乳腺根治術(shù)繼發(fā)淋巴水腫后上臂皮膚血管肉瘤1例及文獻復(fù)習

徐紅雁

四川省攀枝花市中心醫(yī)院病理科，四川攀枝花 617067

乳腺根治術(shù)繼發(fā)淋巴水腫后的上臂皮膚血管肉瘤Stewart-Treves syndrome（STS）是一種少見的血管源性腫瘤。本文報道1例患者并進行文獻復(fù)習，總結(jié)本病的臨床、病理及免疫組化特點。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

患者，女，71歲，7年前行左乳癌改良根治術(shù)+腋窩清掃術(shù)，術(shù)后恢復(fù)好，病理報告：左乳腺外上象限浸潤性導(dǎo)管癌。左腋窩淋巴結(jié)未見腫瘤轉(zhuǎn)移（0/7），免疫組化：ER（+）、PR（-）。術(shù)后切口恢復(fù)良好，并給予兩個周期的全身化療，具體使用藥物不詳，未行內(nèi)分泌治療。次年發(fā)現(xiàn)左上肢腫脹。在門診全面復(fù)查，未發(fā)現(xiàn)明顯轉(zhuǎn)移病灶，考慮為淋巴阻塞未給予治療。入院前無明顯誘因出現(xiàn)左上臂皮下多發(fā)包塊，有跳痛感，間歇性發(fā)作，無規(guī)律，夜間發(fā)作時影響睡眠，抬高患肢緩解不明顯。輔助檢查：胸部CT平掃+增強掃描：左肺病變，結(jié)合病史，考慮為轉(zhuǎn)移瘤。血管超聲示：左側(cè)腕關(guān)節(jié)多發(fā)偏低回聲區(qū)，進一步行左前臂內(nèi)側(cè)皮下腫物穿刺活檢術(shù)，術(shù)后病理結(jié)果回報：（左前臂內(nèi)側(cè)）纖維組織內(nèi)見低分化癌浸潤。臨床查體見左側(cè)上肢全程腫脹，腫脹至手腕。腫脹堅實，無波動感，腕關(guān)節(jié)上方及手背處可見多處結(jié)節(jié)，局部有少許破潰，無明顯分泌物滲出。

1.2 方法

標本經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)乙醇脫水，石蠟包埋，4 μm厚切片，HE染色和免疫組化標記（采用EnVision兩步法）。免疫組化按試劑盒說明進行操作，采用EDTA緩沖液微波修復(fù)抗原，常規(guī)DAB顯色，蘇木精復(fù)染及中性樹膠封固。PBS代替一抗作為陰性對照，用已知陽性片作為陽性對照。單克隆抗體CD31，CD34， Vimentin，AE1/AE3，Ki-67均購自基因公司。

2 結(jié)果

2.1 肉眼觀

皮膚及皮下組織一塊大小為10 cm×6 cm×2 cm，表面可見多個淡紅、紅褐色結(jié)節(jié)，大者3 cm×3 cm×1 cm，小者1 cm×1 cm×1 cm，邊界不清，表面局部潰爛。切面灰紅、暗紅相間，大部分為灰紅色，小部分為暗紅色，部分區(qū)域呈海綿狀，質(zhì)地軟，多可見大片出血，部分區(qū)域壞死明顯。

2.2 鏡檢

腫瘤位于皮膚真皮及皮下組織（圖1）。部分區(qū)域見大小不

3 討論

3.1 腫瘤概況

乳腺根治術(shù)繼發(fā)淋巴水腫后的上臂皮膚血管肉瘤由Stewart和Treves在1949年對這種情況給予了明確的描述，后來命名為STS。他們報道的6例患者，有以下特點：（1）乳腺癌切除伴腋窩淋巴結(jié)清掃；（2）患側(cè)上肢發(fā)生“直接性乳腺癌術(shù)后水腫”；（3）乳腺和腋窩區(qū)域進行了放療；（4）水腫開始于上肢并蔓延至前臂，最后擴展至手背及手指。患者年齡為37~60歲。多數(shù)病例經(jīng)超微結(jié)構(gòu)和免疫組化研究，證實為STS的血管肉瘤屬性。水腫繼發(fā)于包括腋窩淋巴結(jié)清掃的乳腺癌根治術(shù)后，并且在12個月出現(xiàn)。近65%患者還接受了胸壁和腋窩放療。腫瘤出現(xiàn)的時間間隔為1~49年，但大多數(shù)發(fā)生在乳腺根治術(shù)后10年左右，肺是最見的轉(zhuǎn)移部位[1-2]。本例患者上臂皮膚血管肉瘤與出現(xiàn)于乳癌術(shù)后7年，病變波及患側(cè)上肢全程、腕關(guān)節(jié)上方及手背處，與文獻報道的 STS 的（1）、（2）、（4）點一致；不同的是患者僅接受了全身化療而無放療史。本例肺部病變結(jié)合臨床應(yīng)考慮為血管肉瘤轉(zhuǎn)移所在，而非乳腺癌轉(zhuǎn)移。

3.2 病理學特征

3.2.1 鏡檢 STS顯微鏡下表現(xiàn)與乳腺血管肉瘤或軟組織的血管肉瘤沒有區(qū)別，而且多為高級別的血管肉瘤。血管肉瘤分級如下所述：Ⅰ級（高分化）血管肉瘤由相互吻合的血管組成。腫瘤性血管較寬，充滿紅細胞。血管內(nèi)襯內(nèi)皮細胞核明顯，染色質(zhì)深染。必須仔細區(qū)分Ⅰ血管肉瘤和良性血管腫瘤。Ⅲ級（低分化）血管肉瘤可見相互吻合的血管與實性血管內(nèi)皮細胞或梭形細胞區(qū)域混合在一起，有壞死和核分裂。在Ⅲ血管肉瘤中，＞50%的腫瘤區(qū)域為血管腔不明顯的實性和梭形細胞成分。

Ⅱ級（中分化）血管肉瘤，至少≥75%的級腫瘤成分由分化好的Ⅰ級治療形態(tài)構(gòu)成，并在整個腫瘤中散在實性的細胞灶時，稱之為Ⅱ級（中分化）血管肉瘤[1]。依據(jù)以上診斷標準，本例為高級別血管肉瘤改變。

3.2.2 免疫表型 CD34、CD31、Ⅷ因子、UEA-1是鑒別內(nèi)皮細胞分化的常用抗體[3]。全部Ⅰ級和大部分Ⅱ級血管肉瘤均呈陽性表達，在低分化腫瘤或低分化的腫瘤區(qū)可缺乏表達[1]。UEA-1也可表達于乳腺癌中[4]。其中CD31可能是最可靠的[5]。

3.3 鑒別診斷

3.3.1 分化差的惡性黑色素瘤 惡性黑色素瘤形態(tài)多樣，可出現(xiàn)梭形細胞、上皮樣細胞，可有圍繞血管腔排列的結(jié)構(gòu)，有的可無色素顆粒，這與血管肉瘤的組織學形態(tài)累似，但免疫組化表達HMB45、S-100、Melan-A；而血管肉瘤不表達上述標記，表達血管內(nèi)皮標記如CD31、CD34等。

3.3.2 低分化腺癌或轉(zhuǎn)移性腺癌 某些轉(zhuǎn)移性癌如乳腺癌等，尤其是在活體局部組織取材時，由于組織少或分化差，往往看不到腺腔內(nèi)黏液或分泌物，部分區(qū)域可產(chǎn)生一種假血管瘤樣形態(tài)，具有自由交通的血管腔，似血管肉瘤；但癌細胞只表達上皮標記，不表達Vimentin及血管內(nèi)皮細胞多數(shù)標記物。STS腫瘤細胞表達Vimentin及血管內(nèi)皮標記CD31、CD34等。D2-40在STS腫瘤細胞也呈陽性表達，而乳腺癌中不表達。

3.3.3 血管瘤 血管瘤內(nèi)皮細胞無異型性，而STS瘤細胞可見分化差、內(nèi)皮有異型的區(qū)域。

3.3.4 Kappsi肉瘤 STS的早期病變易與Kappsi肉瘤混淆，但二者的病史不同，STS好發(fā)于乳腺癌后有肢體淋巴水腫的病人；Kappsi肉瘤多見于艾滋病患者。

3.3.5 乳腺癌保乳術(shù)及放療后非典型性血管病變（AVLs） 在組織學上均可見到交通狀或吻合狀的血管腔隙，免疫表型上均可表達CD34、CD31、D2-40等血管或淋巴管內(nèi)皮標記[6]。鏡下AVLs內(nèi)皮細胞單層無明顯異型性和多形性，核分裂很少。STS發(fā)生于患側(cè)上肢，瘤細胞可見分化差、內(nèi)皮有異型的區(qū)域，核分裂多見。

3.4 物學行為、治療及預(yù)后

STS是一種致死性疾病，有文獻報道生存期為數(shù)月到1年[7]，中位生存期為19個月[1]。STS患者通常執(zhí)行根治術(shù)[8]，因此，應(yīng)注明截肢，不保肢手術(shù)[9-10]。肺是最見的轉(zhuǎn)移部位。本例患者于診斷后1年死亡，與文獻報道生存期無差異。

Shon等[11]報道肥胖伴隨淋巴水腫是發(fā)生STS的危險因素之一，也值得臨床重視以發(fā)現(xiàn)早期的STS。

因STS少見，預(yù)后差，臨床及病理醫(yī)生均缺乏足夠的認識故較容易誤診或漏診，值得引起重視，而鑒別本病進行有效的免疫組化是必不可少的輔助手段。

[1] Fattaneh A，Tavassoli，Peter Devilee.乳腺及女性生殖器官腫瘤病理學和遺傳學[M].程虹，戴林，郭雙平，等譯.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：113-114.

[2] 廖松林.腫瘤病理診斷與鑒別診斷學[M].福州：福建科學技術(shù)出版社，2006：706-707.

[3] Miettinen M，Lehto VP，Virtanen I.Postmastectomy angiosarcoma （Stewart-Treves syndrome）. Light-microscopic，immunohistological，and ultrastructural characteristics of two cases[J]. Am J Surg Pathol，1983，7（4）：329-339.

[4] Rosen PP.Rosen’s breast pathology[M].3rd ed. Philadelphia：Lippincott Williams & Wilkins，a Wolters Kluker Business，2009：947-953.

[5] Rosai J.阿克曼外科病理學[M].回允中主譯.北京：北京大學出版社，2006：2293-2294.

[6] 蔡俊娜，卿松，成宇帆，等.乳腺癌保乳術(shù)及放療后非典型血管病變的病理特征[J].臨床與實驗病理學雜志，2010，26（1）：40-44.

[7] Yokoyama A，Yokoyama K，Matsumoto K.Two cases of Stewart-Treves syndrome observed at Sanshu hospital[J]. Gan To Kagaku Ryoho，2010，37（2）：229-331.

[8] Laguerre B，Lefeuvre C，Kerbrat P，et al. Stewart-Treves syndrome arising in post-traumatic lymphedema [J].Bull Cancer，1999，86（3）：279-282.

[9] Tomita K， Yokogawa A，Oda Y，et al.Lymphangiosarcoma in postmastectomy lymphedema（Stewart-Treves syndrome）：ultrastructural and immunohistologic characteristics [J].J Surg Oncol，1988，38（4）：275-282.

[10] Wierzbicka-Hainaut E，Guillet G.Stewart-Treves syndrome （angiosarcoma on lyphoedema）：A rare complication of lymphoedema[J].Presse Med，2010，39（12）：1305-1308.

[11] Shon W，Ida CM，Boland-Froemming JM，et al.Cutaneous angiosarcoma arising in massive localized lymphedema of the morbidly obese：a report of five cases and review of the literature [J].J Cutan Pathol，2011，38（7）：560-564.