腦梗死臨床用藥的商榷

何 佳，Yihyun Kwon，杜俊芳，符利鋒，趙建國(guó)

腦梗死的發(fā)病率在我國(guó)以每年增長(zhǎng)8.7%的驚人速度急劇上升[1]，而與之相關(guān)的諸多用藥問(wèn)題和臨床醫(yī)生密不可分?，F(xiàn)總結(jié)導(dǎo)師趙建國(guó)教授對(duì)當(dāng)前腦梗死防治中常用的降壓藥、降脂藥、阿司匹林以及中成藥使用的認(rèn)識(shí)，供同道商榷。

1 腦梗死與降壓藥的商榷

當(dāng)前降壓藥用于腦梗死的現(xiàn)狀是：一方面，過(guò)度強(qiáng)調(diào)藥物的防治而忽視了非藥物調(diào)理的作用；另一方面，片面夸大利尿劑的不良反應(yīng)如升高血糖、排鉀等，尤其對(duì)價(jià)格便宜、使用方便、療效可靠與穩(wěn)定的復(fù)方降壓制劑形成了長(zhǎng)達(dá)20余年的圍剿。

1.1 降壓藥用法的商榷 降壓首選非藥物治療。高血壓的降壓第一選擇不是使用藥物，而是非藥物調(diào)理，即改變不良生活方式，如控制體重、限鹽、戒煙、限酒及定時(shí)起居等。

重視降壓藥的半衰期。必須使用藥物降壓時(shí)，原則上選用效果好、半衰期長(zhǎng)且副反應(yīng)小的降壓藥物，避免血壓較大的波動(dòng)，減輕對(duì)內(nèi)臟的損傷。

積極提倡復(fù)方降壓制劑。聯(lián)合用藥的血壓達(dá)標(biāo)率明顯高于單藥治療，且能避免加大單藥劑量引起的不良反應(yīng)。提倡小劑量聯(lián)合用藥，取長(zhǎng)補(bǔ)短。多項(xiàng)大規(guī)模干預(yù)試驗(yàn)證明，含有利血平與噻嗪類的復(fù)方降壓制劑能有效降低其并發(fā)癥的罹患率和死亡率[2]，其作用并不遜于血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和鈣拮抗劑。流傳已久的利尿劑對(duì)冠心病、心肌梗死、糖尿病等不利的說(shuō)法也系推測(cè)，缺乏真憑實(shí)據(jù)。有研究顯示，長(zhǎng)期服用復(fù)方降壓制劑可獲得滿意的動(dòng)態(tài)降壓效果，長(zhǎng)期用藥對(duì)高血壓病患者血胰島素、血糖、血脂、尿酸、血鉀等并無(wú)多大影響[3]。

效果與價(jià)格要同時(shí)兼顧。高血壓終身服藥的費(fèi)用是很大的負(fù)擔(dān)。選擇費(fèi)用較低的噻嗪類利尿劑等作為初始用藥，可產(chǎn)生較好的效價(jià)比。價(jià)格昂貴的降壓藥會(huì)增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，可能難以為繼，治療中斷。

1.2 腦梗死急性期的降壓治療 腦梗死急性期的血壓調(diào)控尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。大部分患者無(wú)須急于降壓，應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，根據(jù)其基礎(chǔ)血壓，采取個(gè)體化的治療方案。

1.3 重視H型高血壓 血中同型半胱氨酸水平高于10 mol/L時(shí)為高同型半胱氨酸血癥，這種伴隨有同型半胱氨酸水平升高的高血壓稱為H型高血壓[4]。中國(guó)6大城市研究發(fā)現(xiàn)，高血壓人群伴有同型半胱氨酸升高的比例高達(dá)75%[5]。一旦確診，應(yīng)當(dāng)在合理選用降壓藥的同時(shí)結(jié)合生活方式、飲食調(diào)理，以及使用葉酸、維生素B12（VitB12）等干預(yù)，并定期監(jiān)測(cè)。

2 腦梗死與降脂藥的商榷

2.1 降脂藥用于腦梗死的危險(xiǎn) 應(yīng)用降脂藥從理論上是為了改善腦梗死預(yù)后并防止易損斑塊的破裂。但他汀類藥物能否降低復(fù)發(fā)卒中的危險(xiǎn)性及嚴(yán)重性，是否有保護(hù)神經(jīng)和增強(qiáng)神經(jīng)功能恢復(fù)的作用，有待進(jìn)一步臨床研究證實(shí)[6]。且應(yīng)用降脂藥防止易損斑塊破裂無(wú)明確證據(jù)。

在臨床中，為了預(yù)防未知危險(xiǎn)的發(fā)生而人為增加更嚴(yán)重危險(xiǎn)發(fā)生的做法值得商榷。長(zhǎng)期服用降脂藥的不良反應(yīng)從可逆性肝酶異常到致死性肝功能衰竭，從輕度肌肉疼痛、肌無(wú)力到嚴(yán)重的致死性橫紋肌溶解，盡管發(fā)生率不高，也應(yīng)引起足夠的重視。

尚無(wú)充分證據(jù)證明，降低膽固醇水平能夠降低我國(guó)居民腦梗死的發(fā)病率，應(yīng)從個(gè)體化角度考慮不同年齡、性別、膽固醇水平、營(yíng)養(yǎng)狀況、有無(wú)并發(fā)癥、是否伴有其他心腦血管疾病的危險(xiǎn)因素等不同人群的獲益程度，以及中國(guó)人相對(duì)于西方人群使用他汀藥物的合適劑量，考慮如何減少他汀類藥物的使用，以減少中國(guó)人群導(dǎo)致橫紋肌溶解的風(fēng)險(xiǎn)[7]。

2.2 降脂藥用法的商榷 首先強(qiáng)調(diào)非藥物治療，如控制飲食，限制含油脂類高的食物攝入以控制膽固醇水平；限制總熱量包括碳水化合物在內(nèi)的食物攝入以控制三酰甘油水平。此外，要多喝水、戒煙酒、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、保證睡眠充足。

其次才考慮藥物治療。高膽固醇血癥的治療首選他汀類藥物；高三酰甘油血癥宜選用貝特類藥。但不提倡長(zhǎng)期無(wú)限期地服用降脂藥，必須關(guān)注藥物的不良反應(yīng)，定期監(jiān)測(cè)肝功能以及肌酸激酶等相關(guān)指標(biāo)。

3 腦梗死與阿司匹林的商榷

3.1 阿司匹林用于腦梗死的現(xiàn)狀 目前阿司匹林被廣泛應(yīng)用于腦梗死的預(yù)防，推薦國(guó)人的劑量為50 mg/d～100 mg/d，并有人提出此劑量還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，須進(jìn)一步加強(qiáng)。事實(shí)上，低劑量和高劑量療效相當(dāng)，但胃腸道出血等不良反應(yīng)減少。此外，高劑量可抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞環(huán)氧合酶的合成，影響前列環(huán)素的合成起到促凝血的相反效應(yīng)[6]。

3.2 阿司匹林的副反應(yīng) 預(yù)防過(guò)度或服用不當(dāng)，會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)，甚至導(dǎo)致死亡。即使小劑量也會(huì)引起諸多不良反應(yīng)的發(fā)生。其副反應(yīng)包括：胃腸道反應(yīng)及黏膜損傷、粥樣硬化斑塊內(nèi)出血、腦的微出血、阿司匹林哮喘[8]、過(guò)敏反應(yīng)、心肝腎的損害、血液系統(tǒng)損害、水楊酸反應(yīng)等。

3.3 阿司匹林用法的商榷 應(yīng)先檢查各項(xiàng)凝血指標(biāo)，特別要根據(jù)血小板聚集力的水平?jīng)Q定阿司匹林的用量更為合理，而不是盲目地隨意增加劑量。尤其提醒的是，每個(gè)患者的身高、體重等個(gè)體差異很大，不應(yīng)一概而論使用同一個(gè)劑量。劑量越大，副反應(yīng)也相應(yīng)增加。應(yīng)盡可能選用最低有效劑量，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化用藥。

某些基礎(chǔ)疾病不宜服用阿司匹林的患者，如消化道潰瘍、凝血功能障礙、哮喘等，及服用阿司匹林后出現(xiàn)不良反應(yīng)者，可考慮非藥物調(diào)理，如多食木耳、多喝水、適量運(yùn)動(dòng)等，有時(shí)會(huì)起到同樣的效果。

4 腦梗死與中成藥的商榷

目前治療腦梗死的中成藥不勝枚舉，其中活血化瘀類藥物占絕大多數(shù)，似乎腦梗死在中醫(yī)辨證中皆屬血瘀證，治療上必須活血化瘀。這樣的現(xiàn)狀令人擔(dān)憂，一方面片面強(qiáng)調(diào)某種中成藥制劑具擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)、抗凝、抑制血栓形成等作用來(lái)治療腦梗死，另一方面單純從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷的某一病名出發(fā)，選用某一種中成藥制劑通治腦梗死及其后遺癥。這就背離了中醫(yī)辨證論治的原則，也曲解了中西醫(yī)結(jié)合的正確模式。

導(dǎo)師在臨床實(shí)踐中反復(fù)告誡我們，中醫(yī)藥治病針對(duì)的靶點(diǎn)是中醫(yī)證候，既不是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的某項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，也不是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的某個(gè)疾病。特別強(qiáng)調(diào)要治療患病的人，而不是單純治療人患的某個(gè)病。中成藥和中藥飲片一樣，治療腦梗死也需辨證施治，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療，切不可隨意使用某一種中成藥治療所有類型的腦梗死患者。

5 小 結(jié)

腦梗死的防治應(yīng)注重預(yù)防，而非只強(qiáng)調(diào)治療；針對(duì)不同的危險(xiǎn)因素，應(yīng)首先考慮生活方式的調(diào)理，而非僅藥物干預(yù)。常用藥物的使用應(yīng)從患者的實(shí)際情況出發(fā)，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療，關(guān)注不良反應(yīng)，避免長(zhǎng)期過(guò)量用藥。只有全面控制危險(xiǎn)因素，才能有效遏制具“井噴”之勢(shì)的腦梗死發(fā)病率。

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[2] 趙光勝.論“小劑量復(fù)降片”的應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)慢性病預(yù)防與控制，1999，7（1）：4－6.

[3] 李振華，王立華，張紀(jì)榮，等.長(zhǎng)期服用復(fù)方降壓片對(duì)輕、中度高血壓病降壓效果及血清糖、胰島素、尿酸、血脂的影響[J].中國(guó)心血管病研究雜志，2004，2（1）：44－46.

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[6] 羅祖明，丁新生，王擁軍，等.缺血性腦血管病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：338－344.

[7] 霍勇，徐希平.依靠我國(guó)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，更加安全有效預(yù)防腦卒中－H型高血壓防治的現(xiàn)狀和展望[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志，2011，3（3）：4－9.

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