絡病理論與腦卒中的治療研究進展

婁 勍，謝 君

(肇慶市中醫(yī)院，廣東 肇慶 526020)

絡病理論是中醫(yī)藥理論的重要組成部分，是研究絡病發(fā)生發(fā)展及診斷治療規(guī)律的應用理論。絡病理論肇始于春秋戰(zhàn)國時期的《黃帝內經》?！饵S帝內經》首次提出絡脈概念，初步論述了絡脈的分布、生理及病理，奠定了絡病的理論基礎。東漢張仲景創(chuàng)制旋覆花湯、鱉甲煎丸等絡病治療方藥，奠定了絡病的臨床基礎。清代葉天士提出“久病入絡”、“久痛入絡”，發(fā)展了絡病的治法與方藥，并廣泛運用于疼痛、卒中、積證、痹證等病證治療，從而形成絡病學說發(fā)展史上的3個里程碑［1］。近年來，絡病理論已不斷應用于臨床各科，指導心腦血管疾病、風濕免疫性疾病、消化系統(tǒng)疾病、泌尿系統(tǒng)疾病等的治療，尤其是在心腦血管病方面取得了重大的進展。王永炎院士［2］提出，將“絡病理論”作為提高腦血管病臨床療效的突破口和深入研究的切入點。腦卒中是常見的、多發(fā)的腦血管病，病死率和致殘率相當高，嚴重危害人民生命健康，必須積極防治。本病在中醫(yī)學屬“中風”之范疇，近年來的研究表明其與絡脈病變有著密切的關系。茲就關于絡病理論與腦卒中的治療研究進展綜述如下。

1 理論研究

1．1 絡脈與絡病的基本概念

絡者，絡脈也，有廣義和狹義之分。廣義的絡脈泛指各類絡脈，如網絡狀，無處不在，包括別絡、浮絡和孫絡等幾部分。狹義之絡脈，即由十五別絡分出而網絡全身的分支。它具有滲灌血氣，互滲津血，貫通營衛(wèi)，保證經氣環(huán)流的功能［3］。經脈之所以“行血氣，營陰陽”，“內灌臟腑，外濡腠理”，也主要是通過絡脈來實現的。因而可以認為，絡脈系統(tǒng)是溝通機體內外、保障臟腑氣血灌注的功能內穩(wěn)態(tài)的重要結構［4］。由于絡脈是溝通內外的橋梁，又是氣血匯聚之處，故也成為外邪入侵的通路和傳變途徑。絡為聚血之所，絡病即言病邪深入臟腑中的血絡而發(fā)生的病變［5］。絡病是指各種因素導致絡中營衛(wèi)氣血津液運行、輸布及滲化失常，最終出現絡脈瘀滯、痹阻不通的一類病證［6］。它不是一個獨立的疾病，而是多種疾病發(fā)展過程中的病理狀態(tài)。

1．2 病理生理研究

因微循環(huán)的生理功能與絡脈的滲灌氣血以及營、血、津的互滲作用相似，故多數學者認為，中醫(yī)學的絡脈與微循環(huán)有極其相似之處［7］，其物質基礎包括微動脈、毛細血管、后微靜脈、毛細淋巴管等微小血管及其功能調節(jié)機構［8］。李巖等［9］通過在分子水平上探索與研究絡病的病理生理機制，對中醫(yī)絡病理論給予了現代醫(yī)學詮釋，提出了新的絡病假說，指出中醫(yī)絡病的病機中血行不暢、絡脈失養(yǎng)、氣血瘀滯、津凝痰結、絡毒蘊結等病理變化，涉及了血管活性物質調控異常、血管內皮細胞和血管平滑肌細胞的損傷機制、細胞外機制(ECM)代謝異常、細胞因子及信號傳導通路調控異常等生物學內容，從而對絡病的實質有了更深層次的理解。

雷燕等［10］通過回顧幾千年來絡病理論的演進，探討絡脈病證的病因病機，并試從西醫(yī)學角度闡明絡病的病理生理基礎，認為絡脈系統(tǒng)是維持機體內穩(wěn)態(tài)的功能性網絡。他根據“絡主血”理論，提出絡病的西醫(yī)學概念可能與微循環(huán)障礙、微小血管病變等有關，但絡病學說未將大小血管與血液循環(huán)割裂開來研究，而是注重局部與整體的聯(lián)系，并推測血管內皮損傷以及血管與血液成分之間相互作用的失調可能是絡病形成的病理生理基礎之一。

李澎濤等［11］認為，中風的病機是毒損腦絡。所謂“毒”主要是邪氣亢盛敗壞形體即轉化為毒，泛指在正常生命過程中機體內不存在的物質，或原本適應機體生命活動的物質超過了機體的需求而對機體形成危害。中風后，機體可產生瘀毒、熱毒、痰毒等。毒邪可破壞形體，損傷腦絡，包括浮絡、孫絡與纏絡。腦絡瘀阻導致營衛(wèi)失和，衛(wèi)氣壅滯而化生火毒進一步損傷腦絡是中風病康復困難的病機關鍵。其現代病理學基礎是中風發(fā)病過程中的缺血級聯(lián)反應，即自由基、代謝毒性物質及興奮性氨基酸等對微血管內皮細胞和神經細胞的損傷。中風急性期所產生的病理產物參與了細胞損傷鏈的過程，是有毒物質，中醫(yī)治療有清除及抑制這些有毒物質產生的作用。

腦卒中正是急性腦局部血液循環(huán)障礙所導致的神經功能缺損綜合征［12］，其發(fā)病的核心在于局部腦組織的血運障礙，這與絡病的發(fā)病有很大類似。王筠等［13］從血管新生的誘導和阻抑角度，探討絡病與血管新生的內在聯(lián)系，倡導化毒祛瘀生絡的治療原則，發(fā)現絡脈病變與血管新生在結構基礎、損傷過程和相關因子方面存在高度相關性，缺血性血管疾患病變重點在于絡脈閉阻、血行不暢，而血管新生可能促進了血管生成、重建和側枝循環(huán)的建立，從而起到防治缺血性心腦血管病及周圍血管病的作用。

1．3 “脈絡—血管系統(tǒng)病”概念的提出

吳以嶺［14］吸取中醫(yī)絡病理論整體觀念和氣血相關的理論特色，并結合現代醫(yī)學關于血管病變的最新研究進展，提出“脈絡—血管系統(tǒng)”同一性和“脈絡—血管系統(tǒng)病”概念，與近年國外醫(yī)學界提出的“大循環(huán)病”和“泛動脈”(pan artery)概念相吻合。他認為絡氣郁滯引起的絡脈自穩(wěn)狀態(tài)功能異常與血管內皮功能障礙具有內在一致性，是絡病發(fā)病的始動因素，由此演變的絡脈瘀阻/動脈粥樣硬化、絡脈絀急/血管痙攣、絡脈瘀塞/血管堵塞或閉塞是其發(fā)生發(fā)展的關鍵病理環(huán)節(jié)。這一新概念的提出，成為運用絡病理論研究血管病變的切入點，開辟了血管病變防治研究的新領域。

2 臨床研究

常富業(yè)等［15］認為，中風病自始至終都存在著病絡病機，僅按臟腑辨證不能完全滿足臨床之需，按絡病辨證方法診治中風病，有助于提高臨床療效。他把中風病分為風竄絡脈證、痰阻絡脈證、瘀阻絡脈證、火擾腦絡證、毒滯絡脈證、水淫絡脈證、絡脈氣血兩虛證7類證候加以論述，且每種證候之間是相互聯(lián)系的，治當謹守病機，調理陰陽，以平為期。藍毓營［16］將梔子、丹參、天麻、黃芪等配伍組成的解毒通絡方應用于缺血性中風的治療，研究表明解毒通絡法有利于中風急性期腦血腫的吸收、腦水腫的消退和腦梗死部位血流的復流再通。鄒憶懷等［17］總結了王永炎院士治療中風病急性期經驗，認為痰熱腑實證由于濁毒損及腦脈、腦絡，神機失用，患者可見煩躁或嗜睡，或言語蹇澀、半身不遂，可用化痰通腑法進行治療。

姜勁峰等［18］從絡脈論治腦血管病，指出腦絡脈是由陽明經、太陽經、督脈及其長強絡脈組成，血氣豐富是其生理特點，腦絡病變是全身絡脈病變的一部分，其病理基礎可概括為“虛、毒、瘀”，其中“瘀”是絡脈病變重要的病理環(huán)節(jié)。他們提出根據絡脈理論采用針刺相關靜脈的腧穴、井穴刺血和刺絡放血、低能量激光血管內照射3類方法是治療腦血管病的臨床有效途徑。

吳以嶺教授［19］潛心研究絡病理論20余a，提出中風病(腦血管病)病位在腦絡，根據絡病學說將中風病機總結歸納為絡虛不榮、腦絡瘀阻、腦絡絀急3種，治療時急性期當芳香透絡、醒腦開竅，恢復期絡虛不榮者，辨氣血陰陽，扶正通絡;絡脈瘀阻者，辨風火痰瘀，祛邪通絡;絡脈絀急者，辨五臟所屬，解痙通絡。在此基礎上他研制出以益氣、活血化瘀和搜風解痙蟲類藥為主組成的通心絡膠囊，以益氣活血、解痙通絡為大法，成為絡病學說的代表方劑，在治療心腦血管病和周圍血管病變中取得了確切的療效。一些學者對通心絡膠囊在腦卒中的治療方面做了一些臨床觀察報道：劉京海等［20］采用通心絡膠囊加常規(guī)藥物治療急性腦梗死患者45例，結果有效率占86．7%，明顯高于單用常規(guī)藥物的對照組的73．3%，提示通心絡膠囊對急性腦梗死腦血流改善有很好作用，能改善神經功能缺損，與常規(guī)治療合用有協(xié)同作用，是治療急性腦梗死的一種安全有效的方法?？聛眄樀龋?1］在西醫(yī)常規(guī)處理基礎上加用通心絡膠囊治療腦出血32例，與單用常規(guī)處理的對照組對比，結果出院時2組神經功能缺損程度評分均明顯降低，以前者降低尤為明顯，有效率高于對照組，認為通心絡膠囊對腦出血穩(wěn)定期患者有改善神經功能的作用?？点y玲［22］采用通心絡膠囊治療出血性腦梗死15例，有效率占94．4%，通心絡膠囊對血管內皮具有保護作用，能增加頸動脈粥樣硬化患者腦血流量，促進腦梗死恢復。周?。?3］采用通心絡膠囊治療中風后遺癥患者42例，有效率占85．7%，證實通心絡膠囊在改善梗死區(qū)腦組織的供血、促進梗死區(qū)周邊神經細胞的生長和修復、改善神經功能缺損帶來的臨床癥狀等方面確有顯著療效。另有一些學者對通心絡膠囊治療腦卒中的機制進行了相關研究：王寧等［24］采用通心絡膠囊治療急性腦梗死患者52例，發(fā)現通心絡可降低腦梗死患者血漿內皮素，升高一氧化氮和降鈣基因相關肽水平，從而起到調節(jié)血管內皮功能，緩解腦血管痙攣，改善腦組織缺血缺氧狀態(tài)，促進血液循環(huán)，保護腦細胞。杜金行等［25］觀察了通心絡膠囊對急性腦梗死患者血漿D-D聚體、纖維蛋白溶酶原(PLG)、抗凝血酶-Ⅲ(AT-Ⅲ)的影響，結果發(fā)現通心絡膠囊可提高急性腦梗死患者血漿AT-Ⅲ含量，起到抗凝和抑制血小板聚集作用，同時降低PLG活性及D-D聚體含量，增強患者血漿纖溶活性而參與腦梗死的治療過程。

3 實驗研究

李澎濤等［26］研究發(fā)現，人參、黃芪、天麻等配伍應用的解毒通絡方劑可有效地阻抑腦缺血導致的神經元潰變、死亡，減輕缺血腦區(qū)的功能聯(lián)系損害，具有良好的神經保護作用，有些甚至可誘導神經元生長相關蛋白(GAP-43)合成而促進神經突起再生，促進突觸結構再建和突觸素P38等功能蛋白的調節(jié)。

曹剛等［27］觀察了絡病學說代表方劑通心絡膠囊對犬腦血流的影響，發(fā)現能增加麻醉犬腦血流量，降低腦血管阻力，而不影響血壓。

石正洪等［28］研究證實，大鼠腦缺血再灌注損傷時誘生型環(huán)氧化酶(COX-2)在大腦皮層周邊區(qū)神經元胞質有強陽性表達，MDA含量升高。而COX-2的過度表達是腦缺血后炎癥、氧化損傷的核心病理環(huán)節(jié)。通心絡膠囊具有抑制COX-2表達，降低MDA含量的作用，說明通心絡可能是通過清除體內氧自由基、抗脂質過氧化損傷而對大腦起保護作用。中國醫(yī)科大學第一臨床學院曾定尹教授等［29］通過通心絡膠囊對高血壓大鼠血管內皮功能保護的實驗結果表明，通心絡能促進NO生成與釋放，對血管內皮功能具有保護作用，而且通心絡能抑制內皮素-Ⅰ合成釋放，從而改變血管內皮細胞功能，同時可使血管組織血管內皮因子表達增強，減輕高血壓時內皮功能損傷，而血管內皮功能障礙正是缺血性卒中疾病發(fā)生的始動因素和中心環(huán)節(jié)。

4 展望

絡病學說是中醫(yī)學術體系的獨特組成部分，絡病研究也是近年中醫(yī)學術理論自身發(fā)展的重大課題，并成為近年學術研究的焦點和熱點［30］。近年來隨著眾多學者對其相關理論的深入研究，以及應用其理論治療多種疑難雜病尤其是心腦血管疾病所取得的顯著的臨床療效，越來越引起學術界的重視及關注。相信隨著更多更細的研究的不斷深入，絡病理論對于腦卒中中醫(yī)病因病機的闡釋及對臨床治療的指導會進一步系統(tǒng)化、規(guī)范化、科學化，使腦卒中治療的臨床療效得到進一步提高，更好的體現中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，為廣大患者服務。

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