蔣定文
新疆維吾爾自治區(qū)博樂市小營盤衛(wèi)生院,新疆博樂 833406
有機(jī)磷農(nóng)藥中毒時有發(fā)生,隨著搶救技術(shù)、經(jīng)驗的積累,死亡率迅速下降,但在救治過程中常出現(xiàn)一些問題需要予以注意。筆者所在醫(yī)院2000~2010年共收治有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者102例,現(xiàn)報道如下。
選取筆者所在醫(yī)院2000~2010年共收治有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者102例,其中男41例,女61例。年齡32~68歲,平均(42.8±2.1)歲?;颊叩闹卸緯r間為13 min~3 d。皮膚黏膜吸收中毒76例,自服26例。均符合有機(jī)磷農(nóng)藥中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)。
常規(guī)治療:經(jīng)口服中毒者立即用清水1 000~2 000 mL徹底洗胃,接觸中毒者更換衣物,擦洗全身,并應(yīng)用護(hù)胃、保肝、補(bǔ)液、利尿、營養(yǎng)支持、維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。若出現(xiàn)急性呼吸衰竭、中間綜合征,則行氣管插管,呼吸機(jī)輔助通氣。
有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者102例中,治愈99例,死亡3例(死亡原因是呼吸衰竭)。發(fā)生阿托品過量或中毒31例,急性呼吸衰竭6例,中間綜合征1例。
有機(jī)磷農(nóng)藥中毒主要是通過抑制人體神經(jīng)系統(tǒng)膽堿酯酶的活性,使乙酰膽堿大量積蓄,膽堿能神經(jīng)受到持續(xù)沖動,導(dǎo)致先興奮后衰竭的一系列毒堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀;重者因昏迷和呼吸衰竭而死亡[1]。
阿托品作為搶救有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者的特效藥物而廣泛大量使用,但易造成阿托品的濫用和中毒。筆者所在醫(yī)院在早年的搶救過程中也時有發(fā)生。阿托品能通過阻滯有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的毒堿樣作用,解除呼吸中樞的抑制作用,而迅速緩解臨床癥狀。多年來,臨床上強(qiáng)調(diào)阿托品的用量原則“寧多勿少,寧過勿欠”。同時在有機(jī)磷農(nóng)藥中毒救治過程中主張早期“阿托品化”?!鞍⑼衅坊钡闹笜?biāo)是:瞳孔散大、顏面潮紅、皮膚干燥、肺部濕啰音消失、心率增快等?!鞍⑼衅坊庇卸鄠€指標(biāo),其中瞳孔、面色和肺部濕啰音是易變指標(biāo),較可靠指標(biāo)是:口干(口腔分泌物減少)、皮膚干燥和心率90~100次/min,顯示阿托品用量已足,可酌情減量,維持輕度“阿托品化”[2]。因此,阿托品用藥原則:盡早適量快速給予,使其在1~2 h內(nèi)達(dá)“阿托品化”,堅持在觀察中用藥,在用藥中觀察,用量先大后小,間隔時間先短后長。
另一方面,現(xiàn)階段國內(nèi)外對膽堿酯酶復(fù)能劑在治療有機(jī)磷中毒的療效已達(dá)成共識,強(qiáng)調(diào)要早期足量、重復(fù)使用,并聯(lián)合適量阿托品。即以治“本”復(fù)能劑為主,抗膽堿能要為輔,急救時應(yīng)“標(biāo)、本”兼職。研究證明,膽堿酯酶復(fù)能劑除能夠復(fù)活磷?;福ㄖ卸久福┩猓€直接對抗神經(jīng)肌肉接頭的阻斷,保護(hù)呼吸肌纖維免受有機(jī)磷毒物的損傷,直接與積聚的乙酰膽堿競爭膈肌膽堿受體,尚有擬膽堿酯酶的活性,直接水解突觸間隙過量的乙酰膽堿,恢復(fù)正常的肌肉傳導(dǎo)[3]。這樣不僅膽堿能危象可迅速緩解,阿托品中毒事件大大降低,也可預(yù)防中間綜合征的發(fā)生。
目前國內(nèi)對膽堿酯酶復(fù)能劑的用法用量仍存在一定爭議,無統(tǒng)一規(guī)定用法,筆者所在醫(yī)院常用氯解磷定注射液,參考用量:(1)輕度:首量:0.5 ~ 1.0g,重復(fù)量 1 g,間隔時間:1 g/6 h,1 d;(2)中度:首量:1.0~ 2.0 g,重復(fù)量 1 g,間隔時間:1 g/1h×3,1g/4 h,2 d;(3)重度:首量 2.0 ~ 3.0 g,重復(fù)量 1 g,間隔時間:1 g/6 h,1 d。一般用藥時間為2~3 d,或血漿膽堿酯酶值恢復(fù)至正常值50%,同時應(yīng)注意出現(xiàn)眩暈、視物模糊、血壓升高、呼吸抑制、室性早搏等副作用的發(fā)生。
有機(jī)磷農(nóng)藥中毒最重要的死亡原因是呼吸衰竭。由于過去筆者所在醫(yī)院對呼吸機(jī)使用少,經(jīng)驗不足,使用率不高,導(dǎo)致發(fā)生呼吸衰竭后死亡率較高。近幾年積極地使用輔助通氣技術(shù)后,死亡率大大降低。當(dāng)患者出現(xiàn)發(fā)紺、多汗、呼吸困難呼吸節(jié)律不整和嚴(yán)重緩慢節(jié)律及血壓異常應(yīng)立即進(jìn)行機(jī)械通氣。常采用輔助/控制模式,潮氣量8~10 mL/kg,呼吸頻率12~16次/min,呼吸比1︰1.5~2.0,氧濃度40%~60%,必要時加呼吸末正壓(PEEP)。通氣30 min后根據(jù)血?dú)夥治稣{(diào)整參數(shù)。同時加強(qiáng)護(hù)理操作及無菌操作力度,防止并發(fā)癥的發(fā)生。
如今我國農(nóng)藥種類繁多,名稱多變,如氨基甲酸酯類農(nóng)藥也是通過與膽堿酯酶的可逆性結(jié)合抑制膽堿酯酶的活性而產(chǎn)生與有機(jī)磷農(nóng)藥中毒相似的癥狀。但是筆者認(rèn)為,救治氨基甲酸酯類農(nóng)藥阿托品的用量遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的用量,同時也不應(yīng)刻意強(qiáng)調(diào)阿托品化;另一方面膽堿酯酶復(fù)能劑與大部分氨基甲酸酯類農(nóng)藥結(jié)合后反而增加其毒性,故禁用。更有甚者,沒有確認(rèn)中毒農(nóng)藥成分的同時,即加用阿托品,導(dǎo)致阿托品中毒的后果。因此,對于此類患者應(yīng)詳細(xì)詢問病史,最好能讓家屬提供中毒農(nóng)藥的說明書,或咨詢中毒中心解救方法;其次要密切觀察患者的病情變化,動態(tài)監(jiān)測膽堿酯酶的活性[4]。
綜上,對于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的救治,臨床醫(yī)師要迅速、果斷,密切觀察病情變化,才能搶救成功。
[1] 葉任高.內(nèi)科學(xué)[M].第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:955.
[2] 魏存才.急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒救治中阿托品中毒原因及對策[J].內(nèi)科急危重癥雜志,2004,10(4):236-237.
[3] 關(guān)里,王漢斌.肟類復(fù)能劑治療急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的研究現(xiàn)狀[J].中華內(nèi)科雜志,2004,43(2):157-158.
[4] 孫敏.有機(jī)磷農(nóng)藥中毒時阿托品應(yīng)用的觀察[J].中華全科醫(yī)學(xué),2008,11(6):1151.