睡眠呼吸暫停綜合征誤診為心源性哮喘1例

馬網(wǎng)霞 王 爽

陜西中醫(yī)學(xué)院，陜西西安 710054

睡眠呼吸暫停綜合征是指各種原因?qū)е滤郀顟B(tài)下反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫停和（或）低通氣，引起低氧血癥、高碳酸血癥，從而使機(jī)體發(fā)生一系列病理生理改變的臨床綜合征[1]。近些年來，由于臨床工作者對(duì)睡眠疾病的認(rèn)識(shí)不斷提高，睡眠疾病的診斷率也不斷提高。但臨床工作中，仍常有誤診發(fā)生，對(duì)筆者所在醫(yī)院2007～2011年不典型及少見單純中樞性睡眠呼吸暫停綜合征（CSAS中度）誤診誤治患者1例進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，男，63歲。因間斷頭暈6年，加重伴夜間陣發(fā)性呼吸困難3月入院。既往高血壓病史2年，最高時(shí)150/90 mm Hg，吸煙40余年，否認(rèn)高脂血癥和冠心病家族史。6年前患者無明顯原因出現(xiàn)頭暈，晨起顯著，伴嗜睡。未在意。兩年前出現(xiàn)頭暈伴胸悶，測(cè)血壓150/90 mm Hg，心率90次/min，心電圖大致正常，經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）示：輕度腦動(dòng)脈硬化。診斷為腦動(dòng)脈硬化，給予控制血壓、擴(kuò)張腦血管、活血化瘀治療半月，無明顯效果。近3個(gè)月，患者反復(fù)夜間憋醒后感呼吸困難、心悸、胸悶、大汗淋漓，端坐位約20 min左右癥狀自行緩解。曾多次以“急性左心衰竭”在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予氫氯噻嗪片25 mg、1次/d，倍他樂克23.75 mg、2次/d、福辛普利片10 mg、1次/d口服。上述癥狀仍反復(fù)發(fā)作，少則1周發(fā)作1次，多則每日1次，晨起頭暈加重，白天嗜睡。

為進(jìn)一步診治來筆者所在醫(yī)院，以“冠心病”收住院，血常規(guī)示：RBC 4.8×1012、Hb 134 g/L，心電圖示：心率86次/min，圖形未見明顯異常。血?dú)夥治鍪狙醴謮?3 mm Hg。胸片及心臟彩超未見明顯異常。入院后查冠脈造影RCA2段25%狹窄、LAD7段50%狹窄；其余血管未見明顯異常。夜間發(fā)作時(shí)心電監(jiān)護(hù)示：最低氧飽和度81%，呼吸頻率不規(guī)則，有較長(zhǎng)間歇，最長(zhǎng)間歇達(dá)150 s?；颊咭归g睡眠有鼾聲，并于長(zhǎng)呼吸暫停后出現(xiàn)憋醒、呼吸急促、心悸、胸悶、大汗淋漓，查體雙肺未聞及干濕性啰音。端坐位約半小時(shí)左右癥狀自行緩解。睡眠科會(huì)診后，查多導(dǎo)睡眠圖示：夜間睡眠（8 h）時(shí)呼吸暫停次數(shù)51次/h，最低氧飽和度81%。耳鼻喉科會(huì)診后未見局部解剖異常。診斷為單純中樞性睡眠呼吸暫停綜合征。轉(zhuǎn)入睡眠科，經(jīng)氧療，乙酰唑胺片（上海信誼藥廠有限公司，H31021144）125 mg、3次/d，口服，增加呼吸中樞驅(qū)動(dòng)力共1周，癥狀未再發(fā)作。出院后，繼續(xù)家庭氧療+乙酰唑胺片口服，隨訪1年，無夜間陣發(fā)性呼吸困難、心悸、胸悶發(fā)作。

2 討論

2.1 定義和分類[1]

睡眠呼吸暫停綜合征是指每晚7 h的睡眠中，呼吸暫停反復(fù)發(fā)作30次以上或呼吸暫停低通氣指數(shù)≥5次/h。其中呼吸暫停是指睡眠過程中口鼻呼吸氣流完全停止10 s以上；低通氣是指睡眠過程中呼吸氣流強(qiáng)度（幅度）較基礎(chǔ)水平降低50%以上，并伴有血氧飽和度較基礎(chǔ)水平下降4%以上；睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)是指每小時(shí)睡眠時(shí)間內(nèi)呼吸暫停加上低通氣的次數(shù)。根據(jù)睡眠過程中呼吸暫停時(shí)胸腹運(yùn)動(dòng)的情況，分為中樞型、阻塞型和混合型，其中以阻塞型最常見。多數(shù)有神經(jīng)系統(tǒng)或運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的病變。

2.2 病因及機(jī)制

神經(jīng)系統(tǒng)病變，如血管栓塞或變性疾病引起的脊髓病變、脊髓灰白質(zhì)炎、腦炎、枕骨大孔發(fā)育畸形、家族性自主神經(jīng)發(fā)育異常等；或肌肉疾患，如膈肌的病變、肌強(qiáng)直性營(yíng)養(yǎng)不良、肌病[2]。部分充血性心力衰竭也可出現(xiàn)呼吸暫停。其發(fā)病機(jī)制可能與以下疾病發(fā)生有關(guān)：（1）呼吸中樞受抑制，即由醒覺轉(zhuǎn)入睡眠時(shí)呼吸中樞對(duì)各種不同刺激的反應(yīng)性降低；（2）中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)低氧血癥和其他病理狀態(tài)下引起的呼吸反饋控制不穩(wěn)定；（3）吸氣與呼氣轉(zhuǎn)換機(jī)制異常等有關(guān)[2]。

2.3 臨床表現(xiàn)

嗜睡是睡眠呼吸暫停綜合征白天最常見癥狀，由于夜間反復(fù)呼吸暫停、低氧血癥，常有程度不同的頭暈、疲倦、乏力、注意力不集中，夜間低氧血癥對(duì)大腦的損害以及睡眠結(jié)構(gòu)的改變，尤其是深睡眠時(shí)相減少可引起記憶力和判斷力下降；當(dāng)引起血壓升高、顱內(nèi)壓、腦血流改變時(shí)會(huì)引起晨起頭痛。打鼾、呼吸暫停是夜間主要癥狀，如呼吸暫停時(shí)間較長(zhǎng)患者可能出現(xiàn)明顯的發(fā)紺，呼吸暫停后會(huì)被憋醒而突然坐起、胸悶、心悸、心前區(qū)不適。中樞性睡眠呼吸暫停綜合征者一般體形正常，睡眠時(shí)經(jīng)常醒覺，輕度、間歇性打鼾，可有焦慮、抑郁癥狀。雙肺聽診無干濕性啰音。

2.4 化驗(yàn)室檢查

病程長(zhǎng)，嚴(yán)重低氧血癥者血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血紅蛋白可有不同程度增加。病情嚴(yán)重或已并發(fā)肺心病、呼吸衰竭者有低氧血癥、高碳酸血癥和呼吸性酸中毒。并發(fā)肺動(dòng)脈高壓、高血壓、冠心病時(shí)胸片示心影增大、肺動(dòng)脈段突出。有高血壓、冠心病時(shí)，心電圖出現(xiàn)左心室肥厚、心肌缺血、心律失常等變化。

2.5 診斷

根據(jù)患者睡眠時(shí)打鼾伴呼吸暫停、白天嗜睡、身體肥胖及其他臨床表現(xiàn)可作出臨床初步診斷。多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測(cè)是確診呼吸睡眠暫停綜合征的金標(biāo)準(zhǔn)，并能確定其類型及病情輕重。對(duì)確診的睡眠呼吸暫停綜合征應(yīng)進(jìn)一步病因診斷，如耳鼻喉及口腔檢查，了解有無局部解剖和發(fā)育異常、增生和腫瘤。頭顱及頸部的X線片、CT、MRI測(cè)定口咽橫斷面積，可作明顯狹窄的定位或發(fā)現(xiàn)基礎(chǔ)疾病。

2.6 治療

中樞性呼吸睡眠暫停綜合征應(yīng)積極治療原發(fā)病。如神經(jīng)系統(tǒng)疾病、氣道畸形等。應(yīng)用呼吸興奮藥（乙酰唑胺、茶堿），增加呼吸中樞驅(qū)動(dòng)力，改善呼吸暫停和低氧血癥，氧療。阻塞型睡眠呼吸暫停綜合征應(yīng)包括減肥、抬高床頭側(cè)位睡眠、戒煙酒、避免服用鎮(zhèn)靜藥等一般治療及手術(shù)治療阻塞病因。

3 與慢性心力衰竭的區(qū)別

心力衰竭是大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿，也是最主要的死亡原因。臨床上以左心衰竭最為常見，而左心衰竭常有程度不同的呼吸困難。睡眠呼吸暫停綜合征常無器質(zhì)性心臟病存在[3]。如高血壓性心臟病、廣泛前壁心梗、快速心律失常、嚴(yán)重慢性心律失常輸液過多過快。有誘發(fā)因素，如感染、心律失常、血容量增加、過度體力勞動(dòng)及情緒激動(dòng)、治療不當(dāng)?shù)取Ｓ蟹斡傺Y狀、體征，如咳嗽、咯白色黏痰或粉紅色泡沫痰，雙肺濕性啰音等[3]。X線檢查及超聲心動(dòng)圖可發(fā)現(xiàn)心臟擴(kuò)大，室壁運(yùn)動(dòng)異常，瓣膜病變等。治療以病因治療、消除誘因?yàn)橹?。而睡眠呼吸暫停綜合征是呼吸暫停時(shí)間過長(zhǎng)，如＞10 s，患者常被憋醒，醒后可有氣喘、胸悶、呼吸急促或窒息感，可不出現(xiàn)咳嗽、咯痰癥狀及肺部哮鳴音。睡眠呼吸暫停綜合征可為高血壓、冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

[1]趙忠新.臨床睡眠診療手冊(cè)[M].上海：第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2006：29-44.

[2]葉任高，陸再英.內(nèi)科學(xué)[M].第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：128-133，161-176.

[3]胡大一.心血管內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：129-146.