患者安全——護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理的目標(biāo)與挑戰(zhàn)

姜葵娟 綜述 汪和美 審校

(浙江省腫瘤醫(yī)院 310016)

患者安全是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的永恒課題，也是護(hù)理服務(wù)的最基本出發(fā)點(diǎn)和終極目標(biāo)[1]。護(hù)理人員在護(hù)理操作、處置和搶救等各環(huán)節(jié)和過程中，都會(huì)涉及患者安全問題。隨著社會(huì)的發(fā)展和醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，患者對(duì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量提出了更高的要求，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和有效處理護(hù)理服務(wù)過程中的各類風(fēng)險(xiǎn)，不斷提高護(hù)理質(zhì)量，已成為護(hù)理管理所面臨的新課題。風(fēng)險(xiǎn)管理是一門研究風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生規(guī)律和風(fēng)險(xiǎn)控制技術(shù)的新興科學(xué)，護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理的目的是使護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)降到最低程度，保障患者與護(hù)士的安全。因此，有效地回避護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，防范和減少護(hù)理糾紛，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全的護(hù)理服務(wù)，必須實(shí)施有效的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理[2]?，F(xiàn)將國(guó)內(nèi)外近年來的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道綜述如下：

1 患者安全——全球醫(yī)療服務(wù)組織的行動(dòng)

世界各國(guó)都開始關(guān)注患者安全問題，考慮如何尊重患者，重視患者安全，為患者服務(wù)。美國(guó)、英國(guó)、加拿大、日本和新加坡等國(guó)建立了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)體系。如美國(guó)創(chuàng)建了全國(guó)性的“患者安全中心”，制定患者安全標(biāo)準(zhǔn)，倡導(dǎo)患者安全文化，并把患者安全作為醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理的核心內(nèi)容[3]。加拿大成立國(guó)家患者安全指導(dǎo)委員會(huì)，提出要求整合全國(guó)衛(wèi)生保健資源，建立患者安全系統(tǒng)，創(chuàng)建患者安全協(xié)會(huì)，以改善患者安全的建議[4]。英國(guó)成立國(guó)家患者安全中心(NPSA)，建立國(guó)家不良事件和近似差錯(cuò)分析處理系統(tǒng)[5]。

2007年5月，WHO啟動(dòng)了“患者安全九項(xiàng)措施”，即:①書寫讀音相似的藥名；②患者識(shí)別；③交接患者時(shí)的溝通;④確信操作規(guī)程和所選軀體部位正確無誤；⑤控制高濃度電解質(zhì)液體；⑥確保醫(yī)療全過程給藥正確；⑦避免導(dǎo)管和置管的錯(cuò)誤連接；⑧使用一次性注射器；⑨注意手部衛(wèi)生，防止醫(yī)源性感染。鼓勵(lì)成員國(guó)實(shí)施這九項(xiàng)措施，通過重新設(shè)計(jì)醫(yī)療規(guī)程，為患者提供更安全的服務(wù)[6]。

2 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理與患者安全

護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)是指在護(hù)理過程中不安全因素直接或間接導(dǎo)致患者死亡或傷殘后果的可能性，患者安全是在醫(yī)療過程中對(duì)于引起的不良結(jié)果或損害所采取的避免、預(yù)防與改善措施，是患者在接受護(hù)理的全過程中，不發(fā)生法律和法定的規(guī)章制度允許范圍以外的心理、機(jī)體結(jié)構(gòu)或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡[7]。它包括了一切護(hù)理缺陷和一切隱患。2.1 國(guó)內(nèi)外常見的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn) 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)無處不在，任何臨床活動(dòng)，甚至是極其簡(jiǎn)單或看似微不足道的臨床操作都帶有風(fēng)險(xiǎn)[8]。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)是否對(duì)患者造成損害分為直接風(fēng)險(xiǎn)和間接風(fēng)險(xiǎn)兩大類，直接風(fēng)險(xiǎn)來自于護(hù)理人員，如給藥問題、抽血問題、住院期間發(fā)生壓瘡等；間接風(fēng)險(xiǎn)來源于后勤支持系統(tǒng)，如保安安全管理、醫(yī)療設(shè)施安全等[9]。國(guó)際醫(yī)院聯(lián)合評(píng)審委員會(huì)高級(jí)顧問Helen Hoesing博士在中華護(hù)理學(xué)會(huì)第二屆護(hù)理學(xué)術(shù)年會(huì)的報(bào)告中提到國(guó)際醫(yī)院2009年安全事件的類型和發(fā)生率分別為：錯(cuò)誤的手術(shù)部位13.0%，自殺11.9%，術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥10.9%，延遲治療8.4%，用藥錯(cuò)誤8.1%，患者跌倒6.4%，意外的異物留置5.0%，襲擊/強(qiáng)奸/殺人3.8%，圍生期的死亡/功能喪失3.1%，約束中患者死亡或受傷3.0%。國(guó)內(nèi)朱蘭堅(jiān)[10]報(bào)道，壓瘡是主要安全隱患事件，跌倒與墜床分別位列第二、三位，隨后是猝死、自殺、燙傷，說明這些事件是臨床護(hù)理中患者的高發(fā)隱患。

2.2 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)因素分析[10-13]

2.2.1 護(hù)理人員的配置不到位，護(hù)理梯隊(duì)結(jié)構(gòu)不合理 65.4%的護(hù)理人員認(rèn)為工作負(fù)荷重，因編制不足導(dǎo)致護(hù)理人力資源缺乏，一些經(jīng)驗(yàn)不足的護(hù)理人員被推上需要更高能力、更多經(jīng)驗(yàn)的崗位，加上非護(hù)理工作占了一定比例等，致使護(hù)理不安全因素增加。

2.2.2 護(hù)理人員責(zé)任心不強(qiáng) 60.7%的護(hù)理人員認(rèn)為責(zé)任心不強(qiáng)是影響護(hù)理安全的主要因素。由于長(zhǎng)期超負(fù)荷工作，使護(hù)理人員身心疲憊，缺乏工作熱情，沒有愛傷觀念，出現(xiàn)言語(yǔ)、護(hù)理行為的不當(dāng)或過失；各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理規(guī)章制度執(zhí)行不力，如“三查七對(duì)”制度落實(shí)不嚴(yán)，造成給藥錯(cuò)誤等不安全后果。

2.2.3 護(hù)理人員專業(yè)技術(shù)水平低、工作壓力大 50.8%護(hù)理人員認(rèn)為存在護(hù)理理論技術(shù)水平及工作經(jīng)驗(yàn)不足的問題，表現(xiàn)為理論與實(shí)踐的脫節(jié)，經(jīng)驗(yàn)積累不夠，尤其對(duì)患者病情變化初期不能及時(shí)認(rèn)識(shí)，應(yīng)急能力不夠，甚至延誤了搶救時(shí)機(jī)。57.4%的護(hù)理人員認(rèn)為工作壓力大，主要來自醫(yī)生的頻繁醫(yī)囑、患者的維權(quán)意識(shí)不斷增強(qiáng)等。

2.2.4 護(hù)患之間缺乏有效溝通 調(diào)查顯示，65%的護(hù)理糾紛是由于護(hù)理人員語(yǔ)言使用不當(dāng)所引起的。

2.2.5 管理因素 醫(yī)院人力資源配置不當(dāng)，規(guī)章制度不健全，管理監(jiān)督不到位，管理者對(duì)護(hù)理工作各個(gè)不安全環(huán)節(jié)缺乏預(yù)見性，未及時(shí)采取措施或措施不力，對(duì)護(hù)理人員缺乏有效的職業(yè)道德教育等護(hù)理安全隱患發(fā)生的因素。

2.2.6 患者因素 患者疾病進(jìn)展的復(fù)雜性、多變性是造成護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的重要因素[14]，如高度過敏體質(zhì)患者，在應(yīng)用藥物時(shí)發(fā)生過敏反應(yīng)的危險(xiǎn)?；颊叩木歪t(yī)動(dòng)機(jī)和行為對(duì)疾病轉(zhuǎn)歸有重要影響，若患者有冒險(xiǎn)行為、不健康的生活方式或采取不合作的態(tài)度，醫(yī)療護(hù)理過程的風(fēng)險(xiǎn)將會(huì)增加[15]。

3 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施

3.1 健全和完善護(hù)理管理制度，確?；颊甙踩?醫(yī)院要實(shí)行三級(jí)管理責(zé)任制，成立由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)、護(hù)理部、護(hù)士長(zhǎng)組成的護(hù)理安全管理委員會(huì)，加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)控、環(huán)節(jié)質(zhì)控和終末質(zhì)控。狠抓關(guān)鍵環(huán)節(jié)，即關(guān)鍵患者、關(guān)鍵制度、關(guān)鍵時(shí)間、關(guān)鍵人員、關(guān)鍵部門。建立多方位、多途徑、多視角的嚴(yán)密監(jiān)控系統(tǒng)等護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制，進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，提高護(hù)理人員的責(zé)任意識(shí)及防范護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的意識(shí)和能力，提高護(hù)理質(zhì)量，確?；颊甙踩玔2]。

3.2 倡導(dǎo)無懲罰的匯報(bào)制度，加強(qiáng)安全預(yù)測(cè)管理 成立護(hù)理安全委員會(huì)，制定護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)和護(hù)理過失呈報(bào)流程，倡導(dǎo)無懲罰的匯報(bào)制度，鼓勵(lì)各病區(qū)及時(shí)如實(shí)上報(bào)。針對(duì)有關(guān)事件對(duì)上報(bào)事件的個(gè)人或病區(qū)不懲罰，甚至給予加分，便于護(hù)理安全委員會(huì)及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理安全隱患，并根據(jù)情況及時(shí)討論，采取切實(shí)可行的防范措施。

3.3 重視安全教育，強(qiáng)化安全意識(shí)，建立新型的護(hù)患關(guān)系 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理的核心在于提高護(hù)理人員素質(zhì)，確保患者安全。如通過不斷識(shí)別護(hù)理工作中現(xiàn)存的和潛在的風(fēng)險(xiǎn)，將已發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)事件作為風(fēng)險(xiǎn)教育素材，利用它向職工進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)教育，吸取教訓(xùn)，防患于未然。同時(shí)，建立良好的護(hù)患關(guān)系和護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)預(yù)告制度，維護(hù)患者知情同意權(quán)，并實(shí)施簽字認(rèn)可制度，使護(hù)患雙方共同承擔(dān)起生命和健康的風(fēng)險(xiǎn)，建立抵御風(fēng)險(xiǎn)的共同體[16]，提高患者滿意度。

3.4 加強(qiáng)護(hù)理人員理論與實(shí)踐的培訓(xùn) 醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開展，加之患者疾病的復(fù)雜性、特殊性、多變性等原因，加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)、繼續(xù)教育培訓(xùn)及護(hù)理“三基”訓(xùn)練，加強(qiáng)技術(shù)操作訓(xùn)練，熟練掌握急救技術(shù)及各種儀器的使用，提高護(hù)理人員應(yīng)急能力，培養(yǎng)處理問題的能力，可以增強(qiáng)護(hù)理人員的責(zé)任感和誠(chéng)信度，提高其防范護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的意識(shí)和能力。

4 面臨的機(jī)遇與挑戰(zhàn)

4.1 如何合理配置護(hù)理人力資源 患者住院的原因在于需要治療和照護(hù)，但是我們究竟需要多少護(hù)理人員才能達(dá)到患者安全照護(hù)的目標(biāo)呢？這是一個(gè)值得研究的問題。首先我們要明確護(hù)理人員所做的工作，回顧那些并不屬于護(hù)理工作的活動(dòng)，每個(gè)科室中每名患者需要的基本護(hù)理時(shí)數(shù)是多少？然后重新設(shè)計(jì)工作流程，取消那些非護(hù)理職責(zé)的工作，增加屬于必要的護(hù)理職責(zé)范圍內(nèi)的工作，合理分配人力資源，確?；颊甙踩?。對(duì)于如何合理分配人力資源是護(hù)理人員一個(gè)新的研究課題。

4.2 如何建立護(hù)理不良事件系統(tǒng)報(bào)告體系 我國(guó)醫(yī)院在處理護(hù)理過失或事故時(shí)，都采取比較消極的態(tài)度，缺乏主動(dòng)報(bào)告和系統(tǒng)報(bào)告體系。護(hù)理人員處于阻止和報(bào)告差錯(cuò)的防御第一線，建立一個(gè)受保護(hù)、不被譴責(zé)、輕度和免于懲罰的環(huán)境，將有利于更準(zhǔn)確地弄清護(hù)理過失或事故的范圍和性質(zhì)。對(duì)已發(fā)生的過失和事故在醫(yī)院內(nèi)行系統(tǒng)分析，以便吸取教訓(xùn)，尤其是在護(hù)理過失或事故的認(rèn)識(shí)中，將“險(xiǎn)些釀成事故”作為一個(gè)重要方面來分析和對(duì)待時(shí)，自愿和主動(dòng)地報(bào)告護(hù)理過失將更具有重要意義。如何建立和完善護(hù)理不良事件系統(tǒng)報(bào)告體系，是護(hù)理人員面臨的又一個(gè)新的課題。

4.3 如何建立和完善護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警與監(jiān)測(cè)體系 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)警是護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理的核心和關(guān)鍵，通過護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的準(zhǔn)確識(shí)別和及時(shí)呈報(bào)，為醫(yī)院預(yù)防和解決護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)、減少風(fēng)險(xiǎn)事件帶來的損失、保證醫(yī)院正常運(yùn)行提供重要保障[17]。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警系統(tǒng)的建立，應(yīng)在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極參與下，配合政府的宏觀調(diào)控來更好地完成。但考慮到我國(guó)現(xiàn)有的國(guó)情和醫(yī)院的發(fā)展水平，建立較為完善的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警系統(tǒng)還需要較長(zhǎng)的時(shí)間[18]。尤其是如何建立及時(shí)、有效的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)預(yù)警體系，對(duì)護(hù)理人員來說完全是一個(gè)嶄新的課題。

綜上所述，患者安全管理不僅需要提高護(hù)理人員的責(zé)任心和技術(shù)操作水平，良好的安全教育、合理的人力配置、完善的安全管理體系和工作制度都有助于保證患者安全，達(dá)到安全管理的效果。

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