糖尿病合并尿毒癥和糖尿病足患者傷口1例護理

謝 濤 劉智平 昝利萍 彭福琴

重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院內分泌科，重慶 400016

據(jù)報道，糖尿病足患者中有5%～10%可能需要接受下肢截肢治療[1]。糖尿病患者發(fā)生下肢截肢的危險性是非糖尿病者的15倍[2]。糖尿病患者合并神經(jīng)病變、血管病變、外傷、足部畸形、胼胝形成、水腫、全省營養(yǎng)狀況不良等都易發(fā)生糖尿病足。本研究將筆者所在科室1例慢性腎功能不全合并糖尿病足的護理病歷進行分析，報道如下。

1 臨床資料

患者，男，82歲，因“煩渴、多飲多尿30+年，右踝處紅腫1+月”于2010年9月收入筆者所在科室，診斷為“（1）糖尿病，糖尿病周圍神經(jīng)病變；（2）右踝糖尿病足潰瘍Ⅲ期伴感染；（3）原發(fā)性高血壓3級極高危；（4）肺部感染；（5）腦梗死后遺癥；（6）慢性腎功能不全（尿毒癥期）；（7）中度貧血；（8）冠心病”。入院查體：患者神清呈貧血貌，長期臥床，四肢肌力正常，肝功檢查白蛋白36 g/L，血紅蛋白60 g/L，糖化血紅蛋白9.6%，空腹血糖12.3 mmol/L，肌酐清除率8 mL/min，血肌酐9.6 mg/dL，肺部濕羅音明顯，心臟增大，可聞及雜音，B超提示雙下肢動脈硬化伴斑塊形成。右外踝處有破潰，大小約5 cm×4 cm×2 cm，深度大肌肉層。輕壓破潰表明有黃色膿性分泌物溢出，有異味。入院后給予胰島素降糖，安博維、科素亞等降壓，泰能、達力派坦等抗感染，凱時、疏血通、曲力改善微循環(huán)，間斷輸入白蛋白和洗滌紅細胞等營養(yǎng)支持對癥治療，每周1～2次血液透析治療，低蛋白飲食可使糖尿病腎病患者的腎小球濾過率（GFR）下降減慢，尿蛋白排泄減少[3]，延緩DN患者的腎臟損害進一步發(fā)展，積極處理右踝部傷口，局部換藥治療，12周時間右踝部傷口好轉。

2 護理

2.1 糖尿患者合并糖尿病足應及時對全身情況進行評估

該患者高齡，基礎疾病多，病情危重，存在許多影響糖尿病足愈合的因素。如年齡大，伴有營養(yǎng)狀況差，雙下肢水腫明顯，傷口面積寬及深度大，足背動脈搏動弱，糖尿病足按Wagner分為3級，病變部位為右側踝關節(jié)處。合并糖尿病神經(jīng)病變、血管病變和慢性腎功能不全（尿毒癥期），缺乏家人關心，經(jīng)濟負擔重，患者情緒低落。入院前足部潰瘍未正規(guī)治療而延誤傷口的愈合時間，給糖尿病足潰瘍及時愈合造成了很大的難度。

2.2 定期進行潰瘍情況評估

患者住院期間，2 d定期對傷口進行評估，記錄下傷口的面積（長×寬），深度（周圍組織受累情況），肉芽組織生長情況，傷口感染情況（分泌物的量、顏色、性質、氣味）；同時還要評估各種影響傷口愈合的因素的變化，如有無外傷、畸形、水腫、感染、全身營養(yǎng)狀況，各種疾病的治療狀況等。

2.3 多種換藥方法相結合

當傷口發(fā)生感染時，除遵醫(yī)囑營養(yǎng)支持或全身使用抗生素外，傷口換藥所用敷料的選擇對控制局部感染具有重要作用[4]。傷口局部換藥時，根據(jù)傷口的生長情況，采取多種換藥方法相結合。在剛入院的3周以內，筆者用蠶食法逐步清除傷口壞死組織，用藻酸鹽填塞傷口，表面以潰瘍貼覆蓋。這樣可以更好的吸取傷口的分泌物，防止壞死組織對正常組織的損害。在這段期間，筆者發(fā)現(xiàn)第1、2周內，傷口分泌物較入院時明顯減少，顏色變淺，氣味變淡，無肉芽組織生長。第3周時傷口無變化，故筆者變換了換藥方法，在清除壞死組織后，用銀離子敷料填塞傷口，表面仍以潰瘍貼覆蓋。在使用此方法的2～3 d后，可以看見傷口某些部位有紅色的肉芽組織出現(xiàn)，這為治療帶來了契機。之后換藥時筆者不再用銳器清除壞死組織，而是通過更換敷料治療傷口。在使用銀離子敷料的2周時間內，筆者發(fā)現(xiàn)銀離子敷料的顏色由深紅色，變淺，直到后來的白色。在這期間傷口分泌物的量也由多變少，傷口周圍皮膚的紅腫逐步消失，12周左右出現(xiàn)了小面積的肉芽組織。

2.4 根據(jù)潰瘍變化選擇合適的敷料，促進潰瘍愈合

該患者選擇銀離子敷料，是因潰瘍已進入慢性階段。銀離子這種新型敷料具有一些獨特的優(yōu)點，如抗菌能力強，且具有廣譜抗菌性，對綠膿桿菌、金黃色葡萄球菌、鏈球菌等有良好的抑制作用，有效作用時間長。這種銀離子敷料，在菌體失去活性后銀離子又會從菌體中游離出來，重復進行殺菌活動；對比所有抗生素，銀離子有一個特殊的優(yōu)勢即病毒、致病菌不會對其產生耐藥性、抗藥性，因此病菌不會產生變異菌種，有較好的安全性，對身體無害。銀離子本身不是藥物，不用經(jīng)過體內代謝，因而不會產生毒副作用，不會由于代謝過程而降低有效成分的作用，其次銀離子對環(huán)境的無污染。銀離子有強力抗菌的作用，Hobot等[5]報道，在培養(yǎng)基中添加銀離子阻止了細菌的快速生長。在使用期間筆者也總結出如遇到感染傷口可以及早的使用銀離子敷料，這樣治療感染的效果好，治療時間會縮短，傷口感染的情況可以通過每次換藥時觀察銀離子敷料的顏色來判斷，感染重時敷料為深紅色，最后感染減輕，敷料會變?yōu)榘咨?，這時再觀察傷口，筆者可以看見一些肉芽組織。

3 討論

有研究認為銀離子敷料適合管理感染傷口[6]。銀離子敷料的出現(xiàn)增加了糖尿病足換藥的方法，對糖尿病足伴感染非常有用，它可以吸收壞死組織，不侵染正常組織，為新生肉芽組織的生長提供了機會，減輕了患者清創(chuàng)時的痛苦。

[1]Golinko MS，Margolis DJ，Tal A，et al.Preliminary development of a diabetic foot ulcer database from a wound electronic medical record: a tool to decrease limbamputations[J].Wound Repair Regen，2009，17（5）：657-665.

[2]王如然，常柏，馮艷華.糖尿病足大截肢相關危險因素探討[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2009，19（4）：602-603.

[3]劉玉春.糖尿病腎病的診斷與治療[J].中國醫(yī)刊，2008，43（4）:5.

[4]蘇天蘭，時利群.銀離子敷料在感染傷口的應用效果觀察[J].貴陽醫(yī)學院學報，2010，8（35）：4.

[5]Hobot J，Walker M，Newman G，et a1.Effect ofHydrofiberwound dressings on bacterial -u]tratrocturo[J].Journal of Microscopy，2008，57（2）：67-75．

[6]吳冬梅，蔣曉蓮.銀敷料與水凝膠敷料對糖尿病足患者愈合影響的循證護理 [J].中國實用護理雜志，2008，（9）：47.