餐，對吸吮，吞咽能力較差的患兒，給予保留胃管鼻飼。

2.7 防止嘔吐物反流引起吸入性肺炎

患兒頭側(cè)向一邊，及時吸出口腔內(nèi)分泌物粘液及嘔吐物，避免吸入引起吸入性肺炎。分泌物黏稠者要及時拍背吸痰，勤翻身，動作要快[5]。

2.8 合并癥的護理

合并癥通常主要有顱內(nèi)出血、頭顱血腫和合并吸入綜合癥，護理和治療集中進行，盡量減少和避免對合并顱內(nèi)出血患兒的刺激和移動?；純阂^對靜臥抬高頭部，減少噪音，動作做到輕、穩(wěn)、準。伴有頭顱血腫要避免患處受壓，并觀察血腫的變化。保持氣道的持續(xù)呼吸通常是合并吸入綜合征的患兒護理的關(guān)鍵，每2 小時翻身、拍背1 次，痰多者給予霧化吸入、吸痰及體位引流。

2.9 預(yù)防和控制感染

為更快的使HIE患兒恢復(fù)，護理時要嚴格加強口腔護理，保持其臍部、臀部等部位的皮膚清潔干燥，病室保持每天2次通風(fēng)，每次30 min，護理人員接觸患兒前嚴格消毒洗手，保溫箱內(nèi)外要每天用消毒液擦拭，各項保護性消毒隔離措施要嚴格執(zhí)行。

2.10 康復(fù)干預(yù)

應(yīng)該盡早對HIE患兒展開全方位的視聽刺激，因為0～2歲小兒大腦處于快速發(fā)育的靈敏期，可塑性強，早期的刺激干預(yù)和動作訓(xùn)練可促進患兒腦結(jié)構(gòu)和功能的代償，有利于患兒的恢復(fù)和減輕后遺癥。

3 結(jié)果

有效率＝治愈率＋好轉(zhuǎn)率。治愈30例，好轉(zhuǎn)3例，放棄治療1例，死亡2例，有效率為91.7%，死亡的兩例患兒為臍帶繞頸和滯產(chǎn)及產(chǎn)程延長發(fā)生宮內(nèi)窘迫，窒息而亡。

4 討論

新生兒缺氧缺血性腦病是由于圍生期各種因素引起腦缺氧、缺血所導(dǎo)致的腦損傷綜合征。新生兒由于腦發(fā)育未成熟，代償能力較差，HIE可造成新生兒早期死亡及小兒智能發(fā)育障礙、腦性癱瘓和癲癇等后遺癥，是造成兒童中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害最常見的原因之一。

HIE基本病理生理過程是腦組織缺血和再灌注損傷，其根本問題是神經(jīng)細胞的死亡，大力宣傳并提高對預(yù)防新生兒缺氧缺血性腦病的意識尤為重要，因為使已經(jīng)死亡的神經(jīng)細胞恢復(fù)是非常困難的。在產(chǎn)婦生產(chǎn)過程中，術(shù)前準備要充分，一旦發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫，立刻為產(chǎn)婦供氧，時刻準備為新生兒復(fù)蘇與供氧，如何判定新生兒缺氧缺血性腦病，如果新生兒產(chǎn)后窒息，要爭取在5 min內(nèi)建立有效呼吸和完善的循環(huán)功能，使因缺氧對腦組織造成的損失降到最低。缺氧缺血性腦病復(fù)蘇治療后要嚴密且仔細的對新生兒更像生命體征和精神狀況做記錄，一旦發(fā)現(xiàn)有意識障礙、原始反射不易引出、異常神經(jīng)表現(xiàn)和肢體張力減弱等情況，為降低患兒的后遺癥發(fā)生率需及早給予治療。療程要足夠，輕、中度HIE患兒需治療10～14 d，重度患兒需治療20～28 d，甚至延至新生兒期后?；純褐委熀笥泻筮z癥的主要原因有治療療程過短，因為即使新生兒期的臨床癥狀消失，但是由于神經(jīng)細胞自身損傷后恢復(fù)期較長的特點，細胞代謝功能不能按時恢復(fù)正常，故極易出現(xiàn)后遺癥，所以，新生兒期癥狀消失不應(yīng)作為新生兒缺氧缺血性腦病的痊愈標準。

隨著臨床上新生兒重癥監(jiān)護的普及，醫(yī)護人員搶救技術(shù)的提高，HIE患兒的存活率明顯提高，但治療后的后遺癥仍不可避免，不僅給醫(yī)務(wù)人員提出新的難題，也會給患兒家庭帶來精神痛苦和經(jīng)濟負擔。為了進一步提高HIE患兒的生存質(zhì)量，本研究在對HIE患兒的護理過程中，通過輔助使用苯巴比妥幫助控制患兒驚厥反應(yīng)發(fā)生，苯巴比妥不僅可鎮(zhèn)靜止痙，且可降低腦代謝率，改善腦血流，減輕腦水腫，還有清除自由基的作用。通過早期的護理干預(yù)等措施，使患兒的神經(jīng)發(fā)育得到明顯改善。通過護理和治療集中進行，患兒的術(shù)后并發(fā)癥明顯減少，康復(fù)速度大大提升，提高了患兒生存質(zhì)量，顯示了較好的效果。

[1] 王慕逖.兒科學(xué)[M].第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：125-127.

[2] 韓玉昆.新生兒缺血缺氧性腦病診斷依據(jù)及臨床分度[J].中華兒科雜志，1997，35（2）：99-100.

[3] 雪麗霖.新生兒異常癥狀的觀察及護理[J].國外醫(yī)學(xué)護理學(xué)分冊，2003，22（1）：11-13.

[4] 王林龍，應(yīng)仲飛，湯晶晶.多巴胺、多巴酚丁胺治療新生兒缺血缺氧性腦病30例療效觀察[J].臨床醫(yī)學(xué)，2006，20（10）：46.

[5] 李秀英.淺談嬰幼兒肺炎補液最佳速度[J].江西中醫(yī)藥，2007，38（6）：32.