外科處理結(jié)直腸癌致急性腸梗阻臨床分析

杜 平

山東高等醫(yī)學(xué)專科學(xué)校附屬醫(yī)院外科，山東臨沂 276004

結(jié)直腸癌所致腸梗阻多為慢性梗阻，早期癥狀不典型，發(fā)展緩慢，易被人們忽視。在臨床上出現(xiàn)典型急性梗阻表現(xiàn)時(shí)，病情已很嚴(yán)重，并有腸壞死穿孔等危險(xiǎn)。這類患者應(yīng)引起外科醫(yī)生的重視。對(duì)于急性結(jié)腸梗阻的治療尚無統(tǒng)一意見，治療方法是否恰當(dāng)將關(guān)系到患者的預(yù)后。筆者所在醫(yī)院在2002年1月～2011年12月收治的結(jié)直腸癌患者中有37例以并發(fā)急性腸梗阻收入院，選擇Ⅰ期切除腸吻合28例取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究37例患者中男31例，女6例，年齡28～78歲，平均（58.1±12.5）歲，45歲以上33例（占89.2%）。并發(fā)高血壓7例，慢性支氣管炎肺氣腫（COPD）1例，糖尿病4例，單獨(dú)或合并冠心病11例。

1.2 腫瘤部位

病灶位于回盲部及升結(jié)腸23例，肝曲、橫結(jié)腸及脾曲各1例，位于降結(jié)腸5例，乙狀結(jié)腸2例，直腸3例，多發(fā)原發(fā)癌1例，位于脾曲及降結(jié)腸。

1.3 病理檢查結(jié)果及分期

低分化腺癌33例，黏液腺癌3例，未分化癌1例。病理分期（Dukes分期）：B期2例，C期32例，D期3例。

1.4 治療方法

本研究37例患者全部接受手術(shù)治療，2例結(jié)腸癌致近端處壞死穿孔，形成彌漫性腹膜炎急診手術(shù)，其他患者在持續(xù)胃腸減壓，糾正水電解質(zhì)紊亂、調(diào)整酸堿平衡抗感染等保守治療8～24 h，腸梗阻癥狀無緩解，腹部X線檢查見腸管直徑繼續(xù)擴(kuò)張?jiān)龃蠡蛴泄铝⑼怀雒洿蟮哪c袢，立即進(jìn)行手術(shù)治療。術(shù)中根據(jù)腸管血運(yùn)情況和癌腫侵犯范圍轉(zhuǎn)移程度選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式。（1）Ⅰ期根治性切除28例：右半結(jié)腸22例；左半結(jié)腸6例。根據(jù)手術(shù)探查的腫瘤部位分離結(jié)扎腸系膜血管，于腫瘤遠(yuǎn)端5 cm處橫斷腸管，用碘伏處理斷端后遠(yuǎn)端用無菌紗布包裹備吻合；近斷端置于粘貼袋內(nèi)，于腫瘤近端3 cm處切開腸管，即可見黏稠糞便或糞水流出，助手固定出口腸袢，由近而遠(yuǎn)輕輕推擠腸管，將腸內(nèi)容物擠入塑料袋內(nèi)，使近端結(jié)腸處于空虛狀態(tài)，之后在近端結(jié)腸插入粗導(dǎo)尿管用大量的生理鹽水、甲硝唑反復(fù)沖洗至較為清潔為止，吻合口兩端約5 cm用碘伏再次清洗消毒后Ⅰ期吻合，要確保吻合口無張力、有良好的血運(yùn)，整個(gè)操作過程避免腹腔及切口污染；關(guān)腹前要反復(fù)沖洗腹腔。（2）分期手術(shù)5例，均為左半結(jié)腸癌，其中2例行Hartmann手術(shù)。（3）4例為腫瘤晚期浸潤(rùn)固定并廣泛轉(zhuǎn)移已不能切除，只作探查加單純?cè)炜凇Ｈ炕颊咝g(shù)后腹盆腔常規(guī)放置引流管。

2 結(jié)果

術(shù)后36例痊愈出院。28例患者行Ⅰ期切除，無一例發(fā)生吻合口瘺；并發(fā)切口感染3例，泌尿系感染1例。1例高齡合并糖尿病患者因并發(fā)結(jié)腸穿孔術(shù)后死于感染性休克、MODS。

3 討論

結(jié)直腸癌并發(fā)急性梗阻為“閉袢性的梗阻”，而且結(jié)直腸壁薄腸腔內(nèi)壓力高，細(xì)菌量大毒性強(qiáng)，容易造成腸壁血供障礙，引起壞死、穿孔感染，死亡率極高。通過37例患者的臨床治療，筆者的體會(huì)是：急性結(jié)腸梗阻經(jīng)過8～24 h治療后癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)腹膜刺激征等絞窄性梗阻癥狀時(shí)，應(yīng)積極做好手術(shù)前準(zhǔn)備，立即手術(shù)，以免并發(fā)癥發(fā)生。

對(duì)于右半結(jié)腸癌并急性梗阻只要患者身體狀況尚好、腸管血運(yùn)好、水腫輕行Ⅰ期切除吻合，已形成共識(shí)。而左半結(jié)腸癌致急性梗阻的治療尚無統(tǒng)一意見，一部分學(xué)者認(rèn)為左半結(jié)直腸癌致腸梗阻時(shí)，如果行Ⅰ期切除吻合，術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率（5%～30%）、死亡率（25%～45%）高，而近端結(jié)腸造口，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后進(jìn)食早，身體恢復(fù)快，術(shù)后病死率低，因此主張Ⅱ期手術(shù)。然而近年來更多學(xué)者否定了上述觀點(diǎn)，傾向于Ⅰ期切除[1]。理由是：（1）隨著圍手術(shù)期腸道準(zhǔn)備，術(shù)前術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持，以及抗生素的應(yīng)用，術(shù)中腸道的處理方法改進(jìn)，已為左半結(jié)腸癌梗阻行Ⅰ期手術(shù)切除吻合奠定了良好基礎(chǔ)，使左半結(jié)腸Ⅰ期切除吻合術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率并不增加[2-3]。（2）患者對(duì)術(shù)后生活質(zhì)量要求的提高，Ⅱ期手術(shù)存在患者要經(jīng)受二次手術(shù)痛苦，增加患者的醫(yī)療費(fèi)用，延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，還存在由于腫瘤復(fù)發(fā)而喪失二次手術(shù)機(jī)會(huì)等弊端。（3）分期手術(shù)與Ⅰ期手術(shù)術(shù)后5年生存率存在差異，Ⅰ期手術(shù)明顯高于分期手術(shù)。因此，筆者認(rèn)為，對(duì)患者一般狀況好，術(shù)中探查腸管血運(yùn)良好，漿膜完整，水腫不十分嚴(yán)重，并且腫瘤無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，無腹腔播散及嚴(yán)重浸潤(rùn)周圍臟器，術(shù)中術(shù)后處理按汪建平[4]提出的“上要空、下要通、口要輕”的辦法，盡量行Ⅰ期切除吻合，是安全可行的。本研究中6例左半結(jié)直腸癌急性梗阻按以上述原則實(shí)施Ⅰ期切除吻合術(shù)，取得了良好的治療效果[5]。如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸管血運(yùn)差或伴有其他器官嚴(yán)重功能不全，估計(jì)不能耐受手術(shù)切除吻合者，就要作分期切除手術(shù)[6]。Ⅱ期手術(shù)也能在短期內(nèi)切除病灶，防止癌腫繼續(xù)擴(kuò)散，給年老體弱患者充分的恢復(fù)時(shí)間，達(dá)到了既切除腫瘤解除梗阻又無吻合口瘺等并發(fā)癥發(fā)生的目的，不失為積極可靠的手術(shù)方式，其中2例行腫瘤切除近端造口遠(yuǎn)端封閉的Hartmann手術(shù)。筆者認(rèn)為在造口后2～3周進(jìn)行Ⅱ期手術(shù)較為適宜，因?yàn)橛辛顺浞值哪c道準(zhǔn)備和身體狀況的改善而具有較高的安全性。有學(xué)者認(rèn)為Hartmann手術(shù)治療結(jié)直腸癌致急性腸梗阻對(duì)醫(yī)患雙方都是最安全的手術(shù)方式[7]。本研究中1例同時(shí)多原發(fā)結(jié)腸癌，因此結(jié)直腸癌發(fā)生急性梗阻，不能輕易滿足于一處癌腫的診斷，術(shù)中均應(yīng)仔細(xì)探查全部結(jié)腸及直腸。

總之，結(jié)直腸癌（尤其左半結(jié)腸癌）致急性腸梗阻在選擇手術(shù)方式時(shí)應(yīng)遵循個(gè)體化原則，嚴(yán)格掌握手術(shù)指征及手術(shù)適應(yīng)證，綜合分析各種因素決定手術(shù)方式。臨床實(shí)踐中Ⅰ期切除吻合與分期手術(shù)相比有諸多優(yōu)點(diǎn)，尤其是提高了腫瘤患者的5年生存率，適合病例應(yīng)作首選。對(duì)于伴有重要臟器功能不全的年邁體弱患者，因梗阻時(shí)間較長(zhǎng)、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良及水電解質(zhì)失衡，不宜過分追求Ⅰ期手術(shù)，Ⅱ期手術(shù)腸吻合（或Hartmann手術(shù)）也是很好的治療方案，同時(shí)加強(qiáng)圍手術(shù)期處理，也是保證手術(shù)成功的基本因素。

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