臨床藥師參與注射劑安全應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)管理體會Δ

胡安新，侯慶源，張致家，隗茂蕓(濟(jì)南市第三人民醫(yī)院，濟(jì)南 250101)

注射劑是指供注射用藥物的滅菌溶液、混懸液或乳劑，包括供臨時(shí)配制溶液的注射用滅菌粉末(稱“粉針”)和供輸注用的大容量注射劑(稱“大輸液”)，是目前常用的劑型之一。據(jù)報(bào)道全球目前在用藥品有2～3萬種，其中注射劑約占l/3，全球每年大約有120億人次在使用注射劑治療。正確使用注射劑可挽救患者的生命，反之則可能造成給藥差錯(cuò)，甚至危及生命。英國國家患者安全局(NPSA)的《患者安全警示報(bào)告》指出:注射藥物在處方、配置和給藥過程中出現(xiàn)錯(cuò)誤的概率要高于其他劑型。醫(yī)院病房在靜脈藥物的配制和給藥過程中，至少有49%的錯(cuò)誤發(fā)生，其中1%為嚴(yán)重錯(cuò)誤，29%為中度錯(cuò)誤，僅2005年1月—2006年6月就有25例藥物致死事件和28例嚴(yán)重藥害事件的報(bào)道［1］。國家食品藥品監(jiān)督管理局公布2011年國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測年度報(bào)告分析指出:靜脈注射給藥途徑風(fēng)險(xiǎn)較高，2011年藥品不良反應(yīng)/事件(ADR/ADE)報(bào)告的給藥途徑以靜脈注射為主，占55.8%;其次為口服給藥，占39.3%。2011年嚴(yán)重ADR/ADE報(bào)告的給藥途徑以靜脈注射為主，占73.4%;其次為口服給藥，占20.0%;其他給藥途徑占6.6%。由于各種原因，注射劑在我國的使用處于失控狀態(tài)，在農(nóng)村使用注射劑的比例占處方數(shù)的75.6%，在城市住院患者使用注射劑治療的約在85%以上，實(shí)際的ADR/ADE發(fā)生率可能會更高。為大幅度降低ADR/ADE發(fā)生率，藥師通過檢索文獻(xiàn)，結(jié)合自身實(shí)踐，對注射劑的質(zhì)量、使用等各環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)因素加以分析總結(jié)，進(jìn)行藥學(xué)干預(yù)，以加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理，確保用藥安全。

1 注射劑風(fēng)險(xiǎn)管理的切入點(diǎn)

1.1 注射劑的質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)管理

1.1.1 包材風(fēng)險(xiǎn)管理:注射劑常用容器有玻璃安瓿、玻璃瓶、塑料安瓿、塑料瓶、塑料袋，藥師注意到有些臨床醫(yī)護(hù)人員對注射劑的包裝缺乏了解，不能正確選擇、使用。以玻璃為主的玻璃瓶主要通過注射時(shí)包裝容器高度與人體產(chǎn)生靜壓差，擠壓液體注入身體，注射過程中必須補(bǔ)充空氣，以防止產(chǎn)生真空，而這種空氣從“滴注”現(xiàn)場的普通空氣中獲得，屬于半開放式輸液系統(tǒng)，無法完全避免環(huán)境的不良影響，易引起異物的污染。以塑料為主的軟袋和軟質(zhì)瓶其主要材料是多層共擠膜、低密度聚乙烯(LDPE)，注射時(shí)通過包裝容器變形擠壓液體，注入身體，屬于全封閉式輸液系統(tǒng)，在注射時(shí)可避免因注射環(huán)境不良對藥液污染［2］。目前，國產(chǎn)一次性輸液器的主要原料是聚氯乙烯(PVC)，內(nèi)含有增塑劑鄰苯二甲酸二酯(2-乙基己基酯，DEHP)和一定量的熱穩(wěn)定劑。增塑劑和熱穩(wěn)定劑在一定條件下會遷移出來進(jìn)入藥物溶液中，對患者的身體健康帶來潛在危害。另外，藥物也可能與輸液器中的殘留單體或添加劑發(fā)生相互作用，產(chǎn)生毒性物質(zhì)，使藥品質(zhì)量發(fā)生變化，從而影響用藥安全性［3］。而非聚氯乙烯(PVC)共擠膜為多層共擠出，多數(shù)不使用黏合劑和增塑劑，符合不能接觸PVC材質(zhì)的器械的某些藥品的特殊要求。對此，藥師一方面對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行現(xiàn)場講解，另一方面根據(jù)醫(yī)院現(xiàn)有大輸液包材特點(diǎn)對其信息進(jìn)行分類整理，將信息提供給臨床，并及時(shí)更新，從而大大提高了醫(yī)護(hù)人員對大輸液包材的認(rèn)知水平，保證了輸液安全。

1.1.2 注射劑瓶體的印字包裝風(fēng)險(xiǎn)管理:有些注射劑瓶體的印字標(biāo)簽字跡不清楚并且會因摩擦而脫落，給患者用藥安全帶來隱患。藥師建議臨床醫(yī)護(hù)人員在領(lǐng)取注射劑時(shí)，一定要認(rèn)真核對、仔細(xì)檢查，發(fā)現(xiàn)有字跡無法辨認(rèn)或標(biāo)簽脫落的藥品要及時(shí)更換;臨床已經(jīng)存放的藥品，若發(fā)現(xiàn)字跡無法辨認(rèn)或標(biāo)簽脫落的只能報(bào)損。臨床醫(yī)護(hù)人員對藥師的提醒非常滿意，既融洽了藥護(hù)關(guān)系，又保證了用藥安全。

1.1.3 注射劑有效期風(fēng)險(xiǎn)管理:有些穩(wěn)定性差的藥品如抗菌藥物、縮宮素、胰島素、細(xì)胞色素C等在儲存期間藥效可能降低，毒性可能增高，有的甚至不能供藥用。為保證用藥安全、有效，對這類藥品都規(guī)定了有效期。在工作中有些醫(yī)護(hù)人員對藥品有效期認(rèn)識不夠深刻，認(rèn)為藥品有效期只是一種參考，即便超過有效期藥品也可使用。藥師指出:藥品的有效期是指藥品在一定的貯存條件下，能夠保持質(zhì)量合格的限期。其質(zhì)量受生產(chǎn)、運(yùn)輸、儲存、使用等多個(gè)環(huán)節(jié)、多因素影響，到期的藥品，根據(jù)《中華人民共和國藥品管理法》規(guī)定，過期不得再使用。因此，藥品經(jīng)過合法的程序采購到醫(yī)院，除了正確的養(yǎng)護(hù)、保管外，有效期藥品必須嚴(yán)格遵守其特定的儲藏條件，而且必須在規(guī)定的期限內(nèi)使用。

1.1.4 需避光儲存藥品的風(fēng)險(xiǎn)管理:藥師查房時(shí)注意到臨床在存放一些需要避光的藥品時(shí)沒有按規(guī)定避光，而是將藥品放在治療室操作臺上，沒有采取任何避光措施。藥師建議:避光是指用不透光的容器包裝，如棕色容器或黑紙包裹的無色透明、半透明容器。因?yàn)楣庹諘铀偎幬锏难趸?，對一些藥物可引起光化降解，不僅降低了藥物的效價(jià)，而且可產(chǎn)生顏色和沉淀，嚴(yán)重影響藥物的質(zhì)量，甚至增加了藥物的毒性。一些穩(wěn)定性差的藥物，常制成粉針劑避光密閉保存，臨床使用時(shí)經(jīng)溶解，穩(wěn)定性降低，加上光照作用，藥品可發(fā)生氧化、分解、變色等反應(yīng)。因此，遇光易變質(zhì)的注射劑包裝應(yīng)注意遮光處理，如在小支注射劑(5支或10支)瓶體上方加蓋黑色紙片，獨(dú)立包裝可在外包裝內(nèi)側(cè)附深色紙包裝等，可有效防止液體的氧化變質(zhì)［4］。藥品說明書規(guī)定必須避光儲存的藥品，除了在藥房避光儲存外，在病區(qū)也應(yīng)如此。如司帕沙星、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、洛美沙星、鹽酸腎上腺素、氨茶堿、利多卡因、去甲腎上腺素、氫化可的松等注射液，應(yīng)按照說明書要求置于陰暗處或不見光處［5］。藥師根據(jù)每個(gè)臨床科室經(jīng)常應(yīng)用的藥品情況為其提供了一份需要避光保存的藥品目錄，并隨時(shí)更新，避免了此類事件的發(fā)生，保證了臨床用藥安全。

1.1.5 需低溫貯藏藥品風(fēng)險(xiǎn)管理:每種藥品在購入時(shí)，包裝上均注明貯存方法。在保證藥庫和藥房的藥品正確貯藏的同時(shí)，對于各病區(qū)的基數(shù)藥及領(lǐng)回藥品的貯藏，應(yīng)嚴(yán)格按照藥品說明書規(guī)定進(jìn)行儲存。如因受熱而變質(zhì)的藥品:胎盤球蛋白、促皮質(zhì)激素、三磷酸腺苷、輔酶A、鋅胰島素(避免冰凍)縮宮素等注射液及各種生物制品(如破傷風(fēng)抗毒素、痘苗)等，這類藥品最好放置在2～10℃的低溫處［5］。藥師運(yùn)用自身掌握的專業(yè)知識給予臨床醫(yī)、護(hù)人員及時(shí)提醒和適時(shí)監(jiān)督。對需冷處(2～10℃)、涼暗處(避光并不超過20℃)及陰涼處(不超過20℃)保存的藥品，藥師根據(jù)各臨床科室用藥特點(diǎn)，為其提供需要低溫保存的藥品目錄，并隨時(shí)更新。將藥品貯藏監(jiān)督管理作為日常工作，定期走訪臨床，以使注射劑在應(yīng)用前保證質(zhì)量，避免因貯藏不當(dāng)而造成藥物危害。

1.2 注射劑的使用安全風(fēng)險(xiǎn)管理

1.2.1 給藥途徑:不同的注射劑型，因其制劑工藝、質(zhì)量要求、處方的不同而適用于不同的給藥途徑。英國國家患者安全局(NPSA)在2007年3月28日的《患者安全警示報(bào)告》(2005年1月至2006年6月)中指出:注射劑因用藥途徑錯(cuò)誤而引起的ADE為724例，占注射劑ADE的5.1%。馮英力等報(bào)道［6］靜脈滴注為引起ADR的主要給藥途徑，達(dá)68.75%，而注射劑引起的ADR為2577例，占總例數(shù)的74.98%。可見由于用藥途徑不當(dāng)造成的ADR/ADE是觸目驚心的，選擇合理的給藥劑型、途徑是減少ADR/ADE的重要方法。如臨床常用藥物大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、硝基咪唑類、酰胺醇類、氟喹諾酮類、部分β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物與抗心律失常藥、大部分急救類藥、大部分抗腫瘤藥、靜脈麻醉藥、氨基酸及其他能量代謝藥、調(diào)節(jié)水電解質(zhì)及酸堿平衡藥、部分生物制品(如白蛋白)、質(zhì)子泵抑制劑、部分消炎解毒類中成藥等注射劑，其說明書上沒有標(biāo)明肌內(nèi)注射，只能用于靜脈給藥。分析其原因:(1)藥物的分子結(jié)構(gòu)大，通過肌肉吸收進(jìn)入血管較難，易積蓄在肌內(nèi)注射的局部，形成腫塊，引起局部刺激。如大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、白蛋白等大分子藥物不能肌內(nèi)注射。(2)藥物注射時(shí)能引起注射部位的血管強(qiáng)烈收縮導(dǎo)致肌肉壞死，如急救藥中的去甲腎上腺素，因其為強(qiáng)烈的α受體激動劑，通過α受體激動劑，引起血管極度收縮，因此不能肌內(nèi)注射。(3)一些急救類藥品必須通過靜脈給藥達(dá)到快速起效的目的，如異丙腎上脈素、多巴胺、多巴酚丁胺、硝普鈉等。(4)大部分抗腫瘤藥的毒性較大，若通過肌內(nèi)注射吸收會對注射部位的正常組織造成毒害，而且生物利用度相對較少，療效差。(5)藥物的酸、堿度、滲透壓等較機(jī)體大，因肌肉內(nèi)所含的組織液有限，緩沖能力遠(yuǎn)不如血液，所以這類注射劑在肌內(nèi)注射時(shí)會引起注射部位的強(qiáng)烈刺激性疼痛及硬塊，甚至局部組織壞死。此類藥品有碳酸氫鈉、濃氯化鈉、50%葡萄糖、甘露醇、葡萄糖酸鈣(以及各種鈣鹽)、氯化鉀(包括各種鉀鹽)、維生素C、止血芳酸(包括各種酸制劑)、氟喹諾酮類(酸堿兩性藥物)、氨基酸類等。(6)一些生物堿鹽類注射液若經(jīng)肌內(nèi)注射，因pH值的改變，易游離出生物堿，極性下降，而肌肉組織的極性較高，根據(jù)相似相容原理，難以吸收。如鹽酸嗎啡，其用法僅可以靜脈注射及皮下注射(皮下為脂肪組織，極性低);同理，地西泮、氯霉素也為脂溶性藥物，不宜肌內(nèi)注射，易發(fā)生注射部位硬結(jié)而且吸收不穩(wěn)定。(7)抗血栓藥不能用肌內(nèi)注射，否則會引起注射部位內(nèi)出血而引起淤血，如肝素鈉僅用于靜脈及皮下給藥。(8)新生兒的肌肉組織較少，藥物的吸收速度取決于注射部位的血流速度和血流量，因新生兒的肌內(nèi)注射效果差，故小兒注射給藥多數(shù)用靜脈給藥［7］。因此，臨床藥師根據(jù)各臨床科室常用注射劑情況，參照藥品說明書將法定給藥途徑信息進(jìn)行匯總，提供給臨床，并隨時(shí)更新。同時(shí)，告知臨床醫(yī)師、護(hù)士在應(yīng)用藥品前應(yīng)仔細(xì)閱讀每個(gè)批次的藥品說明書，嚴(yán)格按照藥品說明書上所指示的給藥途徑用藥，切忌麻痹大意。這樣提高了臨床工作效率與工作質(zhì)量，從而避免了因注射劑給藥途徑不當(dāng)而導(dǎo)致ADE的發(fā)生。

1.2.2 載體選擇的風(fēng)險(xiǎn)管理:如果選用不當(dāng)載體來配置藥物，若外觀發(fā)生明顯變化，這種情況容易被醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)，立即停止注射就不致造成損害;若外觀變化微弱看不出有何變化，則易被忽視。載體選擇錯(cuò)誤的后果，輕則造成藥品浪費(fèi)，重則引發(fā)一些ADR/ADE。如阿莫司林/舒巴坦鈉、大環(huán)內(nèi)酯類、環(huán)磷酰胺不能用葡萄糖注射液作為溶劑，僅能用0.9%氯化鈉注射液作為溶劑。因?yàn)榘⒛玖?舒巴坦鈉的β-內(nèi)酰胺環(huán)及大環(huán)內(nèi)酯類的內(nèi)酯鍵在酸性環(huán)境下易發(fā)生水解失效;環(huán)磷酰胺的水溶液在pH值為4.0～6.0時(shí)，磷酰胺基不穩(wěn)定，易分解失去生物烷化作用，故不能用葡萄糖注射液(pH值為3.5～5.5)作為溶劑［8］。另外，呋塞米、布美他尼、苯妥英鈉、肝素鈉、穿琥寧注射液、奧美拉唑鈉、泮托拉唑鈉這7種藥品本身為有機(jī)弱酸或是弱酸強(qiáng)堿鹽，有機(jī)弱酸在葡萄糖注射液中溶解度小;弱酸強(qiáng)堿鹽則會置換出有機(jī)弱酸，溶解度變小，易析出沉淀，此外，pH值對奧美拉唑鈉注射液的穩(wěn)定性影響大，pH值低于7時(shí)，奧美拉唑鈉極不穩(wěn)定，顏色發(fā)生變化，有降解產(chǎn)物產(chǎn)生［9］。因此，選擇載體時(shí)要依據(jù)藥品說明書的規(guī)定選用。藥師根據(jù)各個(gè)注射劑特點(diǎn)，整理出對載體有特殊要求的藥品目錄，發(fā)至各臨床科室，并及時(shí)更新，避免了同類事件的發(fā)生。

1.2.3 專用溶劑:大部分注射用無菌粉末使用溶劑較廣，按說明書指定輸液如5%～10%葡萄糖或0.9%氯化鈉注射液等直接溶解即可。但有部分注射用無菌粉末因藥品穩(wěn)定性或溶解度原因配有專用溶劑，臨床使用時(shí)要先用所附的專用溶劑溶解后，再擴(kuò)容至指定輸液中。如奧美拉唑(靜脈注射)、注射用硫普羅寧等藥品說明書規(guī)定，藥品必須用產(chǎn)品包裝內(nèi)的專用溶劑溶解，否則會發(fā)生變色。注射用乳糖酸紅霉素使用前先加10 mL滅菌注射用水至0.5 g紅霉素注射液瓶中或加20 mL滅菌注射用水至1 g紅霉素注射液瓶中，用力振搖至溶解，然后加入0.9%氯化鈉注射液或其他電解質(zhì)溶液中稀釋，否則會發(fā)生渾濁、沉淀、效價(jià)降低等。因此，藥師提醒:凡是附有專用溶劑的(說明書規(guī)定用溶劑)，必須嚴(yán)格按照要求使用，切勿因?yàn)槭褂貌槐愣鴹壷挥茫悦庠斐刹槐匾睦速M(fèi)［10］。藥師根據(jù)各個(gè)注射劑特點(diǎn)，整理出對溶劑有特殊要求的藥品目錄，發(fā)至各臨床科室，并及時(shí)更新，避免了同類事件的發(fā)生。

1.2.4 稀釋濃度:藥物稀釋時(shí)溶劑量的多少直接影響藥物的濃度，藥物的濃度與藥效、不良反應(yīng)、刺激性、溶解性等息息相關(guān)。如鹽酸四環(huán)素靜脈滴注濃度不能超過1 mg·mL－1，氯化鉀不能超過0.3%，注射用更昔洛韋鈉滴注濃度不得大于10 mg·mL－1，否則除引起注射部位刺激性外，還可引起毒性反應(yīng)(如高濃度氯化鉀引起心跳驟停)。青霉素及頭孢菌素靜脈滴注溶液濃度一般為1% ～2%，輸液量以50～100 mL為宜，輸注時(shí)間控制在0.5～1.0 h，溶液量過大(500 mL)，溶液濃度過稀，抗菌效果降低，輸注時(shí)間過長，則增加降解產(chǎn)物及致敏機(jī)會，此類藥物宜現(xiàn)用現(xiàn)配。氨基糖苷類、林可霉素類如輸液量過小，濃度大，輸注快，則增加對神經(jīng)肌肉接頭的毒性，抑制呼吸。阿米卡星每500 mg至少加液體200 mL，林可霉素600 mg至少加液體100～200 mL，滴注時(shí)間要維持在1 h以上，用藥才比較安全［11］。

1.2.5 滴注、注射速度:不同的藥物在輸液時(shí)的速度是不一樣的，某些靜脈用藥，注射、滴注速度過快，可致呼吸、循環(huán)衰竭，甚至死亡。因此，對某些藥物要規(guī)定輸注速度。當(dāng)輸液速度過快時(shí)，如氨基糖苷類抗菌藥物持續(xù)高濃度引起的耳毒性反應(yīng)可致永久性耳聾，嬰幼兒可致終身聾啞，后果嚴(yán)重。也有些藥物在使用中滴速要快，如甘露醇在用于降低顱內(nèi)壓時(shí)，需快速滴入，使血漿形成高滲狀態(tài)，輸入速度可達(dá)250～300滴/min［12］。果糖注射液注射速度宜緩慢，以不超過0.5 g·kg－1·h－1為宜，若滴速過快(≥1 g·kg－1·h－1)可引起乳酸性酸中毒、高尿酸血癥以及脂代謝異常。復(fù)方氨基酸注射液(18AA)輸注速度過快可引起惡心、嘔吐、胸悶、心悸、發(fā)冷、發(fā)熱、頭痛、面部潮紅、多汗、給藥部位疼痛;復(fù)方氨基酸注射液(3AA)滴注速度不超過40滴/min;復(fù)方氨基酸注射液(9AA)滴注速度不超過15滴/min。成人輸注10%脂肪乳注射液(C14～24)，開始10 min內(nèi)輸注速度應(yīng)20滴/min，然后逐漸增加，30 min后可以穩(wěn)定在40～60滴/min;按此速度可以在3～5 h內(nèi)輸注500 mL，輸注時(shí)間絕對少于3 h等［13］。因此，藥師建議:護(hù)理人員在按照醫(yī)囑用藥時(shí)，應(yīng)針對不同藥物的具體情況調(diào)節(jié)輸液速度，并為其提供需控制滴速藥品信息。

1.2.6 包裝對藥物吸附:目前臨床使用的輸液器材包括玻璃瓶和塑料容器，塑料容器又可分為剛性塑料瓶、多層共擠膜袋和PVC袋。每種容器因?yàn)椴馁|(zhì)的不同，對加入其中的藥物產(chǎn)生不同的影響，其中，材質(zhì)對治療藥物的吸附作用是我們需要重點(diǎn)關(guān)注的內(nèi)容。Weir等［14］考察了胺碘酮用葡萄糖注射液稀釋后在玻璃、剛性PVC和彈性PVC容器中濃度的變化情況，結(jié)果:在前2種容器中藥物無明顯變化，而在彈性PVC中藥物濃度只有原始濃度的60%;進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)表明，約50%耗損的藥物可以用甲醇洗脫，推斷耗損的藥物是由于增塑劑(DEHP)的影響，使藥物吸附于器壁，而剛性PVC由于DEHP含量低而對藥物影響不明顯。Mason等［15］研究證實(shí)，PVC容器對胰島素有吸附作用;3 h內(nèi)下降為原藥物濃度的88%，48 h下降為65%左右，0.9%氯化鈉注射液可略改善這種吸附作用，因而推斷該吸附性可能為靜電引力作用。另外，檢索文獻(xiàn)還發(fā)現(xiàn)，PVC容器還可以吸附硝酸異山梨酯、氯硝西泮、咪達(dá)唑侖、硫噴妥鈉、尿激酶、華法林、枸櫞酸芬太尼、枸櫞酸舒芬太尼、環(huán)孢素、地爾硫、氟哌利多、異丙嗪、丙泊酚等藥物，使患者實(shí)際的給藥劑量降低，影響治療效果。藥師建議:臨床一定要關(guān)注如硝酸酯類、芬太尼、胺碘酮、尼莫地平等藥品的吸附問題對臨床藥療效果的影響。

1.2.7 聯(lián)合輸液時(shí)藥品間配伍禁忌:將1種或多種藥物加入液體中給患者靜脈滴注，這種給藥方式稱聯(lián)合輸液。聯(lián)合輸液中藥物配伍不當(dāng)使其減效或出現(xiàn)不良反應(yīng)屢見不鮮，如青霉素G鈉水溶液的最適pH值為6.0～6.8，維生素C注射液在酸性條件下比較穩(wěn)定，若兩者混合，則易分解失效而變色。一些有機(jī)堿類藥物(如氯丙嗪、普魯卡因等)或有機(jī)酸類藥物(如巴比妥類、磺胺類等)，遇堿或酸都可能重新析出［16］。另外，臨床往往只注意到輸液瓶中的配伍反應(yīng)，而忽略了聯(lián)合序貫輸液時(shí)輸液管內(nèi)的藥物配伍反應(yīng)，一旦發(fā)生此種反應(yīng)往往造成不良的后果。如患者靜脈滴注乳酸環(huán)丙沙星注射液后序貫應(yīng)用磷霉素鈉輸液，輸液管內(nèi)出現(xiàn)針狀結(jié)晶;頭孢拉定輸注完畢后序貫應(yīng)用乳酸環(huán)丙沙星時(shí)，輸液管內(nèi)出現(xiàn)乳白色絮狀物沉淀;奈替米星輸注完畢后序貫滴注頭孢哌酮時(shí)，輸液管內(nèi)產(chǎn)生乳白色混濁等。臨床進(jìn)行輸液療法時(shí)，醫(yī)生往往只注重溶劑的選擇、同一瓶藥物的配伍選擇，而忽略了序貫使用2種或2種以上藥物時(shí)有發(fā)生配伍禁忌的可能?？梢?，重視藥物在輸液管內(nèi)的配伍禁忌反應(yīng)十分重要。藥師建議:要加強(qiáng)環(huán)節(jié)管理，做到分工明確，專人負(fù)責(zé)。護(hù)士在進(jìn)行操作前對每位輸液患者的用藥進(jìn)行評估，根據(jù)病情、輸液原則和藥物配伍禁忌合理安排輸液順序，對已知有配伍禁忌的2組藥應(yīng)間隔給藥，如醫(yī)囑為序貫給藥應(yīng)提醒醫(yī)生在2組藥液之間加1瓶5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液沖管過渡。對未知有配伍禁忌的2組藥加藥時(shí)，除密切觀察輸液瓶內(nèi)有無異?，F(xiàn)象，在續(xù)接輸液瓶時(shí)還應(yīng)仔細(xì)觀察2瓶藥液在輸液管內(nèi)相遇是否產(chǎn)生配伍禁忌現(xiàn)象，警惕輸液過程中有可能出現(xiàn)的反應(yīng)，以避免不良后果的產(chǎn)生［17］。

1.2.8 滴注過程中避光藥品的風(fēng)險(xiǎn)管理:光能激發(fā)化學(xué)反應(yīng)，有些藥物在自然光長期照射下會出現(xiàn)分解，導(dǎo)致藥效降低，對于這部分藥物，不論是儲存、配制還是使用，都應(yīng)該盡量做到“避光”。如硝普鈉、B族維生素、維生素C、噻嗪類(異丙嗪、氯丙嗪等)、氟喹諾酮類、酚類(腎上腺素、多巴胺等)、兩性霉素B等，此外多數(shù)抗腫瘤藥同樣需要避光保存，輸注時(shí)也要盡量做到避光。臨床在應(yīng)用時(shí)，一定要使用一次性避光輸液器。藥師建議護(hù)理人員在輸液前要向患者講明原因，得到患者的理解，避免患者對進(jìn)行藥物避光的行為產(chǎn)生恐懼感［18］。同時(shí)，藥師將滴注過程中須避光藥品信息進(jìn)行匯總提供給臨床，并及時(shí)更新，保證臨床用藥安全。

1.2.9 注射劑中輔料或附加劑的風(fēng)險(xiǎn)管理:臨床上常將2種或2種以上的注射劑聯(lián)合應(yīng)用，以提高療效或減少不良反應(yīng)，在用藥過程中，對主藥間的相互作用比較重視，往往忽視主藥與附加劑、附加劑與附加劑的相互作用，而產(chǎn)生不良的相互作用，導(dǎo)致療效減弱或消失，甚至產(chǎn)生有害的物質(zhì)。如氨茶堿注射液與多巴胺注射液混合后變色是由于前者的附加劑乙二胺促進(jìn)了多巴胺的氧化;含碳酸鈉的注射用頭孢拉定在含鈣稀釋液中產(chǎn)生沉淀是由于碳酸鈉與鈣離子反應(yīng)產(chǎn)生碳酸鈣;如苯甲醇作為藥物的溶劑、防腐劑(用量為0.5% ～1.0%)及局部鎮(zhèn)痛劑(用量為1% ～4%)，其不良反應(yīng)包括溶血、低血壓、局部刺激、過敏反應(yīng)等。有報(bào)道，1例患者接受大劑量含苯甲醇的依托泊苷治療非霍奇金淋巴瘤，出現(xiàn)呼吸抑制、快速溶血［19］。

2 風(fēng)險(xiǎn)管理措施

2.1 制定注射劑安全使用手冊

針對以上注射劑的風(fēng)險(xiǎn)因素，臨床藥師依據(jù)各臨床科室常用注射劑的特點(diǎn)，以藥品說明書為標(biāo)準(zhǔn)，將相關(guān)信息進(jìn)行匯總，發(fā)給臨床供醫(yī)護(hù)人員參考，并及時(shí)更新。

2.2 對醫(yī)、護(hù)人員進(jìn)行教育與指導(dǎo)

臨床藥師將上述風(fēng)險(xiǎn)因素信息制作成課件，定期對臨床醫(yī)、護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)并進(jìn)行考核。

2.3 臨床藥師直接干預(yù)

發(fā)揮藥師專長，在臨床查房時(shí)適時(shí)進(jìn)行藥學(xué)干預(yù)。

總之，通過對以上風(fēng)險(xiǎn)因素的管理，臨床藥師豐富了自身知識儲備，提高了自身工作能力，履行了職責(zé)。同時(shí)，提高了臨床安全應(yīng)用注射劑的風(fēng)險(xiǎn)意識和應(yīng)用水平，融洽了醫(yī)、藥、護(hù)之間的關(guān)系;切實(shí)達(dá)到了保證注射劑臨床應(yīng)用安全、減少或避免由于輸液導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生的目的;充分發(fā)揮了臨床藥師的作用，得到了臨床醫(yī)護(hù)人員的認(rèn)可;樹立了藥師藥學(xué)專家的形象，使藥師工作切實(shí)融入到醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中去。因此，加強(qiáng)注射劑用藥風(fēng)險(xiǎn)管理，為臨床提供影響注射劑使用安全的信息和進(jìn)行有效干預(yù)，對保證臨床安全應(yīng)用注射劑、將注射劑給藥的失誤和相關(guān)的不良反應(yīng)降至最低具有積極意義，藥師應(yīng)在注射劑用藥安全中擔(dān)負(fù)起重要的監(jiān)護(hù)責(zé)任［20］。

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