兩種移植術(shù)治療復(fù)發(fā)性翼狀胬肉療效比較

許鐘毓

廣東省揭陽市人民醫(yī)院眼科，廣東揭陽 522000

翼狀胬肉是以結(jié)膜下纖維血管組織異常增生為特征的眼科常見疾病，手術(shù)切除仍為目前主要治療手段。由于翼狀胬肉切除術(shù)術(shù)后易復(fù)發(fā)高[1]，特別是復(fù)發(fā)性翼狀胬肉，所以翼狀胬肉再次手術(shù)預(yù)后一直是眼科醫(yī)生的難題。筆者所在醫(yī)院于2004～2008年采用帶結(jié)膜瓣角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)或生物羊膜移植術(shù)治療復(fù)發(fā)性翼狀胬肉，可加快創(chuàng)面修復(fù)愈合，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

筆者所在醫(yī)院2004～2008年眼科收治的復(fù)發(fā)性翼狀胬肉患者78例（78眼），均距離最后一次翼狀胬肉切除術(shù)6月以上。其中男38例（38眼），女40 例（40眼），年齡43～76歲。所有患者術(shù)前均點(diǎn)妥布霉素地塞米松滴眼液及雙氯芬酸鈉滴眼液1周，4次/d。隨機(jī)將患者分為A、B兩組：A組39例（39眼）行復(fù)發(fā)性翼狀胬肉切除聯(lián)合帶結(jié)膜瓣角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)，其中男26例（26眼），女13例（13眼）；年齡 45～74 歲；B組39例（39眼）行復(fù)發(fā)性翼狀胬肉切除聯(lián)合生物羊膜移植術(shù)，其中男24例（24眼）；女15例（15眼）；年齡43～76歲。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 A 組 在手術(shù)顯微鏡下用2%利多卡因行術(shù)區(qū)球結(jié)膜下浸潤麻醉，沿角膜緣剪開翼狀胬肉頸部結(jié)膜，分離頸部及內(nèi)眥側(cè)結(jié)膜至淚阜，分離鞏膜面瘢痕增殖組織后從角膜緣逆行剝離角膜面增生變性組織至頭部隆起端，盡量保持剝離面光滑、平整，同時不殘留血管和纖維結(jié)締組織。切除翼狀胬肉頭、頸及大部分體部，徹底清除新生血管及結(jié)膜下瘢痕組織。囑患者術(shù)眼向下方注視以暴露上方球結(jié)膜，于上方供區(qū)球結(jié)膜下注射2%利多卡因1 mL，以12點(diǎn)方位為中點(diǎn)距角膜緣外1 mm處剖取表層角膜上皮組織，寬1.5 mm,其延后附帶的球結(jié)膜大小視胬肉切除缺損范圍而定，所取植片盡量不帶結(jié)膜上皮下筋膜組織。移植時植片上皮面向上，10-0尼龍線縫線先將植片角膜緣側(cè)兩端縫合固定于裸露區(qū)角鞏膜緣兩端的淺層鞏膜上，力求角膜緣側(cè)與植床角膜緣完全吻合，鋪平植片后其余的邊緣與周圍結(jié)膜及淺層鞏膜間斷縫合5-10針。最后將供區(qū)創(chuàng)面近穹窿部兩端球結(jié)膜分別向下牽拉10-0尼龍縫線間斷縫合2針固定于上方角鞏膜緣處的淺層鞏膜上以覆蓋創(chuàng)面。

1.2.2 B組 先將生物生物羊膜取出放入生理鹽水浸泡備用。在手術(shù)顯微鏡下用2%利多卡因行術(shù)區(qū)球結(jié)膜下浸潤麻醉，切除復(fù)發(fā)性胬肉組織方法同A組，同樣將增生血管及瘢痕組織徹底清除。然后將浸泡備用生物生物羊膜取出修剪成所需的形態(tài)、大小后，平鋪于鞏膜暴露區(qū)，用10-0尼龍縫線縫合固定。

1.2.3 術(shù)后處理 兩組患者術(shù)后皆以妥布霉素地塞米松眼膏包扎術(shù)眼2 d，第3天開放術(shù)眼點(diǎn)妥布霉素地塞米松滴眼液及雙氯芬酸鈉滴眼液，4～6次/d，術(shù)后1周拆線，1個月后停藥。

1.3 療效及評價標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后在裂隙燈下觀察角、結(jié)膜上皮修復(fù)程度、結(jié)膜充血和復(fù)發(fā)情況。治愈：結(jié)膜上皮修復(fù)平整，無充血、增生，角膜表面光滑。復(fù)發(fā)：結(jié)膜充血、增生，如角膜表面見新生毛細(xì)血管及胬肉樣變性組織增生侵入則視為復(fù)發(fā)[2]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用Microsoft Excel 2007系統(tǒng)軟件，用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后門診復(fù)查情況

門診隨訪觀察時間為術(shù)后1、2周，1、3、6個月，無失訪患者。術(shù)后早期兩組均有眼痛、異物感、流淚、畏光等刺激癥狀。A、B兩組角、結(jié)膜上皮愈合最長時間分別為3.0 d和7.0 d，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 術(shù)后復(fù)發(fā)情況

門診隨訪期為術(shù)后3年，術(shù)后半年未門診隨訪的病例采用電話隨訪，無失訪病例。在該兩組病例中，A組患者術(shù)后3年35例（35眼）角膜表面光滑，結(jié)膜組織愈合良好，無翼狀胬肉樣組織增生；4例（4眼）術(shù)后 6～12 個月出現(xiàn)翼狀胬肉復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為10.3%。B 組患者中，33例（33眼）術(shù)后3年結(jié)膜組織愈合良好，角膜表面光滑，無翼狀胬肉樣組織增生；6例（6眼）術(shù)后3～14個月翼狀胬肉再次復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為15.4%。對兩組病例進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

復(fù)發(fā)性翼狀胬肉由于組織增生、變性，瘢痕形成明顯，單純切除術(shù)后裸露術(shù)區(qū)創(chuàng)面較大且缺乏角膜緣干細(xì)胞導(dǎo)致角膜上皮缺損區(qū)修復(fù)時間較長，術(shù)后患者眼部不適癥狀持續(xù)較久，而炎癥持續(xù)極易導(dǎo)致翼狀胬肉再次復(fù)發(fā)。許多學(xué)者嘗試在術(shù)中或術(shù)后配合藥物、激光治療以降低其再次手術(shù)后復(fù)發(fā)，取得了一定效果[3]，但由于步驟繁瑣且存在鞏膜溶解、創(chuàng)面愈合不良等風(fēng)險，故而在臨床上難以廣泛開展。筆者采用帶結(jié)膜瓣角膜緣干細(xì)胞移植片或生物羊膜移植片移植于胬肉切除后的結(jié)膜缺損區(qū)，可以明顯降低復(fù)發(fā)率，因?yàn)樾g(shù)區(qū)角膜緣干細(xì)胞缺損處被轉(zhuǎn)位的角膜緣干細(xì)胞填充，而移植的球結(jié)膜瓣或生物羊膜修復(fù)了鞏膜暴露區(qū)，從而較好的修復(fù)眼表結(jié)構(gòu)，減少了翼狀胬肉復(fù)發(fā)率。

研究證實(shí)角膜緣干細(xì)胞位于角膜緣基底部，具有更新和組織再生功能[4]，并起到充當(dāng)角膜上皮與結(jié)膜上皮之間屏障的作用。筆者利用帶結(jié)膜瓣角膜緣干細(xì)胞行移植術(shù)，移植片可為角膜緣及角膜上皮提供正常的上皮來源，同時又有效的阻止異常結(jié)膜源性組織向角膜方向生長。因此A組患者術(shù)后3 d上皮增生覆蓋后角膜緣即可愈合且復(fù)發(fā)率低。另外帶結(jié)膜瓣角膜緣干細(xì)胞取自自體，取材十分方便，植片無需特殊處理，無需材料費(fèi)用從而降低了醫(yī)療支出。

羊膜移植可以立即重建眼表上皮[5]，眼科臨床應(yīng)用廣泛。目前醫(yī)院眼科臨床上使用的羊膜多為醫(yī)院自行新鮮制備的，這種做法存在很大的缺陷，羊膜需臨時剝制、臨時使用，使很多的眼疾患者得不到及時手術(shù)治療；又由于羊膜是生物來源的材料，存在乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等致病原感染的危險。然而，生物羊膜已實(shí)現(xiàn)工業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化生產(chǎn)，因此，它具有無菌、無毒、無致敏性、無污染、使用方便、安全可靠、組織相容性好等特點(diǎn)，同時保持了羊膜優(yōu)良的柔韌性、粘附性和變形性及其自身的各種生物學(xué)性能，臨床應(yīng)用證實(shí)生物羊膜可加速移植區(qū)域上皮化，減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)及新生血管生成，并可抑制瘢痕形成。但由于生物羊膜不帶有角膜緣干細(xì)胞故而在促進(jìn)角膜上皮及結(jié)膜上皮正常、健康修復(fù)，減輕術(shù)后不適等方面較帶結(jié)膜瓣角膜緣干細(xì)胞植術(shù)差，同時采用了生物羊膜雖然減少了自制羊膜的弊端但也相應(yīng)提高了手術(shù)的材料費(fèi)用。

綜上所述，雖然以上兩種術(shù)式均可明顯降低術(shù)后再次復(fù)發(fā)率，但帶結(jié)膜瓣角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)與生物羊膜移植移植術(shù)對比具有更加安全、有效、方便等優(yōu)點(diǎn)、且修復(fù)快，術(shù)后患者自覺癥狀輕，費(fèi)用低，因此是適合基層醫(yī)院開展治療復(fù)發(fā)性翼狀胬肉的理想手術(shù)方式。

[1]劉祖國.眼表疾病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：361.

[2]周華，曾令柏.翼狀胬肉手術(shù)聯(lián)合藥物預(yù)防復(fù)發(fā)的臨床觀察[J].中國實(shí)用眼科雜志，1998（3）：16 180-181.

[3]王艾寅，李若云.術(shù)后復(fù)發(fā)翼狀胬肉的治療[J].中國實(shí)用眼科雜志，1997，15（4）：245-246.

[4]吳靜，徐錦堂.角膜上皮的研究概況[J].國外醫(yī)學(xué)（眼科學(xué)分冊），1997，21（4）： 225-228.

[5]李線，丁琦，陳劍，等.新鮮生物羊膜移植術(shù)對角膜新生血管抑制作用的實(shí)驗(yàn)研究[J].眼科新進(jìn)展，2001（6）：407- 409.