醫(yī)院藥學(xué)的現(xiàn)狀及最新進(jìn)展

江智明

醫(yī)院藥學(xué)作為一門綜合性的應(yīng)用學(xué)科，包括了醫(yī)院的藥品供應(yīng)、藥學(xué)技術(shù)、藥事管理和臨床用藥等;是與醫(yī)院臨床工作密切相關(guān)的藥學(xué)工作，是以藥劑學(xué)為中心展開的藥事管理和藥學(xué)技術(shù)工作;是以臨床醫(yī)師和患者為服務(wù)對(duì)象，以供應(yīng)藥物和指導(dǎo)、參與臨床安全、合理、有效的藥物治療為職責(zé);以治療效果為質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，在醫(yī)院特定環(huán)境下的藥學(xué)科學(xué)工作。

1 醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展簡(jiǎn)史及現(xiàn)狀

1.1 醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展簡(jiǎn)史 國(guó)外醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展分三個(gè)階段［1］:①傳統(tǒng)藥學(xué)階段:藥師的工作是以保障藥品供應(yīng)為中心任務(wù)的階段;②臨床藥學(xué)服務(wù)階段:是自20世紀(jì)60年代興起的，運(yùn)用現(xiàn)代藥學(xué)知識(shí)，結(jié)合臨床治療，研究藥物在患者體內(nèi)的作用及代謝等方面的規(guī)律，使藥物發(fā)揮最大的療效。藥師提供包括運(yùn)用藥物代謝動(dòng)力學(xué)規(guī)律給藥、治療監(jiān)測(cè)和藥品信息等服務(wù)。③藥學(xué)監(jiān)護(hù)階段:20世紀(jì)80年代，以美國(guó)為代表首先提出藥學(xué)監(jiān)護(hù)，即是以患者為中心進(jìn)行藥學(xué)治療監(jiān)護(hù)，目的是改善患者的生活質(zhì)量。

我國(guó)的臨床藥學(xué)萌發(fā)于20世紀(jì)60年代初期，在1964年全國(guó)藥劑學(xué)研究工作經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)上，汪國(guó)芬、張楠森等藥師首次提出在國(guó)內(nèi)醫(yī)院開展臨床藥學(xué)工作的建議。20世紀(jì)70年代末，國(guó)內(nèi)一些大型綜合性醫(yī)院開始開展不同程度的臨床藥學(xué)工作。80年代初在藥學(xué)專家的帶領(lǐng)下相繼建立臨床藥學(xué)研究室(所)和組織藥師下臨床，北京協(xié)和醫(yī)院率先舉辦了臨床藥師培訓(xùn)班。臨床藥學(xué)從無(wú)到有，由大醫(yī)院向基層醫(yī)院擴(kuò)展，因地制宜地開展了不同水平、各具特色的臨床藥學(xué)服務(wù)實(shí)踐［2］。目前國(guó)內(nèi)不同級(jí)別的醫(yī)院都在從不同方面努力，積極開展臨床藥學(xué)服務(wù)。藥學(xué)監(jiān)護(hù)工作也應(yīng)社會(huì)的進(jìn)步和需求，在大型綜合醫(yī)院逐步興起。

1.2 國(guó)內(nèi)醫(yī)院藥學(xué)的發(fā)展現(xiàn)狀

1.2.1 我國(guó)臨床藥學(xué)工作起步晚 目前絕大部分醫(yī)院仍然以傳統(tǒng)藥學(xué)模式的藥品供應(yīng)保障為主，為患者服務(wù)的工作主要是按醫(yī)生處方調(diào)配藥品，審查藥品劑量、用法等。一項(xiàng)以258所醫(yī)院為研究對(duì)象，為期3年的調(diào)查結(jié)果顯示［3］:相當(dāng)一部分醫(yī)院的臨床藥學(xué)工作仍局限于實(shí)驗(yàn)室或信息資料收集，專職的藥師下臨床參與藥物治療工作的比例只有18.82%，臨床藥學(xué)工作尚屬于起步階段。

1.2.2 藥師隊(duì)伍專業(yè)素質(zhì)不足 傳統(tǒng)的重醫(yī)輕藥觀念也表現(xiàn)在藥學(xué)教育的落后。臨床藥師培養(yǎng)較少，醫(yī)院藥師知識(shí)結(jié)構(gòu)不合理，整體素質(zhì)不高。國(guó)內(nèi)極少數(shù)院校開設(shè)了臨床藥學(xué)專業(yè)，而且開設(shè)臨床藥學(xué)專業(yè)的院校課程設(shè)置不甚合理。目前，臨床藥師多屬于傳統(tǒng)的“化學(xué)型”和“研究型”藥師，所受教育大多以物理學(xué)、化學(xué)、藥劑學(xué)等課程為主，在臨床醫(yī)學(xué)診療方面存在先天不足，加之工作崗位遠(yuǎn)離臨床，造成藥師與臨床實(shí)踐脫節(jié)，缺乏臨床用藥經(jīng)驗(yàn)，臨床問題解決能力差，短期內(nèi)很難在臨床動(dòng)態(tài)過程中與臨床醫(yī)師共同制訂藥物治療方案，指導(dǎo)臨床合理用藥。

1.2.3 藥學(xué)科研集中于實(shí)驗(yàn)室 目前，藥學(xué)科研以實(shí)驗(yàn)室為基地，較少考慮臨床和患者的實(shí)際情況，不能實(shí)質(zhì)性地為醫(yī)師與患者提供幫助與服務(wù)。

1.2.4 醫(yī)院制劑萎縮 醫(yī)院制劑室既是生產(chǎn)單位，也是新制劑的研制單位?，F(xiàn)在國(guó)家的政策和法規(guī)對(duì)新制劑的要求越來越高，研制費(fèi)用直線上升，而醫(yī)院制劑的價(jià)格并未提高，造成大部分制劑是低利潤(rùn)或虧本銷售，制劑室為醫(yī)院創(chuàng)造的直接經(jīng)濟(jì)效益越來越少，且有逐步走向消亡之勢(shì)。

2 現(xiàn)階段醫(yī)院藥學(xué)的建設(shè)及發(fā)展趨勢(shì)

隨著醫(yī)療改革的深入，國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施，以及社會(huì)保障體系的不斷完善，醫(yī)院藥學(xué)面臨更大的機(jī)遇與挑戰(zhàn)。

2.1 醫(yī)院藥師責(zé)任與價(jià)值的提升 長(zhǎng)期以來，藥學(xué)在醫(yī)院技術(shù)結(jié)構(gòu)中并不受重視，社會(huì)及自身管理層及藥學(xué)工作人員對(duì)醫(yī)院藥學(xué)的定位僅限于藥品供應(yīng)。隨著新的醫(yī)療改革在全國(guó)逐步實(shí)施，明確了醫(yī)療衛(wèi)生改革的方向和目標(biāo)，即:堅(jiān)持公共醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性質(zhì);強(qiáng)化政府責(zé)任和投入，完善國(guó)民健康政策;建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)居民的公共衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系、藥品供應(yīng)保障體系;加強(qiáng)農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)。藥師將在藥品質(zhì)量保證、藥品供應(yīng)、處方審核、用藥指導(dǎo)、藥物治療方案設(shè)計(jì)、用藥安全性監(jiān)測(cè)、患者和公眾教育等方面發(fā)揮更重要作用。這既是我們藥師價(jià)值體現(xiàn)的機(jī)遇，又是我們藥師面臨的重大挑戰(zhàn)［4］。

2.2 藥學(xué)人才建設(shè) 衛(wèi)生部在《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》［5］中指出醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)配備臨床藥師。臨床藥師應(yīng)當(dāng)全職參與臨床藥物治療工作，對(duì)患者進(jìn)行用藥教育，指導(dǎo)患者安全用藥。臨床藥師、醫(yī)師、護(hù)士組成臨床治療團(tuán)隊(duì)，開展臨床合理用藥工作。醫(yī)院積極培養(yǎng)引進(jìn)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人才，既是現(xiàn)實(shí)迫切的需求，也是快速提升藥學(xué)水平最直接的辦法。臨床藥學(xué)工作的開展需要臨床藥師，臨床藥師以系統(tǒng)的藥學(xué)專業(yè)知識(shí)為基礎(chǔ)，具有醫(yī)學(xué)、藥學(xué)和相關(guān)專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)與技能，參與臨床用藥，促進(jìn)藥物合理應(yīng)用和患者用藥安全。但是，即使醫(yī)院自己培養(yǎng)或引進(jìn)的臨床藥師，也需要幾年的臨床實(shí)踐與藥學(xué)知識(shí)的積累才能勝任醫(yī)院臨床藥學(xué)工作。

2.3 信息化和自動(dòng)化建設(shè) 醫(yī)院加大信息化和自動(dòng)化服務(wù)的投入，電子處方、機(jī)器人發(fā)藥機(jī)和單劑量分包裝機(jī)等設(shè)備的投入使用，提高了藥師在審方、調(diào)配、發(fā)藥的工作效率，使藥師從藥房走進(jìn)病房，可將更多的時(shí)間和精力投入到患者的藥物治療過程，關(guān)注患者在藥物治療前后的感受，關(guān)注在老年人、兒童等特殊人群用藥劑量調(diào)整的細(xì)節(jié)上，達(dá)到藥物療效最大化、保障用藥安全的目的。

2.4 藥房建設(shè) 《處方管理辦法》［6］中明確指出開處方是醫(yī)生的權(quán)利職責(zé)，調(diào)劑處方是藥師的權(quán)利職責(zé)。調(diào)劑處方有審方、調(diào)劑、核對(duì)、發(fā)藥及用藥交待環(huán)節(jié)。為了滿足調(diào)劑處方的要求，需要建立布局和流程符合要求的藥品調(diào)劑中心。醫(yī)院的藥房是以確保調(diào)劑安全，患者取藥方便，調(diào)劑流程規(guī)范為目的來建設(shè)的。

2.5 靜脈藥物配置中心建設(shè) 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》指出:“醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)臨床需要建立靜脈用藥調(diào)配中心(室)，實(shí)行集中調(diào)配供應(yīng)。”作為臨床藥學(xué)的一個(gè)新的切入點(diǎn)，靜脈藥物配置中心(PIVAS)為臨床藥學(xué)的發(fā)展帶來了新的契機(jī)。PIVAS建立了藥師與臨床醫(yī)師探討合理用藥的環(huán)境和密切聯(lián)系的良好機(jī)制，即合理的藥物相容性和配伍的設(shè)計(jì)，合理的給藥時(shí)間設(shè)計(jì)，合理的藥物輸注速度設(shè)計(jì)，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)模式從“醫(yī)-護(hù)”結(jié)合向“醫(yī)-藥-護(hù)”結(jié)合的轉(zhuǎn)變，可以使醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)發(fā)生質(zhì)的改變，顯著提高醫(yī)療安全，減少醫(yī)療事故的發(fā)生，醫(yī)院的整體技術(shù)水平、服務(wù)水平也將得到質(zhì)的提升［7］。

2.6 醫(yī)院制劑應(yīng)由供應(yīng)保障型向研究開發(fā)型轉(zhuǎn)變 多數(shù)醫(yī)院制劑是根據(jù)臨床需要，在總結(jié)臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上做成的比較成熟的制劑，我國(guó)傳統(tǒng)的中醫(yī)藥中有一些經(jīng)驗(yàn)方、保密方，極受患者喜愛，需求量大，在沒有開發(fā)成新藥前，需要作為醫(yī)院制劑應(yīng)用。因此，醫(yī)院制劑在療效與應(yīng)用上有著天然的優(yōu)勢(shì)。依據(jù)我國(guó)新藥研究的現(xiàn)狀，醫(yī)院制劑室應(yīng)該作為藥物制劑與臨床的銜接點(diǎn)，以新制劑、新產(chǎn)品的研發(fā)為中心，探索適合臨床需求的療效確切的藥物制劑，收集臨床數(shù)據(jù)，申報(bào)新藥。而發(fā)掘祖國(guó)醫(yī)藥學(xué)寶庫(kù)，研究中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)方、古方，改變劑型更是一個(gè)研發(fā)的重要捷徑。

2.7 開展與臨床緊密相關(guān)的藥學(xué)科研 結(jié)合臨床，我們可以開展藥物配伍禁忌、藥物相容性以及穩(wěn)定性的原理與現(xiàn)象的研究;進(jìn)行特殊用藥的血藥濃度監(jiān)測(cè)和個(gè)體化設(shè)計(jì)，將臨床藥物治療與藥劑技術(shù)有機(jī)結(jié)合;進(jìn)行處方分析，掌握用藥情況;監(jiān)測(cè)用藥動(dòng)向特點(diǎn);監(jiān)測(cè)用藥的安全性;作靜脈營(yíng)養(yǎng)處方合理性的調(diào)查;監(jiān)測(cè)治療藥物的安全性;發(fā)現(xiàn)藥品不良反應(yīng);從臨床藥物治療信息中獲得思路，與臨床合作進(jìn)行科研工作［8］。

2.8 臨床藥師制度建設(shè) 衛(wèi)生部在《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》指出醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立臨床藥師制度。醫(yī)院藥學(xué)部門必須設(shè)置臨床藥學(xué)部，集藥學(xué)服務(wù)和藥事管理于一體，是藥劑科藥學(xué)技術(shù)服務(wù)的核心部門，開展臨床用藥監(jiān)測(cè)、藥學(xué)監(jiān)護(hù)、藥學(xué)信息、血藥濃度檢測(cè)(TDM)、處方醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)、合理用藥管理、藥品質(zhì)量管理、藥學(xué)咨詢、藥品不良反應(yīng)(ADR)監(jiān)測(cè)報(bào)告等藥學(xué)技術(shù)服務(wù)及管理工作。

3 結(jié)語(yǔ)

衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》要求建立以患者為中心藥學(xué)管理模式，結(jié)合醫(yī)院藥品管理的實(shí)際需要，迫使我們藥學(xué)工作者不得不反思我們藥學(xué)工作的現(xiàn)狀。我們藥學(xué)人員唯有更新觀念，提高自我，重新審視及建設(shè)醫(yī)院藥學(xué)，以保障藥品供應(yīng)為基礎(chǔ)，臨床藥學(xué)服務(wù)為載體，促進(jìn)合理用藥為目的，最終實(shí)現(xiàn)藥學(xué)的一體化技術(shù)服務(wù)。

［1］魏芳，李秀全，王艷玲.淺談醫(yī)院藥學(xué)的發(fā)展.浙江中西醫(yī)集合雜志，2009，19(2):103-120.

［2］袁鎖中，史衛(wèi)忠，趙志剛.對(duì)醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展的回顧及其面臨的機(jī)遇與挑戰(zhàn).藥品評(píng)價(jià)，2010，7(8):52-54.

［3］顏青，吳永佩.培養(yǎng)臨床藥師，發(fā)展臨床藥學(xué).中國(guó)藥房，2000，11(3):107-108.

［4］胡晉紅.全程化藥學(xué)服務(wù).上海:第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2001:30-65.

［5］衛(wèi)生部，國(guó)家中醫(yī)藥管理局，總后勤處.關(guān)于印發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》的通知.衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2011］11 號(hào)，2011.

［6］衛(wèi)生部，《處方管理辦法》.衛(wèi)生部令［2007］53號(hào).

［7］龍項(xiàng)，馮默，陳小敏，等.對(duì)靜脈藥物配置中心若干問題的思考和建議.中國(guó)藥房，2008，19(13):1030-1032.

［8］龍項(xiàng)，馮默，彭六保，等.醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展的戰(zhàn)略性措施.中國(guó)藥事，2010，24(10):1039-1041.