真皮下血管網(wǎng)腹部皮瓣修復(fù)一手多指及一指多個(gè)不同部位皮膚缺損1例

吳維國 邢志利 陳俏依 吳曉君

浙江省臺(tái)州市博愛醫(yī)院手外科，浙江臺(tái)州 318050

1 臨床資料

患者，男，35歲。因左手熱壓傷術(shù)后21 d中環(huán)指皮膚壞死入院?；颊哂?1 d前因左手熱壓傷在外院行“清創(chuàng)左手骨折內(nèi)固定肌腱關(guān)節(jié)囊修復(fù)術(shù)”，術(shù)后常規(guī)抗炎、活血、對(duì)癥等治療?，F(xiàn)左手熱壓傷術(shù)后21 d，因左中環(huán)指部分皮膚壞死而轉(zhuǎn)來筆者所在醫(yī)院就診。

入院后查體：左中指由掌指關(guān)節(jié)至近節(jié)遠(yuǎn)端背側(cè)見面積約1.5 cm×3.0 cm皮膚壞死，界限清晰，肌腱組織外露；中節(jié)遠(yuǎn)端至指端背側(cè)約1.0 cm×3.0 cm皮膚壞死，界限清晰，肌腱組織外露，甲床壞死；指端見1枚克氏針尾外露；左環(huán)指由近節(jié)背側(cè)指橫紋至指端背側(cè)約1.0 cm×7.0 cm軟組織壞死，界限清晰，可見伸肌腱1區(qū)包括止點(diǎn)壞死，甲床壞死；中節(jié)遠(yuǎn)端橈側(cè)方分別見1枚克氏針外露。X線片檢查：左中指末節(jié)指骨骨折，骨折對(duì)位對(duì)線良好，見1枚縱行克氏針內(nèi)固定，在位準(zhǔn)確；左環(huán)指可見中節(jié)骨折，對(duì)位對(duì)線良好，可見2枚克氏針交叉內(nèi)固定，在位準(zhǔn)確。

2 治療

連續(xù)硬膜外麻醉+左側(cè)臂叢麻醉下行手術(shù)治療。術(shù)中擴(kuò)除左手中環(huán)指壞死組織，左中指兩個(gè)平面組織壞死，其中一個(gè)位于近節(jié)背側(cè)面積約1.5 cm×3.0 cm軟組織缺損，肌腱組織外露，另一個(gè)位于中末節(jié)背側(cè)約1.0 cm×3.0 cm軟組織缺損，肌腱及骨質(zhì)外露，同時(shí)左環(huán)指由近節(jié)指橫紋至指端背側(cè)約1.0 cm×7.0 cm軟組織缺損，骨質(zhì)外露，并伸肌腱1區(qū)包括止點(diǎn)壞死，需行遠(yuǎn)節(jié)指間關(guān)節(jié)融合。

術(shù)中清創(chuàng)完畢，予以雙氧水及生理鹽水沖洗傷口2遍，左環(huán)指予以遠(yuǎn)節(jié)指間關(guān)節(jié)功能位融合，用2枚直徑為1.0 mm克氏針交叉固定。于左腹部以左環(huán)指軟組織缺損面積大出約20%設(shè)計(jì)皮瓣，切開皮瓣三邊，留置環(huán)指尺側(cè)一邊做為皮瓣蒂部，將皮瓣修成真皮下血管網(wǎng)皮瓣，腹部創(chuàng)面直接縫合，再將皮瓣將左環(huán)指皮膚缺損區(qū)縫合；在左環(huán)指于腹部調(diào)整舒適位置后，以左中指由掌指關(guān)節(jié)至指端的長度設(shè)計(jì)皮瓣，將皮瓣蒂部設(shè)計(jì)于左中指橈側(cè)方，也將皮瓣修成真皮下血管網(wǎng)皮瓣，腹部創(chuàng)面直接縫合，再根據(jù)左中指近節(jié)及中末節(jié)軟組織軟組織缺損情況，將皮瓣一分為二，分別修復(fù)左中指兩個(gè)軟組織缺損區(qū)。無菌包扎，適當(dāng)外固定，術(shù)后常規(guī)抗炎、活血、對(duì)癥等治療。于術(shù)后17 d斷蒂，皮瓣全部成活。隨訪1年，皮瓣少許色素沉著，質(zhì)地可，外形較滿意，皮瓣周緣有感覺，之后失訪。

3 討論

對(duì)于手部多處組織缺損，該患者較為特殊，既有一手多個(gè)手指皮膚缺損，又有一指多個(gè)部位皮膚缺損，處理起來比較復(fù)雜。因本例應(yīng)用局部的帶蒂島狀皮瓣修復(fù)難度較大，且供區(qū)的損傷也大；使用游離皮瓣修復(fù)，風(fēng)險(xiǎn)高及供區(qū)損傷大，患者不同意，故選擇真皮下血管網(wǎng)的腹部帶蒂皮瓣修復(fù)。

真皮下血管網(wǎng)腹部皮瓣，較傳統(tǒng)的帶有部分脂肪組織的腹部皮瓣血供略差，但取材多，供區(qū)可直接縫合，瘢痕隱蔽。如為單蒂皮瓣，則皮瓣可大可小，可根據(jù)創(chuàng)面不同形狀采取相應(yīng)的皮瓣，可為方形、橢圓形、梯形等多種形狀。皮瓣的蒂部位置和方向設(shè)計(jì)靈活，可依據(jù)皮瓣的要求隨意設(shè)計(jì)，對(duì)長寬比例也沒什么要求[1-2]。但該患者為多蒂皮瓣，因?yàn)橐诟共吭O(shè)計(jì)多個(gè)皮瓣，所以既要考慮多個(gè)皮瓣的大小及設(shè)計(jì)先后，又要考慮皮瓣蒂的位置方向，還要充分利用腹部的自然曲度。

因該患者是一手多指及一指多部位的皮瓣，皮瓣的蒂部放置尤為重要，也是關(guān)系皮瓣成活的關(guān)鍵，因此皮瓣易發(fā)生蒂部扭轉(zhuǎn)及卡壓，故皮瓣的蒂部要設(shè)計(jì)合理，設(shè)計(jì)時(shí)要保持蒂部寬松，不能太緊，縫合張力適中，對(duì)患肢的體位要求也較高，易因體位引起的皮瓣本身及皮瓣蒂部扭轉(zhuǎn)或卡壓發(fā)生壞死，故術(shù)中及術(shù)后合理安排肢體的體位，可減少術(shù)后皮瓣壞死率的發(fā)生[3-8]。因該患者采用了真皮下血管網(wǎng)皮瓣修復(fù)，可較傳統(tǒng)腹部帶蒂皮瓣3周斷蒂較早斷蒂，可于2～3周（16～17 d左右）斷蒂，可減少手部固定時(shí)間。術(shù)后因皮瓣本身已經(jīng)較薄，外形較滿意，不需再次整形，皮瓣術(shù)后遠(yuǎn)期可建立部分感覺。本皮瓣適用于多指及一指多部位背側(cè)皮膚缺損[9-10]。

[1] 向文東，陳鋒，孫微.應(yīng)用皮瓣修復(fù)手部軟組織缺損[J].中華顯微外科雜志，2001，24（2）：96.

[2] 張志新，劉志剛，路來金，等.帶蒂皮瓣移位術(shù)及游離皮瓣移植術(shù)失敗原因分析 [J].中華整形外科雜志，2003，17（4）：264.

[3] 王澍寰.手外科學(xué)[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：115，190.

[4] 勞維藹，吳焯鵬，謝國鈞，等.不同皮瓣在指腹皮膚缺損修復(fù)中的療效分析[J].中華顯微外科雜志 [J]，2003，26（3）：225-226.

[5] 王德昌，傅洪濱，王一兵.人體皮膚組織學(xué)彩色圖譜[M].山東科學(xué)技術(shù)出版社，1999：44-80.

[6] 王煒.整形外科學(xué)[M].杭州：浙江科學(xué)技術(shù)出版社，1999：1313.

[7] 陸大鵬.腹部帶蒂皮瓣修復(fù)手及前臂軟組織缺損26例報(bào)告[J].廣西醫(yī)學(xué)，2002（2）：267.

[8] 沈祖堯.燒傷剖面修復(fù)與全身治療[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1993.

[9] 韋廷強(qiáng).皮瓣修復(fù)指端缺損53例臨床分析[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2011，6（5）：428-429.

[10] 胡長青，閆厚軍，付貫忠，等.腹部皮瓣修復(fù)上肢復(fù)雜損傷26例[J].解放軍醫(yī)藥雜志，2011，23（3）：32-34.