慢性腎衰竭患者合并急性心力衰竭的臨床特征觀察

李偉超

廣東省臺山市中醫(yī)院內(nèi)一科， 廣東臺山 529200

慢性腎衰竭（chronic renal failure，CRF）是指各種腎臟病導(dǎo)致腎臟的三大功能即生成尿液、排泄代謝產(chǎn)物，維持體液平衡及體內(nèi)酸堿平衡，內(nèi)分泌功能漸進性不可逆性減退，直至功能喪失所出現(xiàn)的一系列癥狀和代謝紊亂所組成的臨床綜合征，簡稱慢性腎衰。隨著人們物質(zhì)生活的不斷豐富，慢性腎功能衰竭已成為世界范圍內(nèi)繼心腦血管疾病、腫瘤和糖尿病后嚴重威脅人類健康的又一大公害。慢性腎衰竭在臨床上十分常見且有害，所以國際腎臟病學(xué)會和國際腎臟病基金聯(lián)合會將每年3月的第2個星期四定為世界腎臟日，旨在喚醒人們關(guān)注腎臟、呵護生命。慢性腎衰竭患者除了腎功能損害之外，心臟也極有可能因為血液透析不夠充分、高血壓未得到穩(wěn)定的控制、貧血、高血鉀以及代謝性酸中毒等情況而出現(xiàn)心力衰竭。慢性腎衰竭合并心力衰竭的患者也越來越多，并發(fā)率較高，死亡率也比較高[1]，本研究著重探討慢性腎衰竭合并急性心力衰竭的危險因素。

1 資料及方法

1.1 一般資料

40例患者均是2009年3月～2011年1月在筆者所在醫(yī)院內(nèi)一科接受透析治療的住院患者，其中男25例，女15例，年齡17～73歲。原發(fā)病包含慢性腎小球腎炎、多囊腎、糖尿病腎病、高血壓腎病、梗阻性腎病、狼瘡腎和藥物引發(fā)的腎病等多重腎病。發(fā)作時的情況：體溫在38℃以上、呼吸為30～50次/min、血壓（190.6±28.5）/（125.1±35.6）mm Hg、血紅蛋白（84±5）g/L、心率（130.8±12.5）次 / min、血肌酐 560.2～1357.02μmol/L、血鉀大 于 6.5 mmol/L、CO2CP 9～15mmol/L 6例（15%），血 鈣1.70～1.98 mmol/L，血磷1.62～3.32 mmol/L。血液透析間隔為3～15 d。40例患者心臟彩超均顯示心臟增大，35例合并胸腔積液，且有不同程度的左房或者左室肥厚增大。

1.2 臨床表現(xiàn)

患者肺水腫現(xiàn)象明顯加重，伴有陣發(fā)性咳嗽和胸悶現(xiàn)象。很多患者出現(xiàn)端坐呼吸、大汗淋漓、呼吸困難、心動過速和咳粉紅色泡沫痰等臨床表現(xiàn)。陣發(fā)性咳嗽63例次（97.0%）、大汗淋漓40例次（61.5%）、胸悶65例次（100%）、呼吸困難47例次（72.3%）、端坐呼吸54例次（83.1%）、咳粉紅色泡沫痰9例次（13.8%）。有呼吸急促（呼吸在30～50次/min之間）、高血壓、心率加快、雙肺可聞及干濕啰音、呼吸音增粗并有下肢水腫的有42例次（64.6%），對其采取相應(yīng)的搶救措施。

1.3 方法

采用的搶救措施：常規(guī)使患者取半坐位，給予持續(xù)吸氧治療，靜滴5%的碳酸氫鈉注射液，靜脈推注呋塞米60～80 mg，加液體靜脈推注氨茶堿0.25 mg、去乙酰毛花苷0.2 mg，加液體避光持續(xù)靜脈泵入硝普鈉50 mg，使血壓維持在正常范圍內(nèi)，對于咳出粉紅色泡沫痰者給予靜脈推注嗎啡3～10 mg的治療[2]。大多數(shù)患者（95.4%）在30～45 min后病情可以緩解。再進行充分的血液透析，使患者左心力衰竭竭癥狀得以完全緩解。有心力衰竭合并感染者，均常規(guī)給予抗生素抗感染治療。

2 結(jié)果

40例患者共被搶救65例次，其中搶救成功62例次（3例患者因搶救無效死亡），成功率達95.4%，成功患者經(jīng)過采取以上相應(yīng)的搶救措施后病情均得到了緩解。患者的血壓下降、胸悶和呼吸困難的現(xiàn)象得到緩解，肺部的啰音減輕，心率減慢，心力衰竭的情況也有很大程度的好轉(zhuǎn)。

3 討論

慢性腎衰竭患者易發(fā)生急性心力衰竭的常見誘因和相應(yīng)注意事項如下。

3.1 血液透析不充分

透析人群中一般都存在充血性心力衰竭，患者由于經(jīng)濟條件比較差，得不到規(guī)律有效的透析治療。部分患者在血液透析期間由于不注意飲水控制，而導(dǎo)致水鈉潴留的現(xiàn)象發(fā)生，使心臟負荷增加，心肌耗氧和心搏出量增加，而易誘發(fā)心力衰竭[3]。對于不能夠規(guī)律透析的患者，應(yīng)該盡可能的讓其規(guī)律透析。長期維持透析的患者容易發(fā)生少尿和無尿的現(xiàn)象，如果患者不能夠很好地限制水的攝入，則容易導(dǎo)致機體水鈉潴留，進而導(dǎo)致心力衰竭。對于血液透析不充分而出現(xiàn)明顯水鈉潴留的患者，應(yīng)該積極做好思想工作，讓其明白不規(guī)律血液透析可能導(dǎo)致的危害，另外告知其低鹽其明白限水，保持良好的生活飲食習(xí)慣。

3.2 高血壓控制不良

絕大多數(shù)慢性腎衰竭患者的高血壓都為容量依賴型，其高血壓與水鈉潴留有關(guān)，也有少部分是腎素依賴型，由腎素血管緊張素增高引起，可以用ACEI、ARB等降壓藥進行控制，同時可以改善心肌重構(gòu)，改善心力衰竭的反復(fù)發(fā)作。對于頑固性高血壓的患者可以嘗試進行血液濾過或血液灌流治療，或能夠更好的控制血壓。慢性腎衰竭可以引起高血壓，高血壓的發(fā)生又可以加重腎衰竭并可誘發(fā)左心力衰竭，左心衰竭的發(fā)生又會反過來加重高血壓，形成惡性循環(huán)。在治療過程中對血壓進行監(jiān)控，不僅有利于腎衰竭的治療而且有利于心力衰竭的控制[4]。

3.3 貧血

貧血是腎衰竭患者發(fā)生心力衰竭的危險因素。當患者的肌酐清除率小于30 mL/min的時候，患者極可能出現(xiàn)貧血進行性加重。貧血對心血管疾病非常不利，患者的貧血會隨著腎小球濾過率的下降而進一步加重。嚴重的貧血會導(dǎo)致貧血性心臟病的發(fā)生。促紅細胞生成素可以有效地改善貧血，能夠防止心力衰竭的發(fā)生。有研究發(fā)現(xiàn)，血紅蛋白維持在100 g/L以上可以明顯減少心臟事件的發(fā)生。當然臨床中還是應(yīng)該盡量避免或消除容易造成貧血的各種因素，比如鋁中毒，各種治療對造血功能的損傷，造血原料的缺失，各種出血等，當然對于慢性腎衰竭又合并心力衰竭的患者來說，要維持血紅蛋白的穩(wěn)定（＞110 g/L）是相當困難的，但也是臨床必須關(guān)注的。

3.4 感染

慢性腎衰竭患者由于白細胞異常、免疫功能低下常常會誘發(fā)多個系統(tǒng)的感染，其中肺部感染極容易誘發(fā)心力衰竭的發(fā)生，在治療慢性腎衰竭的過程中需及時應(yīng)用抗生素治療各種感染[5]。

3.5 潴留

慢性腎衰竭的代謝產(chǎn)物因腎的排泄功能障礙而容易發(fā)生潴留，腎分泌氫離子的功能發(fā)生障礙以及制造銨離子的能力低下會導(dǎo)致酸中毒的發(fā)生，嚴重的酸中毒也會導(dǎo)致心力衰竭的發(fā)生。因透析導(dǎo)致少尿加上食用高鉀食物會導(dǎo)致高血鉀的發(fā)生，而腎衰竭患者代謝性酸中毒會加重高鉀血癥，誘發(fā)心力衰竭。所以對于慢性腎衰竭的患者需及時預(yù)防酸中毒和高鉀血癥的發(fā)生，這對心力衰竭的治療也有積極作用。

3.6 定期監(jiān)控血磷、血鈣和甲狀旁腺素水平

隨著腎功能的低下，慢性腎衰竭患者血磷、血鈣和甲狀旁腺素都會出現(xiàn)異常。臨床治療時常用含鈣的磷結(jié)合物、維生素D分別來降低磷的吸收和抑制甲狀旁腺素分泌，但兩者均會致使血管鈣化的加劇，而鈣化的血管經(jīng)研究已證明會引起動脈硬化，血壓升高，左心肥大，甚至導(dǎo)致心力衰竭。定期監(jiān)控甲狀旁腺素的分泌水平，可以為監(jiān)控心力衰竭提供參考。

以上因素均是慢性腎衰竭患者易發(fā)生急性心力衰竭的常見誘因，在治療慢性腎衰竭患者時需特別關(guān)注。定期到醫(yī)院進行體檢，及時發(fā)現(xiàn)，及時治療，盡量減少慢性腎衰竭患者發(fā)生急性心力衰竭的可能，延長患者的壽命。當然對于慢性腎衰竭合并心力衰竭的患者來說，要想維持血液、代謝、感染等各個因素的正常是不現(xiàn)實的，只能盡可能地平衡各種因素來緩解其心力衰竭的發(fā)展速度，在可能的情況下，降低各因素對疾病趨勢的作用。如何消除或避免這些影響因素，是醫(yī)護人員以及患者自身都應(yīng)該認真對待的問題。

[1] 賈勇，張文松，王麗萍，等.慢性腎衰竭患者合并急性心力衰竭25例臨床分析 [J].西南軍醫(yī)，2011，13（2）：244-245.

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[4] 喬香玲，張玉東，徐兆龍，等.鹽酸奧普力農(nóng)短期應(yīng)用治療急性心力衰竭療效分析 [J].中國綜合臨床，2010，26（12）：1280-1281.

[5] 李智成，陳長志，葉清，等.急性心力衰竭綿羊搏動性導(dǎo)管泵輔助腎缺血-再灌注后的形態(tài)學(xué)改變[J].中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2009，13（39）：7695-7698.