顯微外科輸精管吻合術(shù)治療輸精管結(jié)扎術(shù)術(shù)后附睪淤積癥的探討

倪少義 姚曉濤 鄭厚斌 何潔壁 陳柱輝 陸書敬 吳獻(xiàn)章

1.廣東省揭東縣計劃生育服務(wù)站，廣東揭東 515500；2.廣東省計劃生育科學(xué)技術(shù)研究所，廣東廣州 510600；3.廣東省揭陽市榕城區(qū)計劃生育服務(wù)站，廣東揭陽 522000；4.廣東省饒平縣計劃生育服務(wù)站，廣東饒平 515700；5.廣東省汕頭市金平區(qū)計劃生育服務(wù)站，廣東汕頭 515041

我國的輸精管絕育術(shù)是世界上最古老的現(xiàn)代節(jié)育術(shù)之一，被認(rèn)為具有安全、有效、簡單、經(jīng)濟等優(yōu)點[1]，該發(fā)現(xiàn)與在其他國家進(jìn)行的研究發(fā)現(xiàn)相似[2]，而我國發(fā)明的直視鉗穿法輸精管切除術(shù)被證實是最安全的手術(shù)路徑[3]，被列入坎貝爾泌尿外科學(xué)，正在成為世界的標(biāo)準(zhǔn)[4]，但仍然存在極少數(shù)術(shù)后并發(fā)癥。近年來，國內(nèi)開展了一項前瞻性多中心臨床試驗，對直視鉗穿法輸精管結(jié)扎術(shù)的有效性和并發(fā)癥進(jìn)行評估，術(shù)后附睪淤積癥發(fā)生率為0.9%[5]。目前，手術(shù)治療附睪淤積癥有全附睪-近睪端輸精管-結(jié)扎結(jié)節(jié)整塊切除術(shù)和輸精管吻合術(shù)等，輸精管吻合術(shù)有直視下普通外科吻合法和顯微外科輸管吻合法，本研究通過對施行顯微外科輸精管吻合術(shù)的23 例患者術(shù)后療效的分析，探討顯微外科輸精管吻合術(shù)的臨床應(yīng)用前景。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組23 例輸精管結(jié)扎術(shù)后半年以上出現(xiàn)附睪脹痛、并放射到腹股溝、下腹部及腰胝部，癥狀多在勞累、較長時站立、行走及性生活后加重，經(jīng)應(yīng)用陰囊托、熱水坐浴或局部理療18 個月以上；體查：附睪增大，有硬結(jié)，觸痛、壓痛明顯，經(jīng)批準(zhǔn)同意施行輸精管復(fù)通術(shù)（吻合術(shù)）；年齡最小27 歲，最大45 歲，平均（35.08.8）歲；輸精管結(jié)扎術(shù)后時間最短26 個月，最長123個月，平均（872）個月。

1.2 操作方法

1%～2%利多卡因或普魯卡因局部浸潤麻醉成功后，將左側(cè)輸精管結(jié)扎結(jié)節(jié)固定于陰囊前外側(cè)淺表部位，用輸精管分離鉗分離直達(dá)結(jié)節(jié)處，用輸精管皮外固定鉗將結(jié)扎結(jié)節(jié)提出切口，分離結(jié)節(jié)周圍組織，游離出結(jié)節(jié)兩端輸精管各1 cm，于距結(jié)節(jié)0.3 ～0.5 cm 處用直蚊式鉗夾住輸精管，將結(jié)扎結(jié)節(jié)曠置在陰囊內(nèi)，證實兩端通暢后，用無創(chuàng)對合器在距斷面0.5 cm 處夾住兩端輸精管，在手術(shù)顯微鏡下，用顯微鑷輕輕擴張精囊端輸精管管腔，使兩端管腔大小盡可能接近，以9-0 帶針無損傷縫線，采用“4 定點全層加外膜肌層縫合法”吻合，即全層縫合后壁、兩側(cè)壁、前壁，靠攏打兩側(cè)壁線結(jié)，然后在各全層縫線間加縫一針外膜肌層，逐一打結(jié)。卸下對合器，用小平鑷將對合器夾扁的輸精管復(fù)原，使其迅速恢復(fù)通暢，檢查無出血、扭曲及輸精管溢液后，還納輸精管于陰襄內(nèi)。酌情置橡皮片引流，縫合陰囊切口。同法行右側(cè)吻合術(shù)。

2 結(jié)果

全組23 例術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染，切口恢復(fù)順利，5 d拆線，切口Ⅱ期甲級愈合，繼續(xù)予理療、對癥等綜合治療，1 年后22 例自覺癥狀消失，1 例仍覺脹痛，但較前減輕。

術(shù)后3 個月查精液開始出現(xiàn)精子有15 例，術(shù)后6 個月查精液開始出現(xiàn)精子有7 例，術(shù)后1 年查精液開始出現(xiàn)精子仍有1 例，但此例非病情無明顯好轉(zhuǎn)者，其中出現(xiàn)精子的22 例中出現(xiàn)1 例意外妊娠。

3 討論

附睪淤積癥是指輸精管結(jié)扎術(shù)后6 個月以上，附睪脹痛，并放射到腹股溝、下腹部及腰胝部，癥狀多在勞累、較長時站立、行走及性生活后加重。附睪淤積癥初發(fā)生時與附睪炎難以區(qū)別，試驗性抗生素治療可排除感染性炎癥，已經(jīng)確定為附睪淤積癥的首先采用微波透熱或加用雷公藤的治療方法[6]。

輸精管阻斷后，睪丸繼續(xù)生成的精子和睪丸液不斷進(jìn)入附睪，致使近睪端生殖道內(nèi)靜水壓明顯增高，在術(shù)后近期表現(xiàn)為充血性附睪炎。隨著時間的推移，在外溢精子不能被迅速清除時，即可形成精子肉芽腫。感染是輸精管結(jié)扎術(shù)后并發(fā)癥之一，同時也是造成附睪淤積癥的原因之一[7]，但細(xì)菌感染引起附睪淤積癥的很少見。附睪淤積癥可采用保守治療，外科手術(shù)治療僅適用于術(shù)后2 年以上，輸精管吻合術(shù)治療附睪淤積癥僅適用手術(shù)后早期，附睪沒發(fā)生嚴(yán)重病理改變者。而直視下吻合術(shù)一般要應(yīng)用支架，以往常常采用馬尾、尼龍線或細(xì)塑料管擔(dān)當(dāng)支架，缺點是取材不太方便，粗細(xì)不均、易斷和生物相容性不好以及消毒效果不易掌握，成功率一般在50%～70%[8]，而應(yīng)用顯微外科技術(shù)，輸精管復(fù)通率可超過90%，輸精管吻合可阻止附睪病變的發(fā)展，但似不能改善和運轉(zhuǎn)[9]。

總之，顯微外科輸精管吻合術(shù)對于治療輸精管結(jié)扎術(shù)術(shù)后附睪淤積癥的早期患者具有很好的治療價值。

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[6] 山東省計劃生育委員會.山東省“八五”期間計劃生育科技成果匯編[G].濟南：山東省科學(xué)技術(shù)出版社，1998：4-8.

[7] 四川省計劃生育科學(xué)技術(shù)研究所.輸精管結(jié)扎術(shù)后并發(fā)癥流行癥學(xué)調(diào)查[J].生殖與避孕，1989，6（3）：35.

[8]周榮祥.男性科學(xué)手術(shù)學(xué)[M].北京：中國人口出版社，1991：35-36.

[9] 國家人口計生委人事司.全國計劃生育中級專業(yè)技術(shù)考試指導(dǎo)與題集[M].北京：中國人口出版社，2005：81-84.