半椎板、全椎板切除減壓椎間融合術(shù)治療腰椎管狹窄癥療效觀察

于海國

山東省淄博市張店區(qū)中醫(yī)院骨科，山東淄博 255000

筆者所在醫(yī)院2009年2月～2011年12月根據(jù)椎管狹窄的程度、腰椎失穩(wěn)、滑脫的情況不同，分別采用開窗減壓、半椎板減壓、全椎板減壓及椎間融合的手術(shù)方法治療伴有下腰痛及下肢神經(jīng)癥狀的退變性腰椎管狹窄癥患者43例，隨訪時(shí)間8～38個(gè)月，平均（27.6±3.5）個(gè)月，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共43例，男28 例，女15 例，患者年齡53～68歲，平均（61±7）歲；分別經(jīng)過8～38個(gè)月時(shí)間隨訪，平均（27.6±3.5）個(gè)月。單純性椎管狹窄22例，合并下腰痛者13 例，合并腰椎滑脫癥者8例；單節(jié)段減壓13例，雙節(jié)段減壓22例，多節(jié)段1例；全椎板切除減壓椎間融合橫突間植骨8例，加后路釘棒椎弓根內(nèi)固定者30 例。術(shù)前表現(xiàn)有下肢放射痛者17例，間歇性跛行者33例，小腿及足背皮膚感覺減退者28例，下肢肌力下降者26 例，其中下肢肌肉萎縮者9 例，有1 例出現(xiàn)馬尾神經(jīng)綜合征，予以急癥手術(shù)。所有病例均行腰椎正側(cè)位X線、屈伸動(dòng)力位X線、CT檢查、核磁共振（MRI）檢查，影像結(jié)果均顯示不同程度的骨質(zhì)增生、小關(guān)節(jié)突松動(dòng)、黃韌帶增生肥厚、椎間盤突出變性。

1.2 手術(shù)方法

患者麻醉成功后，俯臥于手術(shù)臺(tái)上，常規(guī)術(shù)區(qū)皮膚消毒，鋪無菌巾，粘貼無菌護(hù)膚膜，以病變部位為中心，取腰部后正中切口，依次切開皮膚、皮下組織、深筋膜，電凝止血，剝離椎旁肌肉，將病變節(jié)段棘突、椎板、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)予以顯露。對(duì)于不穩(wěn)病變節(jié)段，則先給予椎弓根釘打入，待透視確保其位置良好后，則決定行半椎板或全椎板切除減壓，椎板咬骨鉗咬除椎板，切除黃韌帶，上關(guān)節(jié)突前內(nèi)側(cè)緣咬除一部分，擴(kuò)大骨性側(cè)隱窩，摘除突出椎間盤髓核組織，至硬膜囊松馳，神經(jīng)根活動(dòng)度松弛良好。術(shù)前動(dòng)力位X線片顯示腰椎不穩(wěn)的，且走路下腰痛明顯者，術(shù)中可行椎間融合。術(shù)后置引流管，于24 h后將引流管拔除，24 h引流量多于20 mL，可延長(zhǎng)24 h。術(shù)后即囑患者行雙下肢直腿抬高功能鍛煉，防止神經(jīng)根粘連，術(shù)后即行腰背肌等長(zhǎng)收縮鍛煉，一周后逐漸行腰背肌等張收縮鍛煉，臥床4～6周。4周后即可下床負(fù)重行走。囑患者出院后每月來院復(fù)診[1]。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

優(yōu)：無疼痛，無畸形，無跛行，走路跑步無障礙，肌力恢復(fù)，感覺區(qū)域正常，恢復(fù)正常工作。良：基本無疼痛，無畸形，負(fù)重行走較久后輕微腰痛，肌力減弱，感覺仍有減退，恢復(fù)正常工作?？桑禾弁床糠譁p輕，行走及跑步輕度障礙，難以勝任原有工作。差：癥狀體征無明顯改善，不能恢復(fù)正常工作。

2 結(jié)果

43例患者均隨訪，時(shí)間為 8～38 個(gè)月，平均（27.6±3.5）個(gè)月。按改良腰椎功能障礙指數(shù)（MODI）評(píng)，優(yōu)26例，良12例，可4例，差1例，優(yōu)良率為90.9%。下腰疼痛完全緩解率為82.5%（23/28），跛行改善率為 85.7%（12/14），26 例感覺障礙者，完全恢復(fù)21例（80.7%），部分恢復(fù)4 例（15.4%），無明顯恢復(fù)1例（3.9%），1 例會(huì)陰部感覺障礙者基本恢復(fù)感覺功能，1例二便功能障礙者基本恢復(fù)正常，術(shù)后X線片復(fù)查示基本矯正腰椎滑脫，椎弓根釘內(nèi)固定位置良好。

3 討論

常見的退變性腰椎管狹窄癥的原因不外乎關(guān)節(jié)突骨質(zhì)增生、黃韌帶肥厚、椎間盤髓核組織突出游離脫入椎管、腰椎滑脫、椎體后緣骨質(zhì)增生。隨著年齡增長(zhǎng)，出現(xiàn)腰椎間盤變性、突出，椎體后方小關(guān)節(jié)增生肥大松動(dòng)，尤其上關(guān)節(jié)突前內(nèi)側(cè)緣增生，黃韌帶肥厚，是造成腰椎管狹窄的主要原因，繼而出現(xiàn)腰椎椎體失穩(wěn)，下腰痛明顯，病情加重[2]。

患者手術(shù)的適應(yīng)證為：（1）經(jīng)系統(tǒng)規(guī)范保守治療6個(gè)月后無效，嚴(yán)重影響日常生活質(zhì)量；（2）嚴(yán)重的神經(jīng)根性疼痛，并進(jìn)行性下肢肌肉無力或馬尾綜合征；（3）滑脫的臨床癥狀、體征進(jìn)行性加重，無明顯緩解[3]。

術(shù)中減壓方式及注意要點(diǎn)：半或全椎板切除減壓是主要的椎管減壓方式。術(shù)后隨訪并總結(jié)發(fā)現(xiàn)，術(shù)中減壓不充分不徹底是很大一部分病例失敗的主要原因。因此，術(shù)中應(yīng)充分、徹底地對(duì)馬尾和神經(jīng)根組織進(jìn)行減壓。合并骨性側(cè)隱窩狹窄者，應(yīng)參考神經(jīng)根受壓部位來考慮減壓范圍和減壓節(jié)段，以達(dá)到松弛硬膜囊、獲得較好的神經(jīng)根活動(dòng)度的目的。有嚴(yán)重的椎管狹窄、合并馬尾神經(jīng)綜合征者，應(yīng)行全椎板切除及骨性側(cè)隱窩擴(kuò)大術(shù)，既要松弛硬膜囊、獲得較好的神經(jīng)根活動(dòng)度，又要維持腰椎穩(wěn)定。手術(shù)方式要盡量避免行內(nèi)固定及融合手術(shù)。若椎體穩(wěn)定性好且病變椎體少者則無需行內(nèi)固定及融合手術(shù)。若僅椎管狹窄者，應(yīng)行椎板間開窗術(shù)或擴(kuò)大半椎板切除術(shù)。但出現(xiàn)骨質(zhì)需大量切除、合并椎間不穩(wěn)時(shí)，內(nèi)固定及融合手術(shù)則必須進(jìn)行；合并腰椎失穩(wěn)的腰椎管狹窄者在行后路減壓時(shí)，內(nèi)固定及融合手術(shù)也必須進(jìn)行。腰椎滑脫者也需行內(nèi)固定及融合手[4]。

植骨內(nèi)固定融合手術(shù)：如有腰椎失穩(wěn)、腰椎滑脫及廣泛減壓小關(guān)節(jié)破壞者，在減壓的同時(shí)還需行內(nèi)固定和植骨融合術(shù)。其適應(yīng)證為：（1）椎管減壓后有可能致脊柱節(jié)段不穩(wěn)者；（2）術(shù)前X線片顯示椎體滑脫，負(fù)重行走下腰痛明顯加重者；（3）合并退變性脊柱側(cè)凸，減壓后影響腰椎穩(wěn)定性者；（4）同一節(jié)段反復(fù)多次減壓致腰椎不穩(wěn)者；（5）在減壓時(shí)雙側(cè)小關(guān)節(jié)需要切除范圍超過50%者。本研究結(jié)果顯示，脊柱融合效果滿意，無內(nèi)固定松動(dòng)、拔出和脊柱序列不穩(wěn)的情況發(fā)生。注意避免多節(jié)段、大面積、不影響神經(jīng)根受壓區(qū)域的減壓，行橫突間植骨融合可維持脊柱長(zhǎng)期穩(wěn)定，利于康復(fù)[5]。

[1] A.H.克倫肖.坎貝爾骨科手術(shù)大全[M].過邦輔，蔡體棟等譯.上海：上海遠(yuǎn)東出版社，2008：1688-1725.

[2] 劉偉，賈連順.退變性腰椎管狹窄癥的預(yù)后研究進(jìn)展[J].中國矯形外科雜志，2007，15（3）：203-206.

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[4] 王凱，陳新，韓純杰.多節(jié)段腰椎管狹窄癥外科手術(shù)治療的功能評(píng)價(jià)[J].中國矯形外科雜志，2008，16（15）：1121-1124.

[5] 諶勇，李祥志，魏大成，等.54例老年多節(jié)段腰椎管狹窄癥的手術(shù)治療[J].海南醫(yī)學(xué)，2009，20（6）：87-89.