沈惠風教授治療腎結石的臨床思路和方法

忻玉榮 應汝炯 沈惠風

1.上海市浦東新區(qū)聯洋社區(qū)衛(wèi)生服務中心中醫(yī)內科，上海 200135；2.上海市中西醫(yī)結合醫(yī)院中醫(yī)內科，上海 200082；3.上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院中醫(yī)科，上海 200127

沈惠風教授治療腎結石的臨床思路和方法

忻玉榮1應汝炯2沈惠風3▲

1.上海市浦東新區(qū)聯洋社區(qū)衛(wèi)生服務中心中醫(yī)內科，上海 200135；2.上海市中西醫(yī)結合醫(yī)院中醫(yī)內科，上海 200082；3.上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院中醫(yī)科，上海 200127

本資料重點介紹沈惠風教授治療腎結石的臨床思路與方法，列舉3例患者臨床資料，分別從辨證論治、探尋病因、積極防治3個方面進行分析總結，并運用中醫(yī)以及中西醫(yī)結合的方式，切實有效地為患者緩解病情、改善癥狀、排除疾患。

沈惠風；腎結石；思路方法

腎結石（含泌尿系統(tǒng)結石）是臨床常見的一種泌尿系統(tǒng)疾病。據統(tǒng)計20世紀后半葉開始，腎結石的發(fā)病率不論性別與種族都呈增加趨勢[1]；同時隨著現代醫(yī)學的日益發(fā)展，腎結石的治療方法也趨于多樣化。但每一種治療方法都只適用于一部分特定人群，因而并非所有的患者都要實施手術才能排石。祖國醫(yī)藥歷史悠久，源遠流長，早在隋代的醫(yī)學文獻中就有關于腎結石的記載，對其病因、病機、癥狀有詳細的描述，在遣方用藥上也累積了極為豐富的經驗；且相較于手術排石，患者通過中醫(yī)中藥治療痛苦較小，花費成本相對較少。故在現代醫(yī)學不斷進步的背景下，如何繼承發(fā)揚中醫(yī)藥在治療腎結石上的特色和優(yōu)勢，是非常值得探討的問題。

沈惠風教授是上海中醫(yī)藥學會理事、上海中醫(yī)藥學會腎病分會和上海中西醫(yī)結合學會腎病專業(yè)委員會委員、上海仁濟醫(yī)院中醫(yī)科主任醫(yī)師，臨床擅長運用中醫(yī)藥與中西醫(yī)結合的方式治療內科雜病，尤其在腎臟病治療方面有獨到的見解。筆者有幸跟從老師隨診，臨診有數十位泌尿系結石患者經沈教授中西醫(yī)結合治療而愈，今將沈教授的臨床思路和治療方法總結，現報道如下。

1 辨證論治，排石通淋為主則

腎結石屬祖國醫(yī)學“淋證”范疇，患者臨床常有小便艱澀，或排尿突然中斷，尿道窘迫疼痛，少腹拘急引痛，腰酸腰痛，尿赤諸癥。其病因多為濕熱久蘊，煎熬水液，日積月累，聚為砂石所致；正如隋·巢元方《諸病源候論·石淋候》所謂：“腎主水，水結則化為石……”。故治法以清熱利濕，排石通淋為主。

患者1：毛某，女，57歲，體檢發(fā)現左腎結石，2009年因左側腰痛伴排尿不暢半月，遂行體外沖擊波碎石術；術后患者仍自覺排尿時有梗阻感，易中斷，復查B超示：左腎多發(fā)性結石；術后9個月排尿不適感加重，B超檢查提示：右腎上盞見直徑2 mm增強回聲不伴聲影，左腎下盞見增強回聲伴聲影，直徑10 mm?；颊咭虿辉冈俅问中g，故尋求中醫(yī)治療。沈教授以金錢草30 g、海金沙24 g、生雞金10 g、路路通10 g、車前子30 g為主藥，并根據兼證加減調整；服藥過程中患者曾數次感到突發(fā)排尿澀痛，之后有砂石樣異物自尿道排出，連續(xù)服藥2個月復查B超示：僅左腎下盞見強回聲斑塊，大小為3 mm；繼前治療1個月，未再有腰酸腰痛不適發(fā)作，再查B超顯示：雙側腎臟未見明顯異常。

按：隨著現代科技的發(fā)展，體外沖擊波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）因其立竿見影的效果成為目前臨床上應用最多的腎結石治療技術[2]，但不可否認的是該技術的作用主要是碎石，術后仍需一定的手段輔助結石排出體外，若此時聯合中藥湯劑協(xié)同治療，可以達到事半功倍之效。沈教授根據多年臨床經驗總結腎結石患者臨床辨證可分為以下兩個類型：（1）實證型：癥見尿中時夾砂石，小便艱澀，或排尿時突然中斷，尿道窘迫疼痛，少腹拘急，或腰腹絞痛難忍，尿中帶血，治宜清熱利濕，通淋排石，涼血止血；（2）虛實夾雜型：癥見病久砂石不去，可伴見神疲乏力，精神萎頓，面白少華，舌淡紅有齒痕，脈細弱無力，或伴見腰腹隱痛，腰膝酸軟，手足心熱，潮熱，盜汗，神疲乏力，治宜利尿排石通淋，或兼補益氣血，或兼滋養(yǎng)陰液。中藥治療可根據患者臨床兼證不同，在化石排石的基礎上靈活加減，往往可收到滿意的療效。沈教授同時指出在腎結石的臨床治療中還需要注意以下3點：（1）必須注意結石大小，一般而言當結石＜10 mm，表面光滑，且尚未出現尿路梗阻及感染的情況下，可先使用中藥湯劑治療，此建議與國內相關報道一致[3]；（2）結石的位置與治療手段密切相關；根據腎臟的解剖構造，腎臟上盞和中盞的結石容易進入輸尿管，隨尿液排出體外，而下盞則相對較困難；（3）中藥治療腎結石不僅要化石，更要重排石，金錢草、海金沙、生雞金皆為歷代醫(yī)家公認的化石良藥，結合路路通及車前子的通利之性，解除輸尿管痙攣，促進排尿增多增快，相需為用增強通淋排石之功。

2 開拓思路，追根溯源求病因

現代醫(yī)學研究表明，腎結石的形成與個人飲食、體內代謝、遺傳缺陷、微生物感染等多種因素相關[4]。對于腎結石患者，特別是反復發(fā)生結石或全身多系統(tǒng)結石患者更應注意病因的探尋，在排石化石的基礎上根據不同的發(fā)病原因進行干預。這是治療疾病的基本原則，也體現了中醫(yī)臨床治病求本及辨證施治的思想。

患者2：張某，男，67歲，患泌尿系統(tǒng)結石30余年，多次出現腎絞痛、肉眼血尿、腎盂積水及尿路感染，病程中曾先后行沖擊波碎石及手術取石十余次，但即使術后復查，也始終存在雙腎多發(fā)結石，雙側腎盂積水。僅2010年患者共接受手術治療3次，期間術后繼發(fā)復雜性尿路感染數次，同位素腎圖（ECT）提示雙腎功能不同程度減退；病程中患者也曾間斷性服用過中藥，但療效也不明確?；颊咧辽蚪淌谔幘驮\，沈教授仔細詢問病史，完善各項輔助檢查后發(fā)現其同位素血清甲狀旁腺激素（PTH）：63.2 pg/mL（參考值：7～53 pg/mL），甲狀旁腺B超未見明顯異常，綜合判斷甲狀旁腺功能亢進癥（甲旁亢）為患者結石反復發(fā)作的根本病因，建議在中藥治療的同時，結合內分泌科進行中西醫(yī)結合治療。

按：腎結石雖然臨床常見癥狀相似，但其病因往往較復雜。泌尿系統(tǒng)局部病變，包括梗阻、感染、異物等因素可以致本??；另外全身性疾病，引起的尿液代謝改變，也可導致結石的發(fā)生，包括甲狀旁腺功能亢進癥、高尿酸血癥、遠端腎小管酸中毒、結節(jié)病、骨Paget病、惡性腫瘤[4]等，但這些疾病常累及全身多個系統(tǒng)，臨床表現復雜多樣，且缺乏特異性，更易誤診。腎結石患者多往?？凭驮\，臨床醫(yī)師往往注重本?？浦委煻鲆暡∫虻奶綄ぁＩ蚪淌趶娬{治療腎結石過程中，無論是西醫(yī)的排石取石手術，或是中醫(yī)的化石通淋之法，僅僅是治療手段之一，而探尋病因更是不容忽視的問題；特別是對于經中西醫(yī)治療反復不愈的患者、或是全身多系統(tǒng)、多發(fā)結石的患者，或是伴有骨骼系統(tǒng)、神經系統(tǒng)病變的患者[5]，更應仔細詢問病史，拓寬思路，詳查病因，追根溯源，切不可頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳，就事論事地進行排石手術或抗感染治療就會延誤治療時機。本例患者腎結石病史時間長，曾經手術及中藥等多種方法，但療效不明顯，經沈教授發(fā)現血清甲狀旁腺激素升高，考慮結石病因為甲狀旁腺功能亢進癥，終因病程長，出現嚴重并發(fā)癥，腎功能已受損，治療效果欠佳，給患者身心造成極大痛苦。另有一青年男性患者，腎結石反復發(fā)作，沈教授在中藥治療結石的同時查其血清甲狀旁腺激素異常升高，B超提示甲狀旁腺腫大，經手術切除證實為甲狀旁腺腺瘤，之后未再出現腎結石。還有一對母女，同為反復發(fā)作的腎結石患者，至沈教授處就診，經過詳細檢查，女兒的腎結石病因為甲狀旁腺功能亢進癥，而母親則為高尿酸血癥。可見詳細詢問病史，結合輔助檢查對病情進行綜合分析，探尋腎結石的病因，是臨床診治的要素。

3 積極治療，疏通梗阻保安康

臨床上不少腎結石患者往往因為沒有明顯的腹痛腰痛、排尿不暢等自覺癥狀而對疾病不甚重視，忽略了治療，殊不知若是任由結石發(fā)展，可能引起多種并發(fā)癥：如出現泌尿道復雜性感染導致膿毒血癥；又如發(fā)生泌尿系統(tǒng)局部積水、梗阻，更可能導致腎實質損害，進而引起腎小球濾過率下降，造成腎功能衰竭。

患者3：周某，男，66歲，有雙腎結石病史多年，未系統(tǒng)治療，2004年起發(fā)現腎功能異常，血肌酐：144 μmol/L（參考值：40～105 μmol/L），尿素氮：8.6 mmol/L（參考值：2.17～7.14 mmol/L），尿酸：379.2 μmol/L，曾于外院行對癥治療，后因無明顯療效而中斷。同年患者突然出現排尿困難而至沈教授處就診，查B超提示：雙腎結石伴輸尿管梗阻，血肌酐：167 μmol/L，遂立即轉至泌尿外科行碎石手術；術后患者排尿恢復正常，繼續(xù)服用中藥1個月后復查腎功能，各項指標均有明顯下降：血肌酐：116.5 μmol/L，尿素氮：6.6 mmol/L，尿酸：328.0 μmol/L；繼續(xù)以中藥治療，至今已有7年，腎功能一直平穩(wěn)，最近復查血肌酐：96 μmol/L（參考值：47 ～ 140 μmol/L）。

按：腎結石臨床起病隱匿，有相當部分患者并無結石病典型的疼痛及血尿等臨床癥狀，因此不易引起病家與醫(yī)生的重視。但如不及時治療則極易引起如腎積水、泌尿道梗阻、感染等并發(fā)癥[4,6]，且某些位置較特殊的結石（如輸尿管嵌頓性結石等），可導致泌尿道梗阻，若日久不除，進而造成腎臟腫脹、腎皮質受壓變薄，皮髓質分界不清，最終造成腎臟功能喪失。實驗研究提示：泌尿道完全性梗阻1周內解除，腎功能可以完全恢復正常，2周后解除，腎小球濾過率可以恢復到70%，若4周后解除，僅能恢復30%，若超過6周，即使梗阻解除，患者腎功能也極難恢復[7]。該患者有腎結石病史多年，但因臨床癥狀不明顯而對于本病不夠重視，以至于多年之后出現尿路梗阻，影響腎功能。沈教授臨證時非常強調對于腎結石的中西醫(yī)結合治療，一旦發(fā)現結石已導致泌尿道梗阻，就應及時采取各種積極治療措施，及時解除梗阻，以除后患。由于泌尿系統(tǒng)結石患者相比普通人群，具有更高的結石復發(fā)率[8]，沈教授指出即使對于沒有明顯臨床癥狀的結石患者，也應引起重視，定期隨訪，密切監(jiān)測，選擇適當的治療形式（部分患者可從改變生活方式入手），積極解除可能導致泌尿道梗阻的因素，做到“未病先防，已病則防其傳變”，避免延緩腎功能不全的發(fā)生及進展。

[1] 陳金洋，羅志剛.腎結石病理生理進展[J].嶺南現代臨床外科，2009，9（6）：462-465.

[2] 曾嶸，王儉勤.泌尿系結石的內科治療進展[J].國際內科學雜志，2008，35（7）：423-426.

[3] 曹景云.中西醫(yī)治療尿路結石的方法及療效對比[J].健康必讀，2010，1（5）：112-113.

[4] 王海燕.腎臟病學[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：1717-1734.

[5] 艾依熱提·買買提，阿迪力，顧杰，等.原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥延誤診斷分析 [J].臨床誤診誤治，2010，23（6）：549-550.

[6] 黃湖輝，彭洪泉，蘇曉燕，等.慢性梗阻性腎病進展的相關因素分析[J].中國中西醫(yī)結合腎病雜志，2006，7（11）：636-638.

[7] Chisholim GD，Fair WR.Scientific foundation of urology[M].3rd ed.Oxford：Heineman Medical Books，1990：59-66.

[8] Menon M，Parulkar BG，Drach GW.Urinary lithiasis:etiology,diagnosis,an d medical management[M].In:Walsh PC,Retic AB,Vaughan ED.Campbell’s Urology.Vol 3，7th ed.Philadelphia：Saunders，1997：2661-2732.

R692.4

B

2095-0616（2012）11-75-02

▲通訊作者

2012-04-09）