中風(fēng)后證候特征與針刺療效的相關(guān)性研究*

姜 楠，王麗平，趙 靜，解 越

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬護國寺中醫(yī)醫(yī)院，北京100035;2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京100029)

中風(fēng)在我國具有發(fā)病率高、死亡率高、致殘率高的特點，文獻報道其致殘率高達80%以上［1］，嚴(yán)重影響患者的運動、日常生活能力和生存質(zhì)量，針刺治療在中風(fēng)偏癱患者的運動功能康復(fù)方面療效肯定，但目前關(guān)于針刺辨證分型治療中風(fēng)的文章不多，且所用的辨證分型量表不統(tǒng)一，導(dǎo)致辨證分型的標(biāo)準(zhǔn)存在差異。筆者在2010年1月至2011年8月，采用綜合針法治療中風(fēng)后偏癱患者，并采用量化評價標(biāo)準(zhǔn)探討中風(fēng)后證候特征與針刺療效的相關(guān)性，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

入選86例患者均來源于北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬護國寺中醫(yī)醫(yī)院針灸科病房，入選對象為腦血管病恢復(fù)期患者，經(jīng)頭顱CT或MRI確診。其中男性56例，女性30例;年齡最小 44，最大 79歲，平均(63.93±9.84)歲;病程最短21天，最長 88天，平均(43.97±17.80)天。

入選患者均進行中醫(yī)證候辨證量表(Dialectical Syndromes Scale，DSS)的評定，篩選出不同的主證型，分為血瘀證組、痰濁證組和陰虛陽亢證組。其中血瘀證組33例，男性19例、女性14例;年齡最小45，最大76 歲，平均(62.84 ±9.90)歲;病程最短21 天，最長75天，平均(44.52±16.54)天。痰濁證組31 例，男性24例，女性7例;年齡最小44，最大79歲，平均(63.10±10.49)歲;病程最短21天，最長79天，平均(42.35±15.62)天。陰虛陽亢證組22例，男性13例，女性9例;年齡最小47，最大 77 歲，平均(66.73 ±8.59)歲;病程最短22天，最長88天，平均(45.41±22.60)天。各組間一般情況(性別、年齡、病程)比較，無統(tǒng)計學(xué)差異。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照世界衛(wèi)生組織(WHO)對腦血管疾病的定義，凡突然起病，出現(xiàn)血管源性、腦局灶性神經(jīng)功能障礙超過24 h的患者均可診斷為腦卒中［2］。

1.2.2 中醫(yī)臨床癥狀的證候分型 參照國家中醫(yī)藥管理局1997年制定的國家標(biāo)準(zhǔn)［3］和國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組發(fā)布的《中風(fēng)證候辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)》(試行)［4］，對(中醫(yī))臨床癥狀進行證候歸類、制定中醫(yī)證候辨證量表(DSS)，分為血瘀證、痰濁證、陰虛陽亢證共3個證候類型，每一證候以各自典型癥狀為主癥。以總分最高分值的證型為主證型，且該證型積分≥7分，具體如下。

血瘀證：①頭痛(2分)、痛處不移(3分)、頭痛如針刺或炸裂(6分);②口唇紫暗(2分)、口唇及眼瞼紫暗(3分)、面色灰暗或眼瞼青黑(6分);③指(趾)甲灰暗(3分)、指(趾)甲青紫(5分);④舌下脈絡(luò)淤張青紫(3分)、舌質(zhì)紫暗(5分)、舌有瘀點或瘀斑(7分)、舌青紫(7分);⑤脈沉細(xì)弦(1分)、脈沉弦遲(2分)、脈澀或結(jié)代(3分);⑥附加分：高粘滯血癥(3分)。

痰濁證：①表情淡漠或寡言少語(2分)、神情呆滯或反應(yīng)遲鈍(3分)、嗜睡(5分);②口多粘涎(2分)、咯痰或嘔吐痰涎(3分)、痰多而粘(4分)、鼾睡痰鳴口中粘涎穢濁(5分);③頭昏且重(2分)、體胖臃腫(2分)、面色穢濁如蒙污垢(3分);④舌苔膩(2分)、舌苔膩濁(4分)、舌苔積腐穢濁(6分);⑤舌體胖大(3分)、胖大多齒痕(5分);⑥脈滑(2分)。

陰虛陽亢證：①性情急躁(3分)、煩躁不安(5分)、急躁易怒(7分);②偶有頭暈?zāi)垦?3分)、有時頭暈?zāi)垦?4分)、經(jīng)常頭暈?zāi)垦?5分)，或偶爾耳鳴(2分)、有時耳鳴如潮(3分)、經(jīng)常耳鳴如雷(4分);③顏面微紅(2分)、顏面潮紅(3分)，或口苦咽干(1分)、目干(2分)、目干且脹(3分);④肢體麻木(1分)、肢體攣急或筋惕肉跳(2分)、肢體顫振(3分);⑤舌質(zhì)紅(1分)、舌質(zhì)絳少津(2分)、舌苔黃(1分)、舌苔黃而少(2分);⑥脈象弦或細(xì)數(shù)(1分)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭顱CT或MRI確診為腦梗死或腦出血，生命體征平穩(wěn)，意識清楚;②以單側(cè)偏癱為主要癥狀，年齡40～80歲之間，病程為中風(fēng)恢復(fù)期20天～3個月;③符合DSS中任何一型，且至少一型總分≥7分者;④志愿參加本研究，并簽署知情同意書者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①年齡、病程不符合上述標(biāo)準(zhǔn)者;②雙側(cè)偏癱者;③生命體征不平穩(wěn)、意識障礙及經(jīng)長谷川智力量表評測合并有嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙者;④合并嚴(yán)重失語、嚴(yán)重心、肝、腎疾患或精神疾患及感染性疾病者;⑤DSS辨證分型積分不足7分針;⑥恐針或不自愿者。

2 治療方法

2.1 體針

治則、取穴、操作均根據(jù)普通高等教育中醫(yī)藥類規(guī)劃教材《針灸學(xué)》第5版，選取患側(cè)經(jīng)穴為主，主穴：上肢取肩髃、曲池、手三里、外關(guān)、合谷、陽池、中渚;下肢取環(huán)跳、委中、委陽、陽陵泉、足三里、三陰交、解溪、昆侖。選用直徑為0.30 mm，長度為40 mm一次性不銹鋼針。得氣后即收手，留針30 min，每周一、三、五治療3次，共4周12次。

2.2 頭針

按《針灸學(xué)》所示方法選取病灶同側(cè)的頭皮運動區(qū)，選用直徑為0.30 mm，長度為40 mm一次性不銹鋼針2支，第一支針從運動區(qū)1/5處沿運動區(qū)走行向下刺入至針體全部進入帽狀腱膜下層，第二支針從運動區(qū)中2/5處同方法刺入。然后用LH402韓氏穴位神經(jīng)刺激儀的一組輸出端分別接于兩針針柄，以4～5 mA、2/15 Hz的參數(shù)進行刺激，針后囑患者活動患肢，以期調(diào)整到最佳針刺深度。留針30 min，與體針交替、每周二、四治療2次，共4周8次。

2.3 腹針

按《腹針療法》［5］所示方法，選用直徑為0.34 mm，長度為40 mm不銹鋼針12支，選取中脘、下脘、氣海、關(guān)元、病側(cè)滑肉門、外陵、上風(fēng)濕點、上風(fēng)外點、下風(fēng)濕點、下風(fēng)外點、健側(cè)商曲、氣旁。以上各穴均為直刺，其深度為穿過皮下，位于脂肪層，在肌層之上。無須得氣的感覺，術(shù)者自感手下有阻塞感后停止進針。針后囑患者活動患肢，以期調(diào)整到最佳針刺深度。留針30 min，與頭枕并用、每周二、四治療2次，共4周8次。

3 療效評價標(biāo)準(zhǔn)與方法

3.1 運動功能評價量表

運動功能評價量表(Motor Assessment Scale，MAS)：總分為48分，分?jǐn)?shù)越高，運動功能越好;大于33分者為輕度運動障礙，17～32分者為中度運動障礙，0 ～16 分者為重度運動障礙［6］。

3.2 日常生活能力評價量表

日常生活能力評價量表(Barthel Index，BI)：總分為100分，≤40分為完全或大部分依賴他人(重度殘疾);41～60分為部分依賴他人(中度殘疾);≥61分為生活自理(輕度殘疾)［7，8］。

各證型組均使用運動功能評價量表(Motor Assessment Scale，MAS)和日常生活能力評價量表(Barthel Index，BI)進行治療前、治療4周后及12周隨訪時的運動功能和日常生活能力評價。

3.3 臨床療效評定

國內(nèi)外尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，本研究主要參照國外進行的尼莫地平(nimodipine)療效評定標(biāo)準(zhǔn)，以MAS評分在治療前后提高或降低的百分率判定針刺對中風(fēng)偏癱患者的運動功能康復(fù)的治療效果，以MAS評分計算療效指數(shù)、評定等級。療效指數(shù)=［(治療后積分-治療前積分)÷治療前積分］×100%。臨床基本控制：療效指數(shù)≥85%;顯效：85% ＞療效指數(shù)≥50%;有效：50% ＞療效指數(shù)≥ 20%;無效：療效指數(shù)＜20%;惡化：療效指數(shù) ＜ -20%［9］。

3.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本次臨床觀察采用治療前后及隨訪后的自身對照方法，統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 13.0統(tǒng)計分析軟件，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(ˉx±s)描述，兩組間的比較采用獨立樣本t檢驗，多組獨立樣本比較采用單因素方差分析(One-Way ANOVA);對于非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用非參數(shù)檢驗方法(k個獨立樣本檢驗和k個相關(guān)樣本的檢驗);率的比較采用χ2檢驗。各種檢驗的顯著性水平設(shè)定為P＜0.05。

4 治療結(jié)果

4.1 療效與證型相關(guān)性分析

治療4周時以治療前后MAS評分計算療效指數(shù)，最終得出86例患者中臨床基本控制13例(15.12%)、顯效14 例(16.28%)、有效 34 例(39.53%)、無效 25例(29.07%)，無惡化病例，總有效率為70.93%;且不同證型組各自的總有效率經(jīng)卡方檢驗存在統(tǒng)計學(xué)差異，說明針刺療效與不同證型之間存在相關(guān)性，痰濁證組療效最好，而血瘀證組與陰虛陽亢證組之間無明顯差異，見表1。

4.2 各組患者治療前后MAS積分比較

療前組間比較P＞0.05，說明組間具有可比性。各組治療前后組間MAS積分比較無明顯差異，12周隨訪時血瘀證組和陰虛陽亢證組的MAS積分高于痰濁證組，見表2。

4.3 各組患者治療前后Barthel指數(shù)積分比較

療前組間比較P＞0.05，說明組間具有可比性。各組治療前及12周隨訪時的組間BI積分比較無明顯差異，治療4周后血瘀證組BI積分高于痰濁證組。見表3。

表1 不同證型組治療4周后的總有效率比較

表2 3組治療前后及隨訪后MAS評分結(jié)果(s)

表2 3組治療前后及隨訪后MAS評分結(jié)果(s)

注：與本組治療前比較，△P ＜0.05，△△P ＜0.01;與痰濁證組比較，*P ＜0.05。

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表3 3組治療前后及隨訪后BI評分結(jié)果()

表3 3組治療前后及隨訪后BI評分結(jié)果()

注：與本組治療前比較，△P ＜0.05，△△P ＜0.01;與痰濁證組比較，*P ＜0.05。

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5 討論

針刺治療腦血管病的療效在國內(nèi)中醫(yī)界是肯定的，但目前還存在甚多問題值得思考。首先，對中風(fēng)病的癥候特征診斷標(biāo)準(zhǔn)不一，尚缺乏中風(fēng)病辨證分型的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。目前關(guān)于針刺辨證分型治療中風(fēng)后肢體功能障礙的文章中，使用的辨證分型量表不一，導(dǎo)致辨證分型的標(biāo)準(zhǔn)存在差異。本題選擇了中風(fēng)患者中最常見的中醫(yī)證型(血瘀證、痰濁證、陰虛陽亢證)，以中醫(yī)證候辨證量表(DSS)為標(biāo)準(zhǔn)來研究中風(fēng)病證候特征與針刺療效的關(guān)系。該標(biāo)準(zhǔn)是在專家辨證經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，以中風(fēng)基本證型的典型癥狀為主癥，經(jīng)量化標(biāo)準(zhǔn)編制，具有特異性、準(zhǔn)確性、靈敏性、可計量性、可交流性等特點。該標(biāo)準(zhǔn)運用醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)的有關(guān)方法使辨證診斷具有客觀性、可重復(fù)性和量化性，有助于提高研究結(jié)論的科學(xué)性和客觀性。對于癥候特征評分，臨床多以復(fù)合證候出現(xiàn)，往往單一證候不多，因此在證候特征把關(guān)上，按照證候積分權(quán)重給予傾斜，使其證候評分相對合理，以保證臨床研究中對證候特征與療效關(guān)系評價的客觀性。另外，本研究采用統(tǒng)一的針刺方法及診斷、評價標(biāo)準(zhǔn)，所選擇的針刺方法簡單，不同操作者之間的一致性較好，具有較好的可重復(fù)性，在對外交流中保證了標(biāo)準(zhǔn)化、定量化。

其次，在針刺療效方面，針刺治療對中風(fēng)病的療效在國內(nèi)中醫(yī)界是肯定的，采用針灸療法治療腦血管病的國內(nèi)報道很多，多是肯定針刺治療中風(fēng)后遺癥的報道［10～13］，認(rèn)為通過針刺可以改善中風(fēng)后患者的肢體功能障礙、提高其日常生活能力。但在國外的相關(guān)臨床研究中對針灸的作用仍持懷疑態(tài)度，雖有少數(shù)國外學(xué)者認(rèn)為針灸可能具有治療作用，但尚未見大樣本研究及統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)支持。在西方國家，中風(fēng)康復(fù)作為促進肢體功能恢復(fù)和提高生活質(zhì)量的主要手段，除了一般的治療和護理外還包括物理治療、作業(yè)治療、語言治療等，盡管如此還是會有超過一半的存活者遺留有嚴(yán)重的殘疾［14］。因此，從20世紀(jì)90年代開始，在西方重要的醫(yī)學(xué)雜志上逐漸出現(xiàn)了有關(guān)針剌治療中風(fēng)的報道［14～17］。國外研究的主要內(nèi)容集中在針刺治療的療效評價上，MEDLINE數(shù)據(jù)庫收錄的近15年國外有關(guān)針刺治療中風(fēng)的文章的研究結(jié)果顯示：針刺對于中風(fēng)后患者的肢體功能改善沒有明顯的積極作用［18～20］，近5年的研究結(jié)果也只是說針刺治療中風(fēng)可能具有療效，但積極作用尚不肯定。針刺治療中風(fēng)的療效評價結(jié)果在國內(nèi)與國外的研究中存在分歧，表現(xiàn)為研究結(jié)果的不一致。分析產(chǎn)生差異的原因可能來自以下幾個方面：①針刺治療中風(fēng)的療效評價標(biāo)準(zhǔn)不一致;②針刺選穴和具體操作手法不一致，差異在于國內(nèi)研究者注重辨證選穴和針刺手法，而國外研究者缺乏辨證論治理論的指導(dǎo)，多采用辨病選穴和量化刺激;③對于可能影響針刺療效的因素估計不足。

正是由于國際國內(nèi)研究結(jié)果的不一致性，才有必要重新進行研究設(shè)計，分析國內(nèi)外研究結(jié)論不一致的可能原因。本研究從入選標(biāo)準(zhǔn)到評價標(biāo)準(zhǔn)，均采用國內(nèi)外通用的金標(biāo)準(zhǔn)，并進行自身前后對照，采用統(tǒng)一規(guī)范的診斷標(biāo)準(zhǔn)、癥候特征和針刺操作方法，療效評價采用國際公認(rèn)的運動功能評價量表(Motor Assessment Scale，MAS)和日常生活能力Barthel指數(shù)(Barthel Index，BI)，并未因患者證型不同選用不同針灸處方、針刺手法，而是在以中醫(yī)證型分組后運用統(tǒng)一手法進行針刺治療，目的在于與國際上通行的研究方法相一致，以期論證針刺治療的有效性和研究不同癥候的臨床療效是否存在差異性，這是國內(nèi)外研究中所缺少的內(nèi)容。

由于國際國內(nèi)在針灸治療中風(fēng)療效的確定方面研究結(jié)果不一致性，國外學(xué)者在針灸療效機制上仍有很大的疑惑，從而筆者開展了此次臨床觀察，以期分析國外國內(nèi)研究存在的問題，雖然樣本量尚小，但在一定的程度上還能反映出療效差異原因之所在。在此次臨床觀察中使用的雖是同一種臨床用之有效的規(guī)范的治療方法，但將患者辨證分型后觀察臨床療效時發(fā)現(xiàn)3種證型中的痰濁證在肢體功能障礙和日常生活能力欠缺方面改善較好，痰濁證組的總體療效優(yōu)于血瘀證組及陰虛陽亢證組，提示辨證論治是提高療效的基礎(chǔ)。而從自身前后對照結(jié)果來看，針刺治療4周時各證型組的MAS、BI積分均較治療前明顯提高，其中痰濁證組總體療效較好;但從針刺后12周隨訪時的中期療效結(jié)果來看，血瘀證組和陰虛陽亢證組的MAS積分值高，

說明不論是哪種證型針灸的早期介入均有效，且中期療效均較明顯，可提高偏癱患者的運動功能和日常生活能力，從而改善患者的生存質(zhì)量。國外研究缺乏辨證治療的研究設(shè)計，可能是造成不同研究結(jié)果差異的原因之一。國外學(xué)者使用針灸治療中風(fēng)時，因沒有采取辨證分型的方法，各種證型的患者均使用一種治療方法，因此在療效的體現(xiàn)上出現(xiàn)了差異，但其沒有給出明確的解釋原因，只是用結(jié)論來籠統(tǒng)的說明針刺有效或無效是不全面的。

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