鼻內(nèi)窺鏡下慢性淚囊炎淚囊鼻腔造口術(shù)的臨床觀察

徐文均 楊 軍

四川省眉山市人民醫(yī)院五官科，四川眉山 620010

慢性淚囊炎是眼科常見的疾病，過去都由眼科醫(yī)生在鼻外行鼻腔淚囊吻合術(shù)，創(chuàng)傷大，面部有瘢痕，而且鼻外切口手術(shù)時淚囊與鼻腔黏膜吻合口暴露不清，有時造口可能通到了前組篩竇中，對同時合并有鼻竇炎，鼻息肉及鼻中隔偏曲的患者不能同期進行手術(shù)，也影響手術(shù)的成功率。隨著鼻內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展，鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊造口術(shù)具有視野清晰，微創(chuàng)，手術(shù)徹底，并發(fā)癥少，對患者外觀無損傷等優(yōu)點，已成為目前治療慢性淚囊炎的一種理想的手術(shù)方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇筆者所在醫(yī)院2005～2011年收治的慢性淚囊炎患者60例，男21例，女39例，年齡20～60歲，平均（43.4±5.4）歲，病程0.5～10年，其中6例合并有鼻中隔偏曲，4例合并有泡狀中鼻甲，3例既往曾行鼻外切口淚囊鼻腔吻合再次阻塞患者。所有患者術(shù)前均行了鼻內(nèi)窺鏡檢查，行淚道沖洗以排除淚小管及淚總管阻塞病變。

1.2 手術(shù)方法

全部患者均采用局部侵潤麻醉，采用storz成像及顯示系統(tǒng)，0°鼻內(nèi)窺鏡。用1%丁卡因20 mL+1‰腎上腺素4 mL棉片行鼻腔黏膜局麻侵潤麻醉，1%鹽酸利多卡因行鼻丘黏膜下侵潤麻醉。對合并有鼻中隔偏曲及泡狀中鼻甲者先行鼻中隔偏曲矯正及泡狀中鼻甲切除，在鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)下，采用槍狀鑷定位法定位[1]，鑷子外側(cè)臂末端置于內(nèi)呲部淚囊區(qū)，位于鼻腔外側(cè)壁的鑷子內(nèi)側(cè)臂末端即為淚囊位置，以此點位中心用鐮狀刀作橫U形切口，向后分離鼻黏膜及骨膜瓣，暴露淚囊窩骨壁，用骨鑿鑿除淚囊內(nèi)側(cè)壁骨質(zhì)，使其呈大小約1 cm×1.5 cm骨窗，暴露淚囊內(nèi)側(cè)壁，呈淺藍色，自同側(cè)下淚點插入淚道探針定位淚囊，于淚囊內(nèi)側(cè)壁上作U行瓣，修剪鼻黏膜瓣，用銀夾將鼻腔黏膜瓣與淚囊黏膜瓣吻合固定，即形成淚囊內(nèi)側(cè)壁開口于鼻腔外側(cè)壁的造口，用慶大霉素8萬U+地塞米松5 mg沖洗淚道通暢后鼻腔填塞膨脹止血海綿。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后靜滴抗生素3 d，后改口服抗生素1周，術(shù)后48 h抽出鼻腔填塞膨脹止血海綿，1%呋喃西林麻黃素滴鼻液滴鼻，3次/d，丙酸氟替卡松氣霧劑（Glaxo Wellcome S.A.，H20040241）噴鼻，2次/d，妥布霉素滴眼液滴眼（美國愛爾康眼藥廠比利時分廠，H20020174），3次/d，術(shù)后3 d開始慶大霉素、地塞米松液行淚道沖洗1次/d，連續(xù)3 d，后改1次/周，連續(xù)4周。術(shù)后1周行鼻內(nèi)窺鏡復(fù)查清除鼻腔分泌物及血痂，術(shù)后1個月內(nèi)每周復(fù)查鼻內(nèi)鏡1次，其后每2周1次至痊愈，約3～6個月。

1.4 療效判定標準[2]

治愈：鼻內(nèi)鏡下檢查鼻腔外側(cè)壁鼻腔淚囊造口形成、上皮化、流淚、溢膿等癥狀消失，沖洗淚道通暢；好轉(zhuǎn)：鼻內(nèi)鏡下檢查鼻腔外側(cè)壁鼻腔淚囊造口形成、有溢淚癥狀，沖洗淚道通暢或加壓后通暢；無效：鼻腔淚囊造口閉鎖，仍溢淚溢膿，沖洗淚道不通暢。治愈和好轉(zhuǎn)均視為有效。

2 結(jié)果

全部60例患者術(shù)后隨訪6個月，治愈54例，好轉(zhuǎn)5例，無效1例，術(shù)中及術(shù)后無并發(fā)癥，手術(shù)總有效率為98.3%。

3 討論

慢性淚囊炎是眼科常見疾病，且以農(nóng)村患者居多，主要以鼻淚管阻塞、淚液潴留、細菌在淚囊內(nèi)繁殖為主要病理特征，多見于沙眼病原體侵襲淚道黏膜致瘢痕形成，從而阻塞淚道，其次多見于外傷患者[3]。目前治療主要以手術(shù)治療為主，而手術(shù)治療分為鼻外徑路和鼻內(nèi)徑路。其目的是在淚囊與鼻腔之間建立一條新通道來代替阻塞的鼻淚管以引流淚液，解除患者的溢淚、溢膿等癥狀[4]。眼科醫(yī)師仍然較多采用鼻外徑路，但該術(shù)式創(chuàng)傷大，面部瘢痕，而且鼻外切口時淚囊與鼻腔粘膜吻合口暴露欠佳，有時造瘺口甚至成為前組篩竇的阻塞因素，對同時合并有鼻竇炎，鼻中隔偏曲及鼻息肉的患者不能同期進行手術(shù)，也一定程度影響手術(shù)成功率。而鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊造口術(shù)較多由耳鼻喉科醫(yī)師采用，具有術(shù)野清晰，避免鼻腔重要血管神經(jīng)的損傷，并發(fā)癥少，對患者外觀無影響等優(yōu)點，而且可以同期祛除引起鼻淚管阻塞的局部因素，如：鼻中隔偏曲、鼻息肉、鼻竇炎、泡狀中鼻甲等，提高了手術(shù)療效。Whitaker等[5]研究表明其有效率大于90%，這與本研究結(jié)果一致。

需要注意的是術(shù)后鼻內(nèi)窺鏡下復(fù)查清洗鼻腔分泌物可有效預(yù)防造瘺口再堵塞，從而有效避免復(fù)發(fā)。本研究中仍有1例患者無效，其原因可能為患者術(shù)后未能按時復(fù)查，造成瘺口阻塞引起。Gupta[6]通過隨訪，分析了60例鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊造口術(shù)術(shù)后的患者，他認為造成鼻腔淚囊造口術(shù)失敗的主要原因包括：對于鼻淚管定位錯誤，鼻淚管周圍肉芽組織增生，瘺管口成形不充分，瘺管周圍骨質(zhì)殘留過多。因此，術(shù)后定期復(fù)查，清除術(shù)區(qū)分泌物、肉芽對于手術(shù)成敗也至關(guān)重要。

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