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    小兒胰腺炎16例臨床治療分析

    2012-01-22 20:10:25
    中國(guó)醫(yī)藥科學(xué) 2012年9期
    關(guān)鍵詞:胰酶膽道腹痛

    周 凱

    貴州省安順市人民醫(yī)院普外科,貴州安順 561000

    小兒急性胰腺炎(child acute pancreatitis,CAP)的發(fā)病率低,但病情兇險(xiǎn),病死率高。筆者所在醫(yī)院2001 ~2008 年共收治小兒胰腺炎患者16 例,在治療過(guò)程中的總結(jié)治療體會(huì),現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選取筆者所在醫(yī)院2001 ~2008 年共收治的小兒胰腺炎患者16 例,其中女4 例,男12 例;年齡5~18 歲,平均(9.81.2)歲。

    1.2 發(fā)病原因

    1 例伴結(jié)石性膽囊炎;1 例為外傷所致(胰腺挫傷);8 例有前驅(qū)上呼吸道感染癥狀,但無(wú)腮腺炎的支撐證據(jù);其余6 例無(wú)明顯誘因發(fā)病。無(wú)一例合并先天性膽道畸形。

    1.3 臨床癥狀

    16 例患者均有腹痛,呈陣發(fā)性或持續(xù)性劇烈腹痛10 例,鈍痛6 例。腹痛部位:中上腹12 例,左上腹4 例。15 例有惡心、嘔吐,均為非噴射性嘔吐,為胃內(nèi)容物;發(fā)熱8 例,體溫37.5℃~40℃;腹瀉2 例;黃疸無(wú);1 例并發(fā)大量腹水。體征:所有患兒腹部均有壓痛,其中中上腹壓痛12 例,左上腹壓痛4例,反跳痛3 例,腹脹5 例。

    1.4 實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查

    所有患兒血清及尿淀粉酶均升高,其中血清淀粉酶均在500 U 以上,>1 000 U 10 例,>1 500 U 4 例,>2 000 U 2 例。所有病例血白細(xì)胞均>10×109/L,其中1 例甚至>40×109/L;所有患者都行CT 檢查,均提示胰腺腫脹,其中4 例胰周滲出。

    1.5 治療方法

    除1 例合并腹腔大量積液患兒行腹腔置管引流術(shù)外,其余患兒均采用非手術(shù)治療。治療方法包括禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液、抗炎、解痙、抑制胰酶分泌等,抗炎多選用三代頭孢(頭孢他啶,哈藥集團(tuán)制藥總廠,H20033020)、抑制胰酶多選用醋酸奧曲肽注射液(善寧,瑞士諾華藥業(yè),H20030555)。治療后絕大多數(shù)患兒血尿淀粉酶4 ~5 d 恢復(fù)正常,最長(zhǎng)者12 d 恢復(fù)正常。

    2 結(jié)果

    1 例因發(fā)病急,病情重,最后診斷為暴發(fā)性胰腺炎,轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院后,因多器官功能衰竭治療無(wú)效死亡;1 例愈后形成胰腺假性囊腫,手術(shù)后痊愈;其余14 例行保守治療,均痊愈出院。

    3 討論

    急性胰腺炎是常見(jiàn)的急腹癥之一,急性胰腺炎不僅是胰腺的局部炎癥病變,而且是涉及多個(gè)臟器的全身性疾病,表現(xiàn)為腹痛,惡心嘔吐,腹脹,腹膜炎體征等。其臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)如下:(1)急性腹痛發(fā)作伴有上腹部壓痛或腹膜刺激征;(2)血、尿或腹水中胰酶升高;(3)影像學(xué)即可診斷[1]急性重癥胰腺炎除上述癥狀外,腹膜炎范圍大,擴(kuò)及全腹;體征重,腹脹明顯,腸鳴音減弱或消失;可有黃疸,意識(shí)模糊或譫妄;腹水呈血性或膿性,可有胃出血,休克。實(shí)驗(yàn)室檢查:白細(xì)胞增多(≥16×109/L),血糖升高(>11.1 mmol/L),血鈣降低(<1.87 mmol/L),血尿素氮、肌酐升高,酸中毒等[2]。急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜,病因多,CAP 好發(fā)于學(xué)齡兒童,可能與腮腺炎病毒感染易在學(xué)齡兒童中流行有關(guān)(21.76%)。在國(guó)外主要發(fā)病誘因是感染、創(chuàng)傷及藥物等[3]。該資料顯示:膽道系統(tǒng)疾病占13.81%(蛔蟲(chóng)病9.62%、膽道炎4.18%、膽道畸形1.67%),仍然是其發(fā)病的主要病因之一。胰腺和膽道結(jié)構(gòu)異常,如先天性胰膽系統(tǒng)形態(tài)異常、分裂胰、先天性O(shè)ddis 括約肌異常、膽總管囊腫、膽道結(jié)石及膽道蛔蟲(chóng)等原因造成胰管內(nèi)一個(gè)高壓環(huán)境或膽道內(nèi)壓力較高,高壓的膽汁返流入胰管,造成胰腺腺泡破裂,胰酶進(jìn)入胰腺間質(zhì)而發(fā)生胰腺炎[4]。本研究中,除2 例有膽道梗阻、外傷等原因外,其余14 例病因不清,但8 例有前驅(qū)上呼吸道感染癥狀,不排除與腮腺炎病毒或感染上呼吸道病毒有關(guān),其他考慮可能是代謝異常使胰酶活化或直接損害胰腺細(xì)胞;一些有害物質(zhì)直接損害胰腺細(xì)胞;胰腺外分泌液急劇增多,排出不暢;血運(yùn)障礙等原因所致?;诮馄屎蜕硖卣鳌⒛挲g因素,青少年重癥胰腺炎有如下特點(diǎn):(1)起病隱匿,進(jìn)展快。(2)癥狀不典型。(3)容易發(fā)生休克。(4)死亡率高,有資料報(bào)道絕大多數(shù)胰腺炎在非手術(shù)治療下能迅速恢復(fù),總死亡率約為1%[5],而本組病例死亡率高達(dá)6.25%。因此,早期診斷,早期治療對(duì)患者的愈后起著決定性的作用,年齡越小,上述特點(diǎn)越明顯。

    結(jié)合病史、體征、腹部CT 及血生化檢查,一般診斷不難。一經(jīng)確診,以非手術(shù)治療為主,除一般治療如禁食、胃腸減壓、補(bǔ)充體液、解痙止痛外,有兩點(diǎn)需要注意:(1)抗生素使用要慎重,靜脈用藥首選頭孢三代抗生素,慎用或不用喹諾酮類抗生素,因其除有腎功能損害外,還有抑制骨骼發(fā)育的作用,故青少年尤其是兒童選藥時(shí)要注意。同時(shí)選擇性腸道應(yīng)用抗生素可預(yù)防因腸道菌群移位造成的細(xì)菌感染和真菌感染;(2)生長(zhǎng)抑素應(yīng)早期、短期使用,可抑制胰腺外分泌。但加貝脂類藥,文獻(xiàn)報(bào)道可引起精神癥狀,小兒患者大腦發(fā)育欠完善,應(yīng)慎用。B族維生素的使用可預(yù)防胰性腦病的發(fā)生,筆者所在醫(yī)院一般采用VitB1、VitB2、VitB12深部肌肉注射,靜脈輸注VitB6,由于小兒腦細(xì)胞分化3 歲才完成,8 歲才與成人相似,故此年齡段的患兒使用B 族更有其臨床意義。一旦腹腔內(nèi)出現(xiàn)滲出液,早期行腹腔內(nèi)置管引流,其目的是清除或減少體內(nèi)毒素、炎癥介質(zhì)及細(xì)胞因子,阻斷炎癥介質(zhì)鏈的啟動(dòng),阻止全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS)向多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)發(fā)展[6]。如果腹腔內(nèi)滲出液多,支持治療應(yīng)盡早使用,因?yàn)樾骸⑶嗌倌晏幱谏L(zhǎng)發(fā)育時(shí)期,代謝旺盛,營(yíng)養(yǎng)需要比成人相應(yīng)要多。本研究中16 例患者,除死亡例外,其余15 例早期使用人血白蛋白、血漿,無(wú)一例發(fā)生休克、肝衰及呼吸衰竭。當(dāng)腹痛、壓痛及腸梗阻癥狀減輕后可逐漸恢復(fù)飲食,除可減少因抗生素使用引起的腸道菌群失調(diào)和繼發(fā)真菌感染外,還能促使消化功能恢復(fù)及節(jié)省住院費(fèi)用。小兒重癥胰腺炎為進(jìn)行性損害,大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為一旦確診應(yīng)盡早手術(shù),但是,其并不一定能減少并發(fā)癥發(fā)生,降低患兒的病死率,近年來(lái)普遍認(rèn)為應(yīng)用“個(gè)體化治療方案”可取得良好療效[7]。嚴(yán)格控制手術(shù)指征尤為重要,下述情況應(yīng)考慮手術(shù):(1)胰腺感染、胰腺膿腫及假性囊腫形成者;(2)梗阻性黃疸進(jìn)行性加重者;(3)不能排除其他外科急腹癥者[8]。

    隨著生活水平的日益提高,CAP 的發(fā)病率有逐年升高的趨勢(shì),可能與飲食結(jié)構(gòu)和生活習(xí)慣有關(guān),提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí),對(duì)于治療和愈后起著至關(guān)重要的作用,特別是對(duì)以發(fā)熱、腹痛為主要癥狀來(lái)就診的患兒,更要警惕本病的發(fā)生。做到早期明確診斷,積極對(duì)癥治療效果好。

    [1] 吳梓梁.實(shí)用臨床兒科學(xué)[M].廣州:廣州出版社,1998.1650.

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    [8] 薛平,黃宗文,趙建蕾,等.小兒急性胰腺炎的文獻(xiàn)研究[J].臨床兒科雜志,2005,23(10):748-749.

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