椎管內(nèi)膿腫的診斷與顯微外科治療

張少偉 牛光明 婁金峰 常克亮

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 鄭州 450014

椎管內(nèi)膿腫是指發(fā)生于硬脊膜外、下間隙或脊髓內(nèi)的急性化膿性感染，多繼發(fā)于全身其他部位的感染［1］?，F(xiàn)回顧性分析2010－09－2012－02我院收治的11例椎管內(nèi)膿腫患者的臨床資料，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組男6例，女5例；年齡10個月～65歲，平均37.5歲。除2例住院期間發(fā)生椎管內(nèi)膿腫外，余為發(fā)病后5～25d，平均14d。本組膿腫位于硬脊膜外7例，硬脊膜下3例，脊髓內(nèi)1例。4例發(fā)病前有原發(fā)感染灶，4例有先天性皮毛竇史，2例有脊柱手術(shù)史，1例有腎病綜合征并發(fā)帶狀皰疹行硬膜外穿刺置管術(shù)史。10例硬膜外及硬膜下膿腫呈急性發(fā)病，出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)、腦膜刺激征等癥狀，局部疼痛及神經(jīng)根痛，隨后出現(xiàn)病變平面以下肢體肌力減低、感覺減退麻木不適和排尿、排便障礙等癥狀。1例脊髓內(nèi)膿腫無明顯局部疼痛和神經(jīng)根痛，而以進行性的雙下肢肌力減低、感覺減退與排尿、排便障礙起病，合并痛覺與深感覺分離現(xiàn)象。實驗室檢查均有白細胞、中性粒細胞肌增多和紅細胞沉降率升高。病變部位：T5～T81例，T8～T123例，L1～L34例，L3～L53例。所有病例經(jīng)MRI檢查明確病變部位，MRI表現(xiàn)為椎管內(nèi)長T1、長T2不規(guī)則信號影，增強掃描時顯示病變邊緣增強，中心區(qū)未見明顯增強。細菌培養(yǎng)結(jié)果：11例均陽性，金黃色葡萄球菌7例，大腸桿菌2例，綠假單胞菌1例，表皮葡萄球菌合并白色念珠菌感染1例。合并顱內(nèi)感染2例。

1.2治療方法本組病例均采用顯微外科手術(shù)治療。手術(shù)不僅針對病變椎板、膿腫及壞死組織進行徹底病灶清除術(shù)，而且要對鄰近的脊髓及神經(jīng)根進行充分探查和減壓。本組膿腫位于硬膜外的7例均全切除，術(shù)中應(yīng)避免損傷硬脊膜；膿腫位于硬膜下的2例因炎性囊壁與脊髓、神經(jīng)粘連緊密而未能全切；髓內(nèi)膿腫1例，在脊髓背側(cè)中央縱行切開后切除膜性膿腫壁。術(shù)中多可見椎旁肌肉局部水腫，周圍可見失活組織，其內(nèi)包含乳白色濃性分泌物。分離至椎板后可見灰白色濃性液體流出，棘突間可見紅色肉芽組織進入椎管內(nèi)壓迫硬脊膜囊，周圍組織水腫明顯，肉芽組織分別向上、下生長于椎板上下，遠端亦可見濃性分泌物。術(shù)畢局部分別用雙氧水及稀釋的萬古霉素生理鹽水依次反復(fù)沖洗，對于硬脊膜下和脊髓內(nèi)膿腫，部分病例未行硬脊膜縫合，分別于椎管內(nèi)及椎管外各放置引流管。術(shù)后根據(jù)藥敏結(jié)果，應(yīng)用敏感抗生素并臥床休息、外固定制動，患者體溫降至正常、腰痛癥狀迅速緩解。術(shù)后送病檢發(fā)現(xiàn)標(biāo)本組織中炎性細胞浸潤、椎管內(nèi)膿腫并肉芽組織增生。

2 結(jié)果

術(shù)后9例短期療效顯著：神經(jīng)根痛明顯減輕或消失，感覺障礙基本恢復(fù)，雙下肢肌力恢復(fù)至Ⅳ～Ⅴ級，排便功能障礙明顯改善；另2例感覺障礙恢復(fù)欠佳，術(shù)前雙下肢肌力0～Ⅰ級，術(shù)后28d恢復(fù)至Ⅱ～Ⅳ級，排便功能障礙改善。

本組11例平均住院40d，均門診隨訪，最短6個月，最長3a。隨訪病例中8例（72.7%）局部疼痛癥狀消失，神經(jīng)功能完全恢復(fù)；2例（18.2%）遺留患肢麻木不適感，肌力大致正常；1例（9.1%）腰背部酸痛并下肢麻木不適感，肌力Ⅳ級；優(yōu)良率90.9%。

3 討論

椎管內(nèi)膿腫以硬脊膜外膿腫最多見，硬脊膜下與脊髓內(nèi)膿腫極罕見［1］。感染主要通過以下3種途徑傳播：（1）血液及淋巴系傳播；（2）局部感染直接蔓延；（3）異物或醫(yī)源性因素造成細菌種植［2］。細菌培養(yǎng)可以確定細菌類型，一般為金黃色葡萄球菌，少數(shù)為革蘭氏陽性雙球菌、鏈球菌、大腸桿菌等。硬膜外膿腫常繼發(fā)于周身部位的感染灶，因硬膜外腔背外側(cè)充滿疏松結(jié)締組織和靜脈叢，病原菌在硬膜外間隙內(nèi)擴散形成蜂窩組織炎，最終形成膿腫，上下可延及數(shù)個脊髓段。硬脊膜下膿腫多來源于血源性或直接播散（如先天性皮毛竇或腰穿），而髓內(nèi)膿腫多為血源性感染引起。

臨床工作中，對有化膿感染史，突發(fā)全身感染中毒癥狀，在短期內(nèi)合并胸背疼痛及皮膚紅腫，伴脊髓功能障礙者，應(yīng)考慮硬膜外、下膿腫的可能，但應(yīng)注意排除脊髓炎、椎間盤脫出、椎管內(nèi)腫瘤等。脊髓內(nèi)膿腫少有全身感染中毒癥狀、腰背痛和神經(jīng)根痛等，而以進行性運動、感覺和括約肌功能障礙為特點發(fā)病，合并痛覺與深感覺分離現(xiàn)象。除依據(jù)上述臨床表現(xiàn)外，磁共振成像與脊髓造影是診斷椎管內(nèi)膿腫的有效手段。MRI檢查能顯示椎管內(nèi)病變的位置、范圍及脊髓或（和）皮膚竇道與膿腫的關(guān)系，是首選的檢查方法［3］。椎管內(nèi)膿腫多呈長T1、長T2不規(guī)則信號影，增強檢查邊緣明顯強化，中心區(qū)未見明顯強化。

治療成功的關(guān)鍵在于及早診斷，及時手術(shù)清除病灶并椎管內(nèi)減壓以達到挽救脊髓功能的目的。原則上病變一經(jīng)確診，就應(yīng)立即施行手術(shù)。手術(shù)時為充分減壓利于引流，椎板切除應(yīng)平齊或略超出膿腔的范圍，但注意勿損傷關(guān)節(jié)面。對于硬脊膜下膿腫伴先天性疾患的病例，手術(shù)時沿皮膚竇道分離，打開椎管腔后顯露充分，切除竇道，剝離或引流囊腫及膿腫［4］。對于和神經(jīng)粘連緊密的囊腫壁，手術(shù)難以完全切除時，應(yīng)盡量刮除含有的皮脂腺及毛囊內(nèi)壁，防止術(shù)后復(fù)發(fā)［5］。早期完全性截癱前及時診斷和手術(shù)治療的病例預(yù)后滿意，而一旦延誤診斷產(chǎn)生脊髓軟化、壞死，手術(shù)效果不理想。

［1］王忠誠 .王忠誠神經(jīng)外科學(xué)［M］.武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005：991－993.

［2］吳乘遠，劉玉光 .臨床神經(jīng)外科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：942.

［3］倪希和，方哲明，林釗 .脊柱椎管內(nèi)膿腫的MRI診斷［J］.臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，1998，9（2）：117－118.

［4］費舟，章翔，付洛安，等 .椎管內(nèi)膿腫的診斷與顯微外科治療［J］.解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2003，28（12）：1 065－1 066.

［5］楊樹源，洪國良，焦德讓 .脊髓髓內(nèi)腫瘤顯微手術(shù)療效的長期隨訪［J］.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2002，1（1）：18.