網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下兒科門診藥房處方調(diào)配差錯(cuò)的分析與防范

羅 燦 劉冰花

1.四川大學(xué)華西第二醫(yī)院藥劑科，四川成都 610041；2.成都學(xué)院 （成都大學(xué)）醫(yī)護(hù)學(xué)院生物化學(xué)與分子生物學(xué)教研室，四川成都 610106

網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下兒科門診藥房處方調(diào)配差錯(cuò)的分析與防范

羅 燦1劉冰花2▲

1.四川大學(xué)華西第二醫(yī)院藥劑科，四川成都 610041；2.成都學(xué)院 （成都大學(xué)）醫(yī)護(hù)學(xué)院生物化學(xué)與分子生物學(xué)教研室，四川成都 610106

目的 為了保護(hù)兒童這一特殊群體的安全用藥，兒科門診藥房應(yīng)該在醫(yī)院的網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下最大限度的降低或杜絕處方的調(diào)配差錯(cuò)率。 方法 文章介紹了網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下調(diào)配差錯(cuò)的分析方法、造成幾種常見的調(diào)配差錯(cuò)的原因以及可有效預(yù)防出現(xiàn)這些處方調(diào)配差錯(cuò)的方法。結(jié)果 網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下兒科門診藥房處方調(diào)配差錯(cuò)通常發(fā)生在藥品名稱、規(guī)格、劑量、數(shù)量、用法用量、藥品張冠李戴、禁忌證和藥品配伍等方面，醫(yī)院可通過(guò)建立完善的門診藥房工作制度、升級(jí)信息系統(tǒng)和加強(qiáng)工作人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)來(lái)預(yù)防藥房處方調(diào)配差錯(cuò)的發(fā)生。 結(jié)論 在網(wǎng)絡(luò)環(huán)境使醫(yī)院藥房服務(wù)質(zhì)量和工作效率大大提高的同時(shí)，處方調(diào)配差錯(cuò)的出現(xiàn)完全可以避免。

兒科門診；處方差錯(cuò)分析；防范措施

隨著國(guó)內(nèi)醫(yī)院電子化管理的普及，門診藥房的處方調(diào)配方式發(fā)生了巨大的變化，由傳統(tǒng)的先從患者手中收取手寫處方，再按照手寫處方臨時(shí)配藥的模式轉(zhuǎn)變成了依托網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)共享、數(shù)據(jù)傳輸，接受電子處方并在患者到來(lái)之前的預(yù)配藥模式。在新的工作模式下，醫(yī)院藥房的服務(wù)質(zhì)量和工作效率都得到了極大的提高，但在調(diào)配差錯(cuò)方面卻出現(xiàn)了一些新的問(wèn)題[1]。對(duì)于兒童?？漆t(yī)院來(lái)說(shuō)，由于兒科藥品的特殊性和重要性，應(yīng)及時(shí)組織藥房工作人員對(duì)調(diào)劑差錯(cuò)進(jìn)行分析并采取相應(yīng)的預(yù)防措施，以便有效地降低藥品調(diào)劑的差錯(cuò)率。本資料旨在總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下兒科門診處方的調(diào)劑差錯(cuò)及干預(yù)措施進(jìn)行探討。

1 門診信息系統(tǒng)流程

醫(yī)院電子化管理的目的就是減少差錯(cuò)，提高工作效率，減少病人看病的等待時(shí)間。如目前四川大學(xué)華西婦產(chǎn)兒童醫(yī)院兒科門診病人取藥的流程如下：醫(yī)生開具電子處方并打印處方→患者拿著打印處方去收費(fèi)處交費(fèi)→收費(fèi)后的電子處方信息傳遞至門診藥房→藥房按照網(wǎng)絡(luò)上顯示的已經(jīng)繳費(fèi)的電子處方信息打印藥品標(biāo)簽→提前根據(jù)藥品標(biāo)簽調(diào)配處方并進(jìn)行核對(duì)→從患者手上收取蓋有收費(fèi)公章的打印處方→審核電子處方和打印處方→發(fā)放藥品給患者。

2 網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下調(diào)配差錯(cuò)的分析

在網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下醫(yī)院藥房的服務(wù)質(zhì)量和工作效率雖然都得到了極大的提高，但偶爾也會(huì)出現(xiàn)調(diào)配差錯(cuò)。為了減少或杜絕出現(xiàn)調(diào)配差錯(cuò)，醫(yī)院應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)調(diào)配差錯(cuò)并糾正調(diào)配差錯(cuò)。對(duì)于出現(xiàn)的調(diào)配差錯(cuò)無(wú)論是否已經(jīng)糾正，都應(yīng)進(jìn)行以下兩個(gè)方面的工作，以便使以前的調(diào)配差錯(cuò)不再重復(fù)出現(xiàn)。

2.1 收集調(diào)配差錯(cuò)的數(shù)據(jù)

收集調(diào)配差錯(cuò)的數(shù)據(jù)要求兒科門診藥房工作人員在發(fā)現(xiàn)調(diào)配差錯(cuò)時(shí)，及時(shí)填報(bào)已經(jīng)打印好的各自的《處方差錯(cuò)自查報(bào)告表》，表格的內(nèi)容包括差錯(cuò)事件的具體描述、錯(cuò)誤分類、原因分析和干預(yù)措施四項(xiàng)。每個(gè)月定期進(jìn)行統(tǒng)計(jì)整理。

2.2 對(duì)調(diào)配差錯(cuò)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)

可采用柏拉圖統(tǒng)計(jì)方法[2]并結(jié)合趨勢(shì)圖統(tǒng)計(jì)方法分析各種調(diào)配差錯(cuò)的類別和調(diào)配差錯(cuò)的原因的分布情況，找出它們之間的關(guān)系，并制訂相關(guān)干預(yù)措施進(jìn)行整改。根據(jù)每個(gè)月處方調(diào)配差錯(cuò)率的變化對(duì)干預(yù)措施的效果進(jìn)行評(píng)估，以期找到更好的干預(yù)措施。

2.3 調(diào)配差錯(cuò)的錯(cuò)誤分類和分析

2.3.1 藥品品種的調(diào)配差錯(cuò) 這一類型的錯(cuò)誤一般發(fā)生在同一劑型、包裝相似的兩種或多種藥物上，如：用于霧化吸入治療呼吸道疾病的特布他林霧化液、復(fù)方異丙托溴胺霧化液與布地奈德霧化液；用于鎮(zhèn)咳祛痰的美可糖漿與野馬追糖漿；用于清熱解毒的藍(lán)芩口服液與芩翹口服液。由于這類藥物依據(jù)主治功能相似的原則大多擺放在同一或者鄰近藥架上，尤其是上邊提到的用于霧化吸入治療呼吸道疾病的三種霧化液，醫(yī)生在開具處方時(shí)，經(jīng)常根據(jù)病情混合搭配，在工作繁忙的時(shí)候，即使是最熟練的工作人員也可能將它們混淆，從而導(dǎo)致藥品品種的調(diào)配差錯(cuò)。

2.3.2 藥品數(shù)量的調(diào)配差錯(cuò) 處方調(diào)配的時(shí)候?qū)⑺幤返臄?shù)量弄錯(cuò)，造成這種錯(cuò)誤的原因有兩個(gè)：一是工作人員粗心大意，將藥品標(biāo)簽上的數(shù)量看錯(cuò)或者在配藥的過(guò)程中將藥品遺漏在某處；二是由于醫(yī)生在開具完畢電子處方后，對(duì)處方上藥品的數(shù)量進(jìn)行了修改，但又沒(méi)有及時(shí)通過(guò)信息系統(tǒng)在網(wǎng)絡(luò)上修改，導(dǎo)致患者仍然按照修改前的數(shù)量交費(fèi)，如果這時(shí)藥劑師仍然按照網(wǎng)絡(luò)上的藥品信息調(diào)配藥品，就會(huì)發(fā)生藥品數(shù)量的調(diào)配差錯(cuò)。

2.3.3 藥品規(guī)格和劑量的調(diào)配差錯(cuò) 規(guī)格和劑量錯(cuò)誤指在調(diào)配的時(shí)候?qū)⑼N藥品的不同規(guī)格或者劑量混淆，例如孟魯司特鈉（順爾寧）5 mg調(diào)配為4 mg，丙酸氟替卡松氣霧劑（輔舒酮）125 μg調(diào)配為50 μg，頭孢克洛（?？藙冢┠z囊250 mg調(diào)配為干混懸劑125 mg；頭孢地尼分散片（希福尼）調(diào)配為頭孢地尼膠囊（全澤復(fù)）。這類調(diào)配差錯(cuò)是因?yàn)楣ぷ鞣泵Γ巹煕](méi)有仔細(xì)閱讀處方或配藥標(biāo)簽上的藥品名稱，全憑經(jīng)驗(yàn)調(diào)配藥品造成的。

2.3.4 藥品用法用量的調(diào)配差錯(cuò) 這種錯(cuò)誤分為兩類：一是調(diào)配人員將甲藥的用法用量標(biāo)簽粘貼在了乙藥上。在同一個(gè)患者藥品較多的情況下，如果調(diào)配人員不仔細(xì)核對(duì)每一種藥品，很容易發(fā)生這樣的錯(cuò)誤。二是醫(yī)生在開具電子處方時(shí)，醫(yī)囑中的用量沒(méi)有精確到藥品的最小包裝，而是以mg、g、mL來(lái)計(jì)算，藥師如果對(duì)藥品的規(guī)格熟悉程度不足，非常容易將藥品劑量折算失誤。即使折算正確，但沒(méi)有特別叮囑患者，也可能造成患者用藥錯(cuò)誤。例如抗過(guò)敏藥小兒西替利嗪滴劑，醫(yī)生醫(yī)囑為口服每次5 mg，藥師根據(jù)藥品說(shuō)明書正確的將5 mg換算為14滴，并且在標(biāo)簽上備注了每次口服14滴，但家長(zhǎng)可能首次使用滴劑，無(wú)法理解，竟然給患兒喂了5 mL藥，導(dǎo)致藥品中毒，洗胃搶救。同時(shí)，由于軟件輸入法的問(wèn)題，醫(yī)生在開具電子處方時(shí)，不能將藥品的用法用量用最準(zhǔn)確的數(shù)學(xué)符號(hào)表達(dá)出來(lái)。例如每次服用三分之一片，電子處方就只能以“1/3片”的形式開具。這就容易產(chǎn)生歧義，有的家長(zhǎng)會(huì)將 “1/3片”理解為1～3片均可。結(jié)果實(shí)際服用的藥品劑量是醫(yī)生交代的3～9倍，后果可能非常嚴(yán)重。

2.3.5 張冠李戴的差錯(cuò) 張冠李戴是指在發(fā)藥的過(guò)程中將患者甲的藥品發(fā)給了患者乙。這類錯(cuò)誤發(fā)生的原因有兩種：一是調(diào)配人員按照藥品標(biāo)簽進(jìn)行配藥時(shí)不加以區(qū)分，把多個(gè)患者的藥品放在了一個(gè)藥框中，或者把一個(gè)患者的藥品放在了不同的藥框中。二是患者甲、乙的藥品相同，但用法用量不同，發(fā)藥人員沒(méi)有仔細(xì)核對(duì)藥品標(biāo)簽上患者的名字，只核對(duì)了藥品的品種和數(shù)量，結(jié)果將兩個(gè)患者的藥品相互發(fā)錯(cuò)。

2.3.6 禁忌證和藥品配伍出現(xiàn)調(diào)配差錯(cuò) 禁忌證和藥品配伍差錯(cuò)是指醫(yī)生的處方中出現(xiàn)了藥品說(shuō)明書中禁用的藥品或者沒(méi)有交代藥品使用的先后順序。前者例如美敏偽麻溶液（惠菲寧）2歲以下兒童禁用，雷尼替丁8歲以下兒童禁用，而患者的年齡小于2歲或8歲。后者例如微生物活菌類制劑要與抗生素或者鞣酸蛋白酵母散服用時(shí)間間隔在2 h以上，否則會(huì)失效。如果藥師專業(yè)知識(shí)不足，審核處方時(shí)沒(méi)有發(fā)現(xiàn)以上問(wèn)題，沒(méi)有對(duì)患者進(jìn)行交代，就容易造成用藥差錯(cuò)。

3 網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下調(diào)配差錯(cuò)的防范措施

3.1 藥品品種和藥品規(guī)格、劑量調(diào)配差錯(cuò)的防范措施

針對(duì)藥品品種、規(guī)格和劑量出現(xiàn)的調(diào)配差錯(cuò)，醫(yī)院應(yīng)該調(diào)整容易混淆藥品在藥架上的位置，將它們盡量遠(yuǎn)離擺放，如果因?yàn)榭臻g狹小，無(wú)法遠(yuǎn)離，至少要用醒目的、不同顏色的藥箱或藥盒分別盛放。對(duì)于一些外表相似、名稱讀音相似的高頻率調(diào)配差錯(cuò)的藥品可制作警示標(biāo)簽，張貼在該藥品擺放的位置，以提醒工作人員加以注意。

3.2 藥品數(shù)量調(diào)配差錯(cuò)的防范措施

由于數(shù)量錯(cuò)誤是目前發(fā)生概率最大的一種錯(cuò)誤，醫(yī)院應(yīng)該調(diào)整藥品標(biāo)簽的格式和字體，使藥品數(shù)量以醒目的字號(hào)、字體出現(xiàn)在藥品的名稱前面，便于審核。醫(yī)院應(yīng)該在不同的場(chǎng)合多次對(duì)工作人員進(jìn)行培訓(xùn)，提醒大家在審核處方的時(shí)候既要審核網(wǎng)絡(luò)中電子處方的藥品數(shù)量，也要審核患者提交的打印處方，二者缺一不可。

3.3 藥品用法用量調(diào)配差錯(cuò)的防范措施

針對(duì)用法用量的調(diào)配差錯(cuò)，醫(yī)院應(yīng)該經(jīng)?？己斯ぷ魅藛T對(duì)藥品的熟悉程度，并且要求所有的藥品劑量必須精確到藥品的最小包裝，盡量不使用小數(shù)點(diǎn)。例如阿奇霉素每次服用133 mg，折算給患者的用法就是每次一又三分之一包。對(duì)一些安全系數(shù)不高的藥品，應(yīng)該特別提醒患者注意該藥品的用法，如退燒藥只能38.5℃以上服用，并且每日不超過(guò)4次。

3.4 張冠李戴差錯(cuò)的防范措施

針對(duì)張冠李戴的錯(cuò)誤，醫(yī)院可對(duì)信息系統(tǒng)的設(shè)置進(jìn)行修改，使其每次在打印預(yù)配標(biāo)簽時(shí)，必須要等上次藥品調(diào)配完畢，才可打印新的標(biāo)簽，避免同時(shí)調(diào)配多個(gè)患者藥品的情況發(fā)生。并且在標(biāo)簽上將患者名字設(shè)置為醒目字體，如患者名字的字號(hào)可為藥品名稱兩倍大小，用法用量的字體可為藥品名稱的四倍大小，方便藥師審核。

3.5 禁忌證和藥品配伍出現(xiàn)調(diào)配差錯(cuò)的防范措施

針對(duì)禁忌證和藥品配伍的調(diào)配差錯(cuò)，前者可采取拒絕調(diào)配處方，并同時(shí)給醫(yī)生填寫聯(lián)系單的方法，建議醫(yī)生換藥或停藥。后者可采取加強(qiáng)自身學(xué)習(xí)的方法，培訓(xùn)工作人員熟悉各種藥品使用的最佳時(shí)間，以便藥劑師可準(zhǔn)確的向患者交代服用方法。

同時(shí)，醫(yī)院也可升級(jí)醫(yī)院的信息技術(shù)系統(tǒng)，使醫(yī)生開具電子處方的時(shí)候能看到各種藥品的禁忌證和相互作用的警示，在安全用藥的第一環(huán)節(jié)杜絕這類錯(cuò)誤的發(fā)生。

4 結(jié)論

與成人相比,兒童更易受到藥物差錯(cuò)的危害，故美國(guó)醫(yī)療安全協(xié)會(huì)（ISMP）建議醫(yī)院實(shí)施藥物差錯(cuò)預(yù)防措施以降低兒童用藥差錯(cuò)的發(fā)生率[3]。門診兒科處方有如下特點(diǎn)：藥品種類明顯多于成人處方；用法用量計(jì)算考究；藥品禁忌證和注意事項(xiàng)較多等等[4]，所以需要藥劑師以更加專業(yè)的精神和負(fù)責(zé)的態(tài)度來(lái)完成整個(gè)調(diào)配的過(guò)程。目前隨著藥房計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)化管理的逐步完善，預(yù)配藥的方式一方面提高了藥師的工作效率，縮短了患者取藥時(shí)等待的時(shí)間，同時(shí)也使藥師有更多的時(shí)間核對(duì)處方，另一方面，電子處方格式規(guī)范，文本清晰，不存在手寫處方字跡潦草的缺點(diǎn)，所以醫(yī)院的電子化管理可以極大程度地降低門診藥品調(diào)劑差錯(cuò)的發(fā)生。但網(wǎng)絡(luò)也不是萬(wàn)能的，電腦畢竟是執(zhí)行機(jī)器，只能打印預(yù)先設(shè)定的項(xiàng)目，而藥物治療是個(gè)體化的，很多時(shí)候還存在藥品配伍上的問(wèn)題，因此需要根據(jù)醫(yī)囑靈活調(diào)整與臨時(shí)更改，以便更貼近醫(yī)囑與患者病情從而達(dá)到較好的治療效果[5]。機(jī)器只是工具，要想做好門診藥房服務(wù)還要依靠藥房人員認(rèn)真細(xì)致的工作。計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)是不斷發(fā)展的，藥房工作人員應(yīng)該在實(shí)踐中不斷地摸索和學(xué)習(xí)，發(fā)現(xiàn)新問(wèn)題，及時(shí)進(jìn)行整改，杜絕差錯(cuò)，保障患者安全有效地使用藥物。

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Analysis and prevention of pediatric dispensary for outpatients prescription dispensing errors in the network environment

LUO Can1LIU Binghua2
1.Department of Pharmacy, West China Second University Hospital, Sichuan University, Chengdu 610041, China；2.Department of Biochemistry and Molecular Biology, Medical and Nursing College of Chengdu University, Chengdu 610106,China

ObjectiveIn order to protect children this special group of safe medication, pediatric dispensary for outpatients should minimize or eliminate the prescription dispensing errors rate in the network environment.MethodsThis paper introduces the deployment of errors analysis method, resulting in several common deployment error causes and effective prevention of these prescription deployment error in the network environment.ResultsPediatric dispensary for outpatients prescription dispensing errors usually occurs in the network environment in the drug name, specification, dose, quantity,usage, contraindications and drug compatibility, etc.. The hospital can prevent pharmacy errors by establishing a perfect hospital outpatient pharmacy work system, upgrade information system and strengthen staff business learning.ConclusionThe hospital pharmacy service quality and work efficiency is greatly improved in a network environment. At the same time,prescription deployment error can also be avoided completely.

Pediatric dispensary for outpatients; Medication errors analysis; Prevention

R952

B

2095-0616（2012）11-140-03

▲通訊作者

2012-05-03）