小兒胰腺炎16例臨床治療分析

周 凱

貴州省安順市人民醫(yī)院普外科，貴州安順 561000

小兒急性胰腺炎（child acute pancreatitis，CAP）的發(fā)病率低，但病情兇險(xiǎn)，病死率高。筆者所在醫(yī)院2001 ～2008 年共收治小兒胰腺炎患者16 例，在治療過(guò)程中的總結(jié)治療體會(huì)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫(yī)院2001 ～2008 年共收治的小兒胰腺炎患者16 例，其中女4 例，男12 例；年齡5～18 歲，平均（9.81.2）歲。

1.2 發(fā)病原因

1 例伴結(jié)石性膽囊炎；1 例為外傷所致（胰腺挫傷）；8 例有前驅(qū)上呼吸道感染癥狀，但無(wú)腮腺炎的支撐證據(jù)；其余6 例無(wú)明顯誘因發(fā)病。無(wú)一例合并先天性膽道畸形。

1.3 臨床癥狀

16 例患者均有腹痛，呈陣發(fā)性或持續(xù)性劇烈腹痛10 例，鈍痛6 例。腹痛部位：中上腹12 例，左上腹4 例。15 例有惡心、嘔吐，均為非噴射性嘔吐，為胃內(nèi)容物；發(fā)熱8 例，體溫37.5℃～40℃；腹瀉2 例；黃疸無(wú)；1 例并發(fā)大量腹水。體征：所有患兒腹部均有壓痛，其中中上腹壓痛12 例，左上腹壓痛4例，反跳痛3 例，腹脹5 例。

1.4 實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查

所有患兒血清及尿淀粉酶均升高，其中血清淀粉酶均在500 U 以上，＞1 000 U 10 例，＞1 500 U 4 例，＞2 000 U 2 例。所有病例血白細(xì)胞均＞10×109/L，其中1 例甚至＞40×109/L；所有患者都行CT 檢查，均提示胰腺腫脹，其中4 例胰周滲出。

1.5 治療方法

除1 例合并腹腔大量積液患兒行腹腔置管引流術(shù)外，其余患兒均采用非手術(shù)治療。治療方法包括禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液、抗炎、解痙、抑制胰酶分泌等，抗炎多選用三代頭孢（頭孢他啶，哈藥集團(tuán)制藥總廠，H20033020）、抑制胰酶多選用醋酸奧曲肽注射液（善寧，瑞士諾華藥業(yè)，H20030555）。治療后絕大多數(shù)患兒血尿淀粉酶4 ～5 d 恢復(fù)正常，最長(zhǎng)者12 d 恢復(fù)正常。

2 結(jié)果

1 例因發(fā)病急，病情重，最后診斷為暴發(fā)性胰腺炎，轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院后，因多器官功能衰竭治療無(wú)效死亡；1 例愈后形成胰腺假性囊腫，手術(shù)后痊愈；其余14 例行保守治療，均痊愈出院。

3 討論

急性胰腺炎是常見(jiàn)的急腹癥之一，急性胰腺炎不僅是胰腺的局部炎癥病變，而且是涉及多個(gè)臟器的全身性疾病，表現(xiàn)為腹痛，惡心嘔吐，腹脹，腹膜炎體征等。其臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）急性腹痛發(fā)作伴有上腹部壓痛或腹膜刺激征；（2）血、尿或腹水中胰酶升高；（3）影像學(xué)即可診斷[1]急性重癥胰腺炎除上述癥狀外，腹膜炎范圍大，擴(kuò)及全腹；體征重，腹脹明顯，腸鳴音減弱或消失；可有黃疸，意識(shí)模糊或譫妄；腹水呈血性或膿性，可有胃出血，休克。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞增多（≥16×109/L），血糖升高（＞11.1 mmol/L），血鈣降低（＜1.87 mmol/L），血尿素氮、肌酐升高，酸中毒等[2]。急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，病因多，CAP 好發(fā)于學(xué)齡兒童，可能與腮腺炎病毒感染易在學(xué)齡兒童中流行有關(guān)（21.76%）。在國(guó)外主要發(fā)病誘因是感染、創(chuàng)傷及藥物等[3]。該資料顯示：膽道系統(tǒng)疾病占13.81%（蛔蟲(chóng)病9.62%、膽道炎4.18%、膽道畸形1.67%），仍然是其發(fā)病的主要病因之一。胰腺和膽道結(jié)構(gòu)異常，如先天性胰膽系統(tǒng)形態(tài)異常、分裂胰、先天性O(shè)ddis 括約肌異常、膽總管囊腫、膽道結(jié)石及膽道蛔蟲(chóng)等原因造成胰管內(nèi)一個(gè)高壓環(huán)境或膽道內(nèi)壓力較高，高壓的膽汁返流入胰管，造成胰腺腺泡破裂，胰酶進(jìn)入胰腺間質(zhì)而發(fā)生胰腺炎[4]。本研究中，除2 例有膽道梗阻、外傷等原因外，其余14 例病因不清，但8 例有前驅(qū)上呼吸道感染癥狀，不排除與腮腺炎病毒或感染上呼吸道病毒有關(guān)，其他考慮可能是代謝異常使胰酶活化或直接損害胰腺細(xì)胞；一些有害物質(zhì)直接損害胰腺細(xì)胞；胰腺外分泌液急劇增多，排出不暢；血運(yùn)障礙等原因所致?；诮馄屎蜕硖卣鳌⒛挲g因素，青少年重癥胰腺炎有如下特點(diǎn)：（1）起病隱匿，進(jìn)展快。（2）癥狀不典型。（3）容易發(fā)生休克。（4）死亡率高，有資料報(bào)道絕大多數(shù)胰腺炎在非手術(shù)治療下能迅速恢復(fù)，總死亡率約為1%[5]，而本組病例死亡率高達(dá)6.25%。因此，早期診斷，早期治療對(duì)患者的愈后起著決定性的作用，年齡越小，上述特點(diǎn)越明顯。

結(jié)合病史、體征、腹部CT 及血生化檢查，一般診斷不難。一經(jīng)確診，以非手術(shù)治療為主，除一般治療如禁食、胃腸減壓、補(bǔ)充體液、解痙止痛外，有兩點(diǎn)需要注意：（1）抗生素使用要慎重，靜脈用藥首選頭孢三代抗生素，慎用或不用喹諾酮類抗生素，因其除有腎功能損害外，還有抑制骨骼發(fā)育的作用，故青少年尤其是兒童選藥時(shí)要注意。同時(shí)選擇性腸道應(yīng)用抗生素可預(yù)防因腸道菌群移位造成的細(xì)菌感染和真菌感染；（2）生長(zhǎng)抑素應(yīng)早期、短期使用，可抑制胰腺外分泌。但加貝脂類藥，文獻(xiàn)報(bào)道可引起精神癥狀，小兒患者大腦發(fā)育欠完善，應(yīng)慎用。B族維生素的使用可預(yù)防胰性腦病的發(fā)生，筆者所在醫(yī)院一般采用VitB1、VitB2、VitB12深部肌肉注射，靜脈輸注VitB6，由于小兒腦細(xì)胞分化3 歲才完成，8 歲才與成人相似，故此年齡段的患兒使用B 族更有其臨床意義。一旦腹腔內(nèi)出現(xiàn)滲出液，早期行腹腔內(nèi)置管引流，其目的是清除或減少體內(nèi)毒素、炎癥介質(zhì)及細(xì)胞因子，阻斷炎癥介質(zhì)鏈的啟動(dòng)，阻止全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome, SIRS）向多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）發(fā)展[6]。如果腹腔內(nèi)滲出液多，支持治療應(yīng)盡早使用，因?yàn)樾骸⑶嗌倌晏幱谏L(zhǎng)發(fā)育時(shí)期，代謝旺盛，營(yíng)養(yǎng)需要比成人相應(yīng)要多。本研究中16 例患者，除死亡例外，其余15 例早期使用人血白蛋白、血漿，無(wú)一例發(fā)生休克、肝衰及呼吸衰竭。當(dāng)腹痛、壓痛及腸梗阻癥狀減輕后可逐漸恢復(fù)飲食，除可減少因抗生素使用引起的腸道菌群失調(diào)和繼發(fā)真菌感染外，還能促使消化功能恢復(fù)及節(jié)省住院費(fèi)用。小兒重癥胰腺炎為進(jìn)行性損害，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為一旦確診應(yīng)盡早手術(shù)，但是，其并不一定能減少并發(fā)癥發(fā)生，降低患兒的病死率，近年來(lái)普遍認(rèn)為應(yīng)用“個(gè)體化治療方案”可取得良好療效[7]。嚴(yán)格控制手術(shù)指征尤為重要，下述情況應(yīng)考慮手術(shù)：（1）胰腺感染、胰腺膿腫及假性囊腫形成者；（2）梗阻性黃疸進(jìn)行性加重者；（3）不能排除其他外科急腹癥者[8]。

隨著生活水平的日益提高，CAP 的發(fā)病率有逐年升高的趨勢(shì)，可能與飲食結(jié)構(gòu)和生活習(xí)慣有關(guān)，提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，對(duì)于治療和愈后起著至關(guān)重要的作用，特別是對(duì)以發(fā)熱、腹痛為主要癥狀來(lái)就診的患兒，更要警惕本病的發(fā)生。做到早期明確診斷，積極對(duì)癥治療效果好。

[1] 吳梓梁.實(shí)用臨床兒科學(xué)[M].廣州：廣州出版社，1998.1650.

[2] 吳在德.外科學(xué)[M].第5 版.北京.人民衛(wèi)生出版社，2002：651.

[3] Sa kai Y，Abo W，F(xiàn)ukushi M，et al.Two cases of acute pancreatitis in infants less than one year old[J].JPGN，2000，30（1）：99-101.

[4] 武慶斌.小兒胰腺炎的診斷與治療[J].實(shí)用兒科臨床雜志，2008，23（11）：884-886.

[5] 黃志強(qiáng)，黎鰲，張肇祥.外科手術(shù)學(xué)[M].第2 版.人民衛(wèi)生出版社，2000：1096.

[6] 腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)指南與規(guī)范編委會(huì).急性胰腺炎與臨床營(yíng)養(yǎng)支持[J].中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)雜志，2007，15（6）：340-341.

[7] 劉保池，楊孟選，裴輝，等.重癥急性胰腺炎的評(píng)估與手術(shù)時(shí)機(jī)選擇[J].世界急危重癥醫(yī)學(xué)雜志，2007.4（1）：1642-1644.

[8] 薛平，黃宗文，趙建蕾，等.小兒急性胰腺炎的文獻(xiàn)研究[J].臨床兒科雜志，2005，23（10）：748-749.