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    半椎板、全椎板切除減壓椎間融合術(shù)治療腰椎管狹窄癥療效觀察

    2012-01-22 20:43:49于海國
    中國醫(yī)藥科學(xué) 2012年18期
    關(guān)鍵詞:全椎板椎板椎間

    于海國

    山東省淄博市張店區(qū)中醫(yī)院骨科,山東淄博 255000

    筆者所在醫(yī)院2009年2月~2011年12月根據(jù)椎管狹窄的程度、腰椎失穩(wěn)、滑脫的情況不同,分別采用開窗減壓、半椎板減壓、全椎板減壓及椎間融合的手術(shù)方法治療伴有下腰痛及下肢神經(jīng)癥狀的退變性腰椎管狹窄癥患者43例,隨訪時(shí)間8~38個(gè)月,平均(27.6±3.5)個(gè)月,療效滿意,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    本組共43例,男28 例,女15 例,患者年齡53~68歲,平均(61±7)歲;分別經(jīng)過8~38個(gè)月時(shí)間隨訪,平均(27.6±3.5)個(gè)月。單純性椎管狹窄22例,合并下腰痛者13 例,合并腰椎滑脫癥者8例;單節(jié)段減壓13例,雙節(jié)段減壓22例,多節(jié)段1例;全椎板切除減壓椎間融合橫突間植骨8例,加后路釘棒椎弓根內(nèi)固定者30 例。術(shù)前表現(xiàn)有下肢放射痛者17例,間歇性跛行者33例,小腿及足背皮膚感覺減退者28例,下肢肌力下降者26 例,其中下肢肌肉萎縮者9 例,有1 例出現(xiàn)馬尾神經(jīng)綜合征,予以急癥手術(shù)。所有病例均行腰椎正側(cè)位X線、屈伸動(dòng)力位X線、CT檢查、核磁共振(MRI)檢查,影像結(jié)果均顯示不同程度的骨質(zhì)增生、小關(guān)節(jié)突松動(dòng)、黃韌帶增生肥厚、椎間盤突出變性。

    1.2 手術(shù)方法

    患者麻醉成功后,俯臥于手術(shù)臺(tái)上,常規(guī)術(shù)區(qū)皮膚消毒,鋪無菌巾,粘貼無菌護(hù)膚膜,以病變部位為中心,取腰部后正中切口,依次切開皮膚、皮下組織、深筋膜,電凝止血,剝離椎旁肌肉,將病變節(jié)段棘突、椎板、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)予以顯露。對(duì)于不穩(wěn)病變節(jié)段,則先給予椎弓根釘打入,待透視確保其位置良好后,則決定行半椎板或全椎板切除減壓,椎板咬骨鉗咬除椎板,切除黃韌帶,上關(guān)節(jié)突前內(nèi)側(cè)緣咬除一部分,擴(kuò)大骨性側(cè)隱窩,摘除突出椎間盤髓核組織,至硬膜囊松馳,神經(jīng)根活動(dòng)度松弛良好。術(shù)前動(dòng)力位X線片顯示腰椎不穩(wěn)的,且走路下腰痛明顯者,術(shù)中可行椎間融合。術(shù)后置引流管,于24 h后將引流管拔除,24 h引流量多于20 mL,可延長(zhǎng)24 h。術(shù)后即囑患者行雙下肢直腿抬高功能鍛煉,防止神經(jīng)根粘連,術(shù)后即行腰背肌等長(zhǎng)收縮鍛煉,一周后逐漸行腰背肌等張收縮鍛煉,臥床4~6周。4周后即可下床負(fù)重行走。囑患者出院后每月來院復(fù)診[1]。

    1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

    優(yōu):無疼痛,無畸形,無跛行,走路跑步無障礙,肌力恢復(fù),感覺區(qū)域正常,恢復(fù)正常工作。良:基本無疼痛,無畸形,負(fù)重行走較久后輕微腰痛,肌力減弱,感覺仍有減退,恢復(fù)正常工作??桑禾弁床糠譁p輕,行走及跑步輕度障礙,難以勝任原有工作。差:癥狀體征無明顯改善,不能恢復(fù)正常工作。

    2 結(jié)果

    43例患者均隨訪,時(shí)間為 8~38 個(gè)月,平均(27.6±3.5)個(gè)月。按改良腰椎功能障礙指數(shù)(MODI)評(píng),優(yōu)26例,良12例,可4例,差1例,優(yōu)良率為90.9%。下腰疼痛完全緩解率為82.5%(23/28),跛行改善率為 85.7%(12/14),26 例感覺障礙者,完全恢復(fù)21例(80.7%),部分恢復(fù)4 例(15.4%),無明顯恢復(fù)1例(3.9%),1 例會(huì)陰部感覺障礙者基本恢復(fù)感覺功能,1例二便功能障礙者基本恢復(fù)正常,術(shù)后X線片復(fù)查示基本矯正腰椎滑脫,椎弓根釘內(nèi)固定位置良好。

    3 討論

    常見的退變性腰椎管狹窄癥的原因不外乎關(guān)節(jié)突骨質(zhì)增生、黃韌帶肥厚、椎間盤髓核組織突出游離脫入椎管、腰椎滑脫、椎體后緣骨質(zhì)增生。隨著年齡增長(zhǎng),出現(xiàn)腰椎間盤變性、突出,椎體后方小關(guān)節(jié)增生肥大松動(dòng),尤其上關(guān)節(jié)突前內(nèi)側(cè)緣增生,黃韌帶肥厚,是造成腰椎管狹窄的主要原因,繼而出現(xiàn)腰椎椎體失穩(wěn),下腰痛明顯,病情加重[2]。

    患者手術(shù)的適應(yīng)證為:(1)經(jīng)系統(tǒng)規(guī)范保守治療6個(gè)月后無效,嚴(yán)重影響日常生活質(zhì)量;(2)嚴(yán)重的神經(jīng)根性疼痛,并進(jìn)行性下肢肌肉無力或馬尾綜合征;(3)滑脫的臨床癥狀、體征進(jìn)行性加重,無明顯緩解[3]。

    術(shù)中減壓方式及注意要點(diǎn):半或全椎板切除減壓是主要的椎管減壓方式。術(shù)后隨訪并總結(jié)發(fā)現(xiàn),術(shù)中減壓不充分不徹底是很大一部分病例失敗的主要原因。因此,術(shù)中應(yīng)充分、徹底地對(duì)馬尾和神經(jīng)根組織進(jìn)行減壓。合并骨性側(cè)隱窩狹窄者,應(yīng)參考神經(jīng)根受壓部位來考慮減壓范圍和減壓節(jié)段,以達(dá)到松弛硬膜囊、獲得較好的神經(jīng)根活動(dòng)度的目的。有嚴(yán)重的椎管狹窄、合并馬尾神經(jīng)綜合征者,應(yīng)行全椎板切除及骨性側(cè)隱窩擴(kuò)大術(shù),既要松弛硬膜囊、獲得較好的神經(jīng)根活動(dòng)度,又要維持腰椎穩(wěn)定。手術(shù)方式要盡量避免行內(nèi)固定及融合手術(shù)。若椎體穩(wěn)定性好且病變椎體少者則無需行內(nèi)固定及融合手術(shù)。若僅椎管狹窄者,應(yīng)行椎板間開窗術(shù)或擴(kuò)大半椎板切除術(shù)。但出現(xiàn)骨質(zhì)需大量切除、合并椎間不穩(wěn)時(shí),內(nèi)固定及融合手術(shù)則必須進(jìn)行;合并腰椎失穩(wěn)的腰椎管狹窄者在行后路減壓時(shí),內(nèi)固定及融合手術(shù)也必須進(jìn)行。腰椎滑脫者也需行內(nèi)固定及融合手[4]。

    植骨內(nèi)固定融合手術(shù):如有腰椎失穩(wěn)、腰椎滑脫及廣泛減壓小關(guān)節(jié)破壞者,在減壓的同時(shí)還需行內(nèi)固定和植骨融合術(shù)。其適應(yīng)證為:(1)椎管減壓后有可能致脊柱節(jié)段不穩(wěn)者;(2)術(shù)前X線片顯示椎體滑脫,負(fù)重行走下腰痛明顯加重者;(3)合并退變性脊柱側(cè)凸,減壓后影響腰椎穩(wěn)定性者;(4)同一節(jié)段反復(fù)多次減壓致腰椎不穩(wěn)者;(5)在減壓時(shí)雙側(cè)小關(guān)節(jié)需要切除范圍超過50%者。本研究結(jié)果顯示,脊柱融合效果滿意,無內(nèi)固定松動(dòng)、拔出和脊柱序列不穩(wěn)的情況發(fā)生。注意避免多節(jié)段、大面積、不影響神經(jīng)根受壓區(qū)域的減壓,行橫突間植骨融合可維持脊柱長(zhǎng)期穩(wěn)定,利于康復(fù)[5]。

    [1] A.H.克倫肖.坎貝爾骨科手術(shù)大全[M].過邦輔,蔡體棟等譯.上海:上海遠(yuǎn)東出版社,2008:1688-1725.

    [2] 劉偉,賈連順.退變性腰椎管狹窄癥的預(yù)后研究進(jìn)展[J].中國矯形外科雜志,2007,15(3):203-206.

    [3] Benz RJ,Garfm SR.Current techniques of decompression of the lumber spine[J].Clin Orthopa,2001,384:75-81.

    [4] 王凱,陳新,韓純杰.多節(jié)段腰椎管狹窄癥外科手術(shù)治療的功能評(píng)價(jià)[J].中國矯形外科雜志,2008,16(15):1121-1124.

    [5] 諶勇,李祥志,魏大成,等.54例老年多節(jié)段腰椎管狹窄癥的手術(shù)治療[J].海南醫(yī)學(xué),2009,20(6):87-89.

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