針藥聯(lián)合對急性腦梗死患者血漿同型半胱氨酸(Hcy)和血管內皮功能的影響

曾小香，陳 曦

(暨南大學第三附屬醫(yī)院，廣東珠海519000)

我國最新的死因調查報告指出，在我國首位死因是腦血管疾病，已超越腫瘤。每年我國在腦血管病的醫(yī)療支出約200億元人民幣［1］，已成為社會沉重負擔之一。我國與歐美國家不同，在歐美國家，高血壓病發(fā)生心臟事件終點遠高于腦血管病變，在我國，高血壓發(fā)生腦卒中的幾率遠高于歐美國家，學者研究發(fā)現(xiàn)，高同型半胱氨酸血癥是腦卒中發(fā)生最重要的危險因素之一［2］，與血壓升高在腦卒中的發(fā)病機制中有協(xié)同作用［3］。H型高血壓是指高血壓伴血漿同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)升高，占我國原發(fā)性高血壓患者的3/4，是我國腦卒中高發(fā)的主要原因之一［4］。血管內皮細胞功能受損在動脈粥樣硬化(Atherosclerosis，AS)的發(fā)病機制中是一個早期關鍵性環(huán)節(jié)，內皮細胞結構與功能的改變參與AS的發(fā)生和發(fā)展。AS又是缺血性腦卒中發(fā)生基礎之一。血管回聲跟蹤技術(Echo-Tracking，ET)是新近研發(fā)的一種檢測動脈彈性功能和血管內皮舒張功能的新技術，為臨床早期準確評價血管內皮功能提供了新的檢測手段。本研究通過治療前后觀察血漿Hcy水平的變化和利用ET技術檢測血管內皮功能的改善情況，評估針、藥結合治療急性腦梗死的療效情況。現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

收集2009年6月至2010年9月暨南大學附屬珠海醫(yī)院住院患者60例，年齡43～78歲，平均年齡(50.08±7.45)歲。治療組30例，男性20例，女性10例;年齡42～78歲;病程2 h～3天;其中伴高血壓患者26例，糖尿病10例。對照組30例，男性21例，女性9例;年齡44～75歲;病程1.5 h～3天;伴高血壓病患者23例，糖尿病9例。兩組患者在性別、年齡等基本情況方面差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

實驗由筆者主持設計，與暨南大學附屬珠海醫(yī)院心血管內科共同參與實施和評估。為防止測量性偏倚，在實驗操作過程中對超聲檢測人員和受試者均實行雙盲設計。

1.2 病例選擇標準

中醫(yī)診斷標準參照國家中醫(yī)藥管理局制定的《中風病診斷與療效評定標準》［5］;西醫(yī)診斷標準參照1995年中華醫(yī)學會第4屆腦血管病學術會議修定的《各類腦血管疾病診斷要點》［6］。納入標準：經CT或MRI確診的急性腦梗死患者(發(fā)病在72 h內)。排除標準：合并腦腫瘤、腦外傷患者;房顫引起腦梗死者;梗死后腦出血;中風中臟腑患者;合并有肝、腎、造血系統(tǒng)和內分泌系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病。

1.3 治療方法

對照組根據(jù)指南采用抗血小板聚集、溶栓，應用腦保護劑，調整血壓、血糖、血脂等常規(guī)治療。治療組在對照組基礎上加用四海之腧，針刺法主穴?。喊贂L府、大椎、啞門、內關、人中、氣沖、足三里、大杼、上巨虛、下巨虛。操作：風府、啞門朝下頜方向緩慢刺入0.5～1寸。百會平刺 0.5～0.8寸，大椎、大杼直刺0.5寸，足三里、上巨虛、下巨虛直刺1～1.5寸;根據(jù)癥候不同分別行補虛瀉實手法，留針30 min，每隔10 min行針1次。每日1次，總療程為30天。

1.4 觀察指標

根據(jù)患者神經功能缺損程度評分比較兩組臨床療效、兩組患者治療前后血漿同型半胱氨酸水平;通過ET技術檢測治療前后患者血管內皮功能相關指標。參照《腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準(1995)》［7］評定患者神經功能缺損程度。Hcy的測定：采用日立公司日立7600全自動生化分析儀通過酶循環(huán)法檢測。ET技術參數(shù)測定：采用ALOKA彩色多普勒診斷儀α10(上海阿洛卡醫(yī)用儀器有限公司)，在B/M模式下，采用常規(guī)ET技術［8］，于患者雙側動脈外檢查，測得患者頸動脈內膜中層厚度、最大血管內徑、最小血管內徑，自動計算僵硬度指數(shù)(β)、動脈順應性(AC)、反射波增強指數(shù)(AI)、頸動脈脈搏波傳導速(pulse wave velocity，PWV-β)、壓力 -應變彈性指數(shù)(pressure-strain elastic modulus，Ep)等參數(shù)值。

1.5 統(tǒng)計分析

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析，數(shù)據(jù)以ˉx±s表示。兩組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有顯著性意義。

2 結果

2.1 兩組神經功能缺損程度評分比較

如表1所示。與治療前比較，兩組神經功能缺損程度評分均明顯降低(P＜0.05)。治療后兩組之間比較，治療組療效優(yōu)于對照組(P＜0.05)。

表1 兩組治療前后神經功能缺損程度評分(分s)

表1 兩組治療前后神經功能缺損程度評分(分s)

注：與治療前比較，P ＜0.05;與對照組比較，▲P ＜0.05。

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2.2 兩組治療前后血漿Hcy水平比較

見表2。兩組間治療前血漿Hcy水平無差異，兩組治療前后Hcy水平均顯著降低(P＜0.05)，治療后治療組降低較對照組明顯，兩組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。

表2 兩組治療前后血漿Hcy水平比較(μmol/Ls)

表2 兩組治療前后血漿Hcy水平比較(μmol/Ls)

注：與治療前比較，#P ＜0.05;與對照組比較，▲P ＜0.05。

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2.3 兩組治療前后血管內皮舒張功能相關指標比較

見表3。兩組間治療前血管內皮舒張功能相關指標比較無差異，對照組治療前后動脈順應性、僵硬度指數(shù)及壓力-應變彈力指數(shù)差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。治療組治療前后各指標差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。治療后治療組與對照組比較，動脈順應性、僵硬度指數(shù)及頸動脈脈搏波傳導速度差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。

3 討論

我國即將進入老齡化社會，腦血管疾病也將成為影響人們健康和生活的重要疾病之一。我國作為卒中高發(fā)國，長期以來預防卒中是心腦血管病防治的重點。同時，腦血管病具有較高的發(fā)病率、致殘率、復發(fā)率和病死率，因而研究其致病危險因素有重要意義。在我國，高血壓患病率與美國相近，但血漿同型半胱氨酸水平卻遠高于美國。血清Hcy是一種含硫基的氨基酸，是甲硫氨酸在體內代謝的中間產物，不參與蛋白質的合成。眾多研究證實高Hcy血癥可引起氧自由基增多，損傷血管內皮，導致血栓形成，從而促進動脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展。高Hcy被認為是新的卒中危險因素［9］。這是我國腦卒中高發(fā)的主要原因之一。美國和加拿大在1998年后對面粉進行添加葉酸，調查發(fā)現(xiàn)隨后3年期間的腦卒中死亡率隨之顯著降低［10］。在最新美國腦卒中指南里再次提出高Hcy對腦卒中的危害和防治的重要意義，而針對我國特有的高Hcy的發(fā)病率，則具有更現(xiàn)實意義。我國最新高血壓防治指南《中國高血壓防治指南》(2010年修訂版)也明確指出高Hcy為心血管危險因素，葉酸防治高Hcy已被納入卒中防治指南。

表3 兩組治療前后血管內皮功能指標比較(s)

表3 兩組治療前后血管內皮功能指標比較(s)

注：與治療前比較，#P ＜0.05，△P ＜0.01;與對照組比較，▲P ＜0.05。

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《靈樞·海論》載：“人有髓海，有血海，有氣海，有水谷之海，凡此四者，以應四海也”，“胃者，水谷之海，其輸上在氣街，下至三里;沖脈者，為十二經之海，其輸上在于大杼，下出于巨虛之上下廉;膻中者，為氣之海，其輸上在于柱骨之上下，前在于人迎;腦為髓之海，其輸上在于其蓋，下在風府”。明確指出人有四海，每一海有對應的所通腧穴，故稱四海之腧，四海之精氣皆灌注其中以濡養(yǎng)周身。中風病機為人體陰陽失調，氣血逆亂，上沖犯腦所致，與人體四海失司有關：脾胃虛弱，水谷不化，致痰濁內生血氣乏源，腦脈瘀阻失養(yǎng);髓海受損直接影響腦為元神之主的功能，元神失司、肢體失用故見半身不遂、偏身麻木甚至神昏不語等［11］。中風的發(fā)生、發(fā)展跟四海尤其是髓海功能受損相關。本課題選取四海之腧，通過針刺補瀉，調節(jié)人體四海尤其髓海之功能，健脾胃，順氣血，髓海充盈，而達到治腦調神的目的。本研究發(fā)現(xiàn)針灸療法可降低腦卒中患者血漿同型半胱氨酸水平，可能是對相關穴位的刺激從而調節(jié)神經內分泌和血管舒縮功能，通過神經-體液調節(jié)，使得內皮素等血管活性物質減少，而與之對應的一氧化氮等舒張血管、改善血管痙攣、改善血管內皮功能物質增多有關。

動脈內皮功能與高血壓頸動脈粥樣硬化的發(fā)病以及最終的心腦血管事件密切相關［12］。本研究中，利用ET技術對腦梗死患者治療前后進行觀察，結果發(fā)現(xiàn)針灸對血管內皮功能恢復有顯著性意義。同時與高血壓頸動脈粥樣硬化的發(fā)病以及最終的心腦血管事件密切相關［12］。血脂異常導致血管內皮損傷是形成動脈硬化的始動環(huán)節(jié)，也是其發(fā)生、發(fā)展的關鍵因素。韓景獻等研究發(fā)現(xiàn)，針刺法能明顯改善脂類代謝紊亂，降低血清中TG和TC的水平，從而減緩了動脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展，改善血管內皮功能［13］。ET技術是早期觀察動脈粥樣硬化、檢測血管內皮功能主要手段，在本研究中，利用ET技術對腦梗死患者治療前后進行觀察，結果發(fā)現(xiàn)針灸對血管內皮功能恢復有顯著性意義。

本研究發(fā)現(xiàn)，通過針灸聯(lián)合藥物治療可降低血漿Hcy水平，更顯著的改善血管內皮功能，改善預后，提高腦梗死患者生活質量。治療方法上針灸療法簡便易行、容易普及，更加符合我國國情，值得臨床推廣應用。對于針灸療法改善腦梗死患者預后的機制仍待進一步深入研究與完善。

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