內(nèi)鏡經(jīng)鼻孔-蝶竇入路手術(shù)治療垂體瘤71例

郝華超 王 鵬 董 軒

河北省保定市第一醫(yī)院神經(jīng)外科，河北保定 071000

在神經(jīng)外科的治療中，垂體瘤是一種常見(jiàn)的較為良性的腫瘤，其數(shù)量大約占腦內(nèi)腫瘤的12%，但發(fā)病率有增多的趨勢(shì)。筆者所在醫(yī)院自2007年5月～2010年3月對(duì)于內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)治療垂體瘤的切除共有71例，取得很好的臨床效果，并報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

共選擇收治的患者71例，其中男43例，女28例；年齡15～78歲，平均（40.2±5.7）歲。其中表現(xiàn)為頭痛的有17例，月經(jīng)不調(diào)的25例，四肢肥大26例，視力下15例，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹5例，并無(wú)任何癥狀的17例。

所有患者行CT及MRI影像學(xué)檢查顯示，腫瘤位于鞍區(qū)之內(nèi)，直徑為0.6～4.7 cm，其中最大直徑＜1 cm者19例，1.3～3.0 cm 者26例，腫瘤直徑＞3 cm者32例。

1.2 手術(shù)方法

首先選擇手術(shù)儀器，采用德國(guó)Rudolf 醫(yī)療公司，包括0°及30°鏡頭及配套硬質(zhì)內(nèi)鏡系統(tǒng)。其中硬性鏡片采用4 mm，自動(dòng)沖洗泵，顯示器以及視頻手機(jī)系統(tǒng)。手術(shù)的操作：先要求患者全躺與床上，采用全身麻醉，將頭部后仰15°，一般手術(shù)采用右側(cè)動(dòng)刀的方式[1]。首先用碘伏進(jìn)行面部以及鼻腔消毒，根據(jù)之前做的全身掃描找到中鼻甲，然后用氯化鈉溶液來(lái)擴(kuò)張手術(shù)通道，找到鼻甲根部與鼻中隔之間的蝶竇開(kāi)口，從蝶竇開(kāi)口的內(nèi)側(cè)開(kāi)始，以弧形的方式切開(kāi)鼻中隔根部的黏膜，切開(kāi)鞍底骨質(zhì)。在內(nèi)鏡的觀察下，切除蝶竇前壁，切除范圍從中鼻甲下部開(kāi)始切除直到蝶竇開(kāi)口為止[2]。刮除影響手術(shù)進(jìn)行的黏膜，露出鞍底，并且用磨鉆磨出鞍底骨質(zhì)，直徑約1.2 cm。在進(jìn)行腫瘤切除的過(guò)程中，盡量打開(kāi)鞍底以方便獲取更好的手術(shù)視野，用長(zhǎng)頭針以“十”字方式切開(kāi)鞍底硬膜，即可見(jiàn)到黃色或者肉色的腫瘤，開(kāi)始切割腫瘤，用環(huán)形掛環(huán)以及吸引器分割腫瘤。如果碰到比較大的腫瘤，可用內(nèi)鏡向腫瘤內(nèi)部檢查，在內(nèi)鏡的監(jiān)視下將剩余的腫瘤切割。腫瘤切除后，可用明膠海綿來(lái)止血，也可用止血紗布。如果在手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)鞍膈破裂的情況，可用生物膠和人工硬模來(lái)封閉鞍底，確保患者安全。仔細(xì)清理傷口，將鼻中隔等組織復(fù)位，帶到手術(shù)后76 h取出鼻腔內(nèi)部的止血紗條。對(duì)于有視力問(wèn)題的患者，可在手術(shù)之后檢查視力功能[3]。最后，在手術(shù)之后檢查每位患者的內(nèi)分泌功能。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后療效

經(jīng)過(guò)手術(shù)之后，有51例的垂體瘤全部切除，僅有3例需要進(jìn)行二次切除，2例需要再次手術(shù)，術(shù)后并無(wú)死亡，GH正常值：＜0.476 nmol/L；大部分切除2例。功能性腺瘤在術(shù)后激素水平均有不同程度的下降，其中術(shù)后1周有3例泌乳素（PRL）腺瘤PRL即降至正常，2例生長(zhǎng)激素（GH）腺瘤降至5 ng/mL以下。47例術(shù)后康復(fù)至正常水平，34例在手術(shù)之后6個(gè)月內(nèi)激素明顯增高，GH＞0.5 nmol/L隨之進(jìn)行二次手術(shù)全部切除。在手術(shù)過(guò)程中，一般手術(shù)時(shí)間為1.0～2.5 h，手術(shù)之后平均住院6 d，無(wú)死亡患者。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥

在手術(shù)之前有并發(fā)癥的患者，如蛛網(wǎng)膜下腔出血，在手術(shù)之后，都獲得緩解，且都能生活自理。手術(shù)之后有2例鼻腔出血的情況，原因是在取出紗條時(shí)和黏膜內(nèi)側(cè)的血管粘連在一起，拉扯時(shí)造成鼻腔出血的情況，因此必須再次填充止血。在手術(shù)之后沒(méi)有腦水腫以及視覺(jué)神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的情況，有4例鼻漏的情況，在靜臥兩周之后完全康復(fù)。有18例術(shù)后出現(xiàn)慢性蝶竇炎癥的情況，服用抗生素8 d后得到康復(fù)。

2.3 術(shù)后隨訪

手術(shù)過(guò)程中，49例患者獲得5～16個(gè)月的隨訪，其中PRL腺瘤35例，無(wú)功能腺瘤27例，GH腺瘤9例，手術(shù)過(guò)后血GH正常的39例，變化不明顯的25例，所有患者治療中僅有1例在兩年之后復(fù)發(fā)。

3 討論

垂體瘤從早期需要進(jìn)行開(kāi)顱手術(shù)切除下，到如今可經(jīng)蝶竇手術(shù),隨著社會(huì)的發(fā)展和科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，人們不斷追求按質(zhì)量的生活，外科手術(shù)要盡量減少患者的創(chuàng)傷，且最大限度的切除病變，降低并發(fā)癥，減少?gòu)?fù)發(fā)率[4]。對(duì)于神經(jīng)內(nèi)鏡鞍區(qū)的充分了解，是施展此次手術(shù)的前提條件，蝶竇開(kāi)口是手術(shù)中識(shí)別解剖的重要標(biāo)志，鼻腔有上、中、下鼻甲，且鼻腔是對(duì)稱結(jié)構(gòu)，經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)的入口是在鼻中隔進(jìn)行的。在內(nèi)鏡進(jìn)入蝶竇的通腔時(shí)，斜坡內(nèi)部的頸內(nèi)動(dòng)脈骨可以識(shí)別出斜坡，其上方是蝶鞍，兩端是視覺(jué)神經(jīng)。在手術(shù)的施展過(guò)程中，竇腔的骨化不明顯，間隔過(guò)于復(fù)雜需要X光來(lái)鑒定。本手術(shù)在用最小創(chuàng)傷的前提下，將腫瘤切除。手術(shù)過(guò)程中，最大程度保留患者的鼻腔完整[5]。首先，手術(shù)時(shí)間短，且后期康復(fù)期也較短，患者在手術(shù)當(dāng)天即可進(jìn)行正常的生活，大大縮短了手術(shù)的時(shí)間，并且大大減少了并發(fā)癥的發(fā)生。其次，手術(shù)中不用使用鼻腔擴(kuò)張器，減少對(duì)鼻腔和黏膜的損傷。最后，內(nèi)鏡的使用可以使手術(shù)有更大的視野，很容易就可以辨認(rèn)鼻腔內(nèi)部的各個(gè)組織。本手術(shù)與傳統(tǒng)的顯微鏡操作方式不同，手術(shù)的實(shí)施通道窄，周?chē)窠?jīng)和血管較多，對(duì)實(shí)施手術(shù)人員的技術(shù)要求高。手術(shù)之后多有并發(fā)癥，在手術(shù)之后會(huì)有鼻腔出血的情況，可在之后康復(fù)過(guò)程中，對(duì)這樣的癥狀嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，保證患者安全?？傊?，內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶手術(shù)治療垂體瘤是一種極佳的外科技術(shù)，隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步一定會(huì)不斷發(fā)展。

[1] 張亞卓.重視神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)的開(kāi)發(fā)與應(yīng)用[J].中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志，2003，8（5）：193-194.

[2] 秦軍，雷霆，舒凱，等.內(nèi)鏡輔助經(jīng)單鼻孔-蝶竇入路切除垂體瘤的解剖及臨床研究[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2007，12（4）：202-204.

[3] Cho DY，Liau WR.Comparison of endonasal endoscopic surgery and sublabial microsurgery for prolactinomas[J].Surg Neurol，2002，58（6）：371-376.

[4] 王任直，任祖淵，蘇長(zhǎng)保，等.擴(kuò)大經(jīng)蝶竇入路切除巨大或侵襲性生長(zhǎng)的垂體腺瘤[J].中華神經(jīng)外科雜志，2004，20（6）：437-440.

[5] 吳哲褒，于春江.溴隱亭治療侵襲性巨大泌乳素腺瘤的長(zhǎng)期隨訪結(jié)果[J].中華神經(jīng)外科雜志，2005，21（3）：131-137.