胸腰椎骨折合并脊髓損傷的早期手術(shù)治療

高建平 王 健 張來虎 付躍文

山西大同煤礦集團軒崗煤電公司醫(yī)院骨科，山西大同 034114

胸腰椎骨折合并脊髓損傷的早期手術(shù)治療

高建平 王 健 張來虎 付躍文

山西大同煤礦集團軒崗煤電公司醫(yī)院骨科，山西大同 034114

目的 探討胸腰椎骨折合并脊髓損傷的手術(shù)療效。 方法 對27例胸腰椎骨折合并脊髓損傷行早期后路減壓椎弓根釘內(nèi)固定的臨床療效進行分析回顧。結(jié)果27例胸腰椎骨折合并脊髓損傷的患者經(jīng)椎弓根釘內(nèi)固定早期減壓治療療效可靠，術(shù)后恢復(fù)滿意。 結(jié)論椎弓根釘內(nèi)固定早期減壓解除脊髓受壓是促進下肢功能恢復(fù)的重要原因。

胸腰椎；椎弓根釘；脊髓損傷；手術(shù)治療

胸腰椎椎體骨折合并脊髓損傷是交通事故和煤礦事故中臨床常見的脊柱外傷[1]。后路手術(shù)復(fù)位椎弓根釘內(nèi)固定是常用和有效的治療方法。關(guān)于臨床胸腰椎骨折合并脊髓損傷的報道也不少，但對損傷后手術(shù)時間卻沒有明確的時限。筆者結(jié)合對27例胸腰椎骨折合并脊髓損傷患者的早期手術(shù)治療提出一些建議。

1 資料與方法

1.1 一般資料

筆者2008年6月～2011年12月共收治27例胸腰椎骨折合并脊髓損傷患者，全部為男性，年齡34～54歲，平均46歲，其中胸12腰1椎體骨折合并脊髓損傷患者19例，合并有胸外傷、血氣胸及四肢骨折的患者4例；腰2骨折合并全癱1例、不全癱的患者2例；腰3骨折伴不全癱的患者5例。27例患者中18例傷后當(dāng)日行手術(shù)治療，其中11例在傷后6 h內(nèi)完成手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

本組均采用全麻俯臥位行后路切開復(fù)位椎弓根釘內(nèi)固定[2]，椎板減壓和脊髓神經(jīng)根探查治療，減壓必須充分徹底，對脊髓挫傷應(yīng)作脊髓清創(chuàng)。術(shù)中利用透視準確置入椎弓根螺釘，減壓后連接釘棒系統(tǒng)，撐開，恢復(fù)椎體高度和矯正后凸畸形。對于凸入椎管內(nèi)的骨塊，用L型骨塊砸入器將凸入椎管內(nèi)骨塊向前錘擊復(fù)位，切除游離骨塊，將減壓切除的關(guān)節(jié)突、椎板、棘突修成小骨塊植于橫突間和關(guān)節(jié)突間。術(shù)后放置負壓引流24～48 h，應(yīng)用抗生素1周，10 d拆線。3周后開始腰背肌功能鍛煉。

2 結(jié)果

本組隨訪7～24個月，平均12個月。術(shù)后拍片及CT檢查可見椎體高度、椎管矢狀徑及后凸畸形明顯改善，椎體前緣高度由術(shù)前平均壓縮42%左右恢復(fù)到術(shù)后的86%左右。所有患者無傷口感染，均有下肢不同程度的肌肉萎縮，通過手術(shù)復(fù)位固定和脊髓神經(jīng)減壓，術(shù)后下肢肌力改善明顯。根據(jù)0～5級肌力評定，在傷后6 h內(nèi)行手術(shù)治療的11例患者中，8例術(shù)后下肢肌力恢復(fù)到2～4級；6 h～3 d內(nèi)行手術(shù)治療的9例患者中，5例術(shù)后下肢肌力恢復(fù)到2～3級；3 d后行手術(shù)治療的7例患者中，3例術(shù)后下肢肌力恢復(fù)2～3級。

3 討論

3.1 對胸腰椎骨折合并脊髓損傷手術(shù)早期治療

經(jīng)椎弓根釘內(nèi)固定椎板減壓恢復(fù)脊柱成角畸形及穩(wěn)定性，對脊髓及馬尾神經(jīng)受壓，采取這一術(shù)式已被得到廣泛應(yīng)用。多數(shù)學(xué)者都主張早期手術(shù)，尤其對脊髓損傷合并截癱且沒有手術(shù)禁忌證時，盡量在6 h內(nèi)完成手術(shù)，療效會更好[3]。早期手術(shù)的目的是，恢復(fù)傷椎高度和矯正后凸畸形，重建脊柱穩(wěn)定性，防止脊髓神經(jīng)繼續(xù)受壓，甚至變性、壞死、不可恢復(fù)[4]。從而將受壓迫的脊髓解放出來，為其恢復(fù)創(chuàng)造良好的條件。

3.2 手術(shù)方式選擇及注意事項

胸腰椎骨折合并脊髓損傷術(shù)式大多數(shù)采用后路手術(shù)。后路手術(shù)器械結(jié)構(gòu)簡單，易于操作，調(diào)節(jié)方便。經(jīng)椎弓根釘系統(tǒng)固定，恢復(fù)傷椎高度，矯正脊柱后突畸形，維持脊柱的穩(wěn)定性，利用釘棒系統(tǒng)強大的撐開力使后縱韌帶產(chǎn)生張力，牽動凸入椎管內(nèi)骨塊使其部分復(fù)位，從而使椎管矢狀徑擴大，起到間接減壓的作用。胸腰段爆裂性骨折，采用前外側(cè)入路解除前方對脊髓壓迫，可較好地促進脊髓及神經(jīng)功能恢復(fù)，但前路手術(shù)相對難度大，風(fēng)險高，損傷較大。采用前后入路共同完成脊髓神經(jīng)減壓，恢復(fù)傷椎高度和矯正后凸畸形，重建脊柱穩(wěn)定性，但手術(shù)時間長，創(chuàng)傷大，應(yīng)慎重選擇。

手術(shù)操作方法，取俯臥位，術(shù)前采用手術(shù)床背伸，手發(fā)牽引骨折得到部分復(fù)位，利用C型臂透視了解骨折復(fù)位情況，采用后路切開術(shù)式進入，剝離肌肉，顯露傷椎及相鄰椎體的椎板、關(guān)節(jié)突，采用Weinstein的定位方法，在橫突中點線與關(guān)節(jié)突外緣的交點進針。方向應(yīng)根據(jù)術(shù)前透視來確定進針方向且與矢狀面呈5°～15°夾角。進針后再次利用C型臂透視調(diào)整導(dǎo)針方向達到準確進入上釘椎體的椎弓根，擴孔后擰入合適的椎弓根螺釘，減壓并探查脊髓神經(jīng)根后置棒，恢復(fù)傷椎高度和矯正后凸畸形。本組有5例椎體壓縮未得到很好恢復(fù)，但無明顯后凸畸形，考慮是因為椎弓根釘置入時內(nèi)傾不夠，使椎弓根釘置入椎體外側(cè)，力量不夠造成。因此定位、穿刺準確，置入的椎弓根螺釘才能發(fā)揮內(nèi)固定和復(fù)位的作用，脊柱才能穩(wěn)定。

3.3 減壓、植骨

胸腰椎爆裂骨折合并脊髓損傷[5]，選擇全椎板減壓[6]，必須充分徹底，對于凸入椎管內(nèi)的部分骨塊，可用L型骨塊砸入器將骨塊向前錘擊復(fù)位，同時探查脊髓神經(jīng)根受壓情況，并予以減壓。對脊髓挫傷比較嚴重者應(yīng)作脊髓清創(chuàng)和局部應(yīng)用醋酸潑尼松，并早期靜脈大劑量甲強龍應(yīng)用。關(guān)于植骨，筆者認為對于椎體嚴重粉碎，椎板切除，關(guān)節(jié)突部分切除者，給以橫突和關(guān)節(jié)突間植骨，使傷椎獲得到穩(wěn)定。

3.4 胸腰椎骨折脊髓損傷后的功能恢復(fù)

關(guān)于胸腰椎骨折合并脊髓神經(jīng)損傷手術(shù)早期治療是促進恢復(fù)的主要因素，術(shù)后應(yīng)用神經(jīng)恢復(fù)藥物和采用干細胞治療等尚處于實驗研究階段，胸腰椎骨折合并脊髓神經(jīng)損傷要有合理、正確的治療和護理，對于術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練是必不可少的。對胸腰椎骨折合并脊髓神經(jīng)損傷患者必須制定合理的康復(fù)計劃，盡早作功能鍛煉，才能促進其下肢功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量，否則患者常在傷后的短期內(nèi)可能發(fā)生壓瘡、關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥。

[1]陸裕樸，胥少汀，葛寶豐.實用骨科學(xué)[M].北京；人民軍醫(yī)出版社，1991：1039-1042.

[2]崔釜，王子平，易存國，等.經(jīng)后路椎弓根釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2012，1（1）：47-48.

[3]賈濤，張雅麗，羅學(xué)華.腰椎損傷764例臨床分析[J].關(guān)節(jié)損傷雜志，2004，1（1）：49-50.

[4]賈連順，李健，林本丹.脊柱外科學(xué)[M].上海：第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2009：98-124.

[5]曾至立，程黎明，高生，等.短節(jié)段椎弓根螺釘固定結(jié)合椎體增強術(shù)治療胸腰椎爆裂性骨折[J].中華骨科雜志，2011，31（9）：927-931.

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Early-stage operative treatment of thoracolumbar vertebra fractures combined with spinal cord injury

GAO JianpingWANG Jian ZHANG Laihu FU Yuewen
Department of Orthopedic,Xuangang Coal&Electricity Company Hospital,Datong Coal Mine Group,Shanxi Province,Datong 034114,China

Objective To explore the operative effect of thoracolumbar vertebra fractures combined with spinal cord injury.Methods The clinical effects of 27 cases with thoracolumbar vertebra fractures and spinal cord injury by early operation of posterior decompression and fixation of pedicle screw were retrospectively analyzed.Results The effects of 27 patients with thoracolumbar vertebra fractures and spinal cord injury operated by internal fixation of pedicle screw aiming at reduce pressure in the early stage were reliable,and their postoperative recovery was satisfying.Conclusion Early decompression and internal fixation of pedicle screw removing spinal cord compression is an important factor to promote recovery of lower limb function.

Thoracolumbar vertebra;Pedicle screw;Spinal cord injury;Operative treatment

R683

B

1674-4721（2012）11（c）-0190-02

2012-07-30 本文編輯：郭靜娟）