扁平疣發(fā)病機(jī)制及耳穴治療的研究進(jìn)展＊

孫文倩(綜述)，曹碧蘭(審校)

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院皮膚科，貴州 遵義 563099)

扁平疣好發(fā)于兒童和青少年，又稱為青年扁平疣，主要在面部、手背及前臂等部位突然出現(xiàn)多個(gè)密集扁平丘疹，一般無自覺癥狀，偶有微癢，病程慢性，可在數(shù)周或數(shù)年內(nèi)自然消退，但也有病情頑固經(jīng)久不消或反復(fù)發(fā)病的患者。西醫(yī)認(rèn)為疣的發(fā)病與人乳頭瘤病毒(Human Papillomavirus，HPV)感染及細(xì)胞免疫功能異常有關(guān)，中醫(yī)則認(rèn)為主要是人體感受潮濕毒邪，內(nèi)動(dòng)肝火所致。扁平疣的治療方法很多，西醫(yī)主要采用抗病毒及免疫調(diào)節(jié)治療;而中醫(yī)藥作為一種疾病治療手段，在辯證施治原則的指導(dǎo)下治療扁平疣也取得很好的療效。其中，耳穴療法作為祖國醫(yī)學(xué)的重要組成部分，在扁平疣治療方面以其獨(dú)特的優(yōu)勢和確切的療效，已日益受到患者和醫(yī)務(wù)人員的青睞，但對(duì)于其現(xiàn)代醫(yī)學(xué)機(jī)制研究甚少，我們對(duì)近15年來有關(guān)扁平疣的臨床研究文獻(xiàn)進(jìn)行了復(fù)習(xí)，就扁平疣的發(fā)病機(jī)制研究現(xiàn)狀及耳穴治療扁平疣的相關(guān)研究進(jìn)行綜述，以便為今后研究耳穴治療扁平疣的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)機(jī)制提供參考。

1 發(fā)病機(jī)制研究現(xiàn)狀

1.1 中醫(yī)理論 中醫(yī)稱扁平疣為“疣目”、“晦氣瘡”、“枯筋箭”“扁瘊”，屬中醫(yī)“疣”的范疇?！鹅`樞·經(jīng)脈篇》謂:“手少陽之別，名曰支正……虛則生虎”。薛己《外科樞要》指出“疵屬肝膽少陽經(jīng)，風(fēng)生熱血燥，或怒動(dòng)肝火，或肝客淫氣所致”。《外科正宗》則指出“枯筋箭乃憂郁傷肝，肝無榮養(yǎng)，以致筋氣外發(fā)”。因此傳統(tǒng)中醫(yī)理論認(rèn)為其病因病機(jī)為肝經(jīng)氣血不和，風(fēng)熱之毒毒蘊(yùn)阻肌膚而發(fā)，且有虛實(shí)之分。扁平疣的發(fā)生多為肝旺血燥之體，好發(fā)部位為陽經(jīng)所過，而顏面、手背等處為少陽、陽明循經(jīng)之分支，熱毒邪易于侵犯面部、手背、手臂伸側(cè)［1］。臨床上大部分患者有舌質(zhì)紅，舌邊有淤點(diǎn)，苔薄白或薄黃，脈弦滑，大便偏干，口干喜飲等征象，由此可見本病是由脾濕肝郁，外感風(fēng)邪，郁久化熱，氣血凝滯所致或肝克脾氣所致［2］。還有作者［3］認(rèn)為疣因日久肝木克土，脾失健運(yùn)，致津液痰濁凝聚，與淤熱互結(jié)，是導(dǎo)致病情頑固難愈的原因。

總之，疣之病，不外氣虛邪實(shí)，而以邪實(shí)為多。概括而言，扁平疣的病因病機(jī)為風(fēng)熱毒邪搏于肌膚，或由怒動(dòng)肝火，肝旺血燥，筋氣不榮所成。因此，傳統(tǒng)中醫(yī)藥在治療上以清熱、解毒化瘀、通絡(luò)和血、調(diào)和氣血、平肝軟堅(jiān)為主。

1.2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué) 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為扁平疣是HPV感染表皮所致，根據(jù)DNA的同源性，現(xiàn)已鑒定出一百多種類型的HPV［4］，與扁平疣有關(guān)的主要是 2、3、4、10、28、41、65 型［5］，還有作者發(fā)現(xiàn) HPV126 型也可引起扁平疣［6］。目前國內(nèi)外針對(duì)HPV16、18的感染機(jī)制及致癌性研究較多，但缺乏對(duì)上述扁平疣相關(guān)HPV感染機(jī)制的研究。皮膚受損是扁平疣發(fā)生的一個(gè)誘因，現(xiàn)普遍認(rèn)為扁平疣的發(fā)生發(fā)展和消退與機(jī)體的免疫系統(tǒng)有關(guān)，免疫力缺陷及疣持續(xù)時(shí)間較長的患者，疣體幾乎不能自然消退［7］。免疫證據(jù)主要有以下兩方面。

1.2.1 皮損處免疫 在疣體消退之前一部分扁平疣患者皮損處會(huì)突然出現(xiàn)發(fā)紅、瘙癢或在原有皮損基礎(chǔ)上出現(xiàn)大量新的疣體或出現(xiàn)原有疣體增大，一般在2周左右迅速消退，消退后不留痕跡，此現(xiàn)象與皮膚免疫有關(guān)［8］。扁平疣患者不同時(shí)期疣體的病理表現(xiàn)呈現(xiàn)出從角化過度、粒層棘層增厚、空泡變性到以灶性和彌漫性淋巴細(xì)胞浸潤、角質(zhì)形成細(xì)胞水腫壞死的演變過程［5，8，9］。免疫組化顯示:浸入表皮的細(xì)胞主要是T淋巴細(xì)胞，表達(dá)CD45R0+、CD6+、CD4+、CD8+，在表皮基底層還可見 S －100蛋白陽性的朗格漢斯細(xì)胞，證實(shí)淋巴細(xì)胞浸潤是扁平疣消退的標(biāo)記性改變，朗格漢斯細(xì)胞可能在此免疫過程中充當(dāng)抗原遞呈細(xì)胞，而CD8+T細(xì)胞則為疣體脫落的主要效應(yīng)細(xì)胞［10］。HPV生長繁殖的整個(gè)過程都在表皮層且伴隨表皮細(xì)胞的分裂、分化、成熟及脫落，在基底細(xì)胞層抗原呈低水平表達(dá)(主要在核內(nèi)表達(dá))，在分化成熟的表皮細(xì)胞呈高表達(dá)，這樣使得感染的角質(zhì)細(xì)胞很難與循環(huán)免疫細(xì)胞接觸，導(dǎo)致機(jī)體免疫系統(tǒng)不能產(chǎn)生快速有效的免疫應(yīng)答，致使病情持續(xù)不愈［11］;皮膚疣自體植入療法使抗原直接接觸循環(huán)免疫細(xì)胞，從而引發(fā)免疫反應(yīng)，加速了疣體脫落，就是一個(gè)很好的例子。另外，李秉煦等［12］認(rèn)為細(xì)胞免疫的啟動(dòng)因素可能與HPV DNA的活性有關(guān)。

1.2.2 外周血免疫 大量研究證實(shí)扁平疣患者的外周血治療前 CD4+、CD4+/CD8+、CD16，56+顯著降低，而CD8+T細(xì)胞相對(duì)升高或不變，而且存在多種Thl和Th2型細(xì)胞因子水平異常及明顯的Thl/Th2型細(xì)胞因子失衡，尤其是γ－IFN、IL－2水平下降和lL—10水平升高，表明患者細(xì)胞免疫功能降低，且以免疫抑制和自身免疫監(jiān)視能力下降為主，有效治療后以上各項(xiàng)指標(biāo)均恢復(fù)正常［13－18］。還有文獻(xiàn)報(bào)道扁平疣患者的體液免疫功能也下降，在應(yīng)用清疣飲治療后其免疫球蛋白IgG，IgA和IgM水平升高，即體液免疫功能也有提高［19］。

上述研究提示機(jī)體免疫系統(tǒng)，尤其是細(xì)胞免疫功能在扁平疣的發(fā)病機(jī)制中扮演著重要角色，但HPV感染機(jī)制與機(jī)體免疫功能及個(gè)體異質(zhì)性的相關(guān)性研究并不清楚，有待進(jìn)一步探討。

2 耳穴治療扁平疣研究進(jìn)展

耳穴療法包括壓豆法、刺血法、毫針法、電針法、埋針法、穴位注射法、激光照射法等，通過刺激耳部穴位或病變敏感反應(yīng)點(diǎn)，循經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)，調(diào)整臟腑功能和人體內(nèi)分泌系統(tǒng)，達(dá)到防治疾病的目的。其中治療扁平疣壓豆法和刺血法是最常用的方法。

2.1 耳穴選取及對(duì)應(yīng)理論 根據(jù)中醫(yī)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)扁平疣的認(rèn)識(shí)，主穴一般取肺、大腸、神門、皮質(zhì)下、內(nèi)分泌等，配穴取肝、腎等，再加疣相應(yīng)部位耳穴。取肺、大腸用以宣通肺氣、行氣活血、疏利皮毛;取神門、皮質(zhì)下、內(nèi)分泌用以鎮(zhèn)靜、寧神止癢和調(diào)節(jié)內(nèi)分泌及機(jī)體代謝。取相應(yīng)部位耳穴用以疏通患部經(jīng)氣，清解局部邪熱?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》篇論述“耳為宗脈之所聚，諸經(jīng)均循行于此”，《衛(wèi)生寶鑒》云:“五臟六腑，十二經(jīng)脈有絡(luò)于耳者”，《厘正按摩要術(shù)》中最早提出了耳背分屬五臟的理論。通過刺激特定耳穴，能夠調(diào)整相關(guān)臟腑功能，疏通經(jīng)絡(luò)，從而發(fā)揮整體、雙向調(diào)節(jié)的效應(yīng)，即虛者能補(bǔ)，實(shí)者可瀉，從而達(dá)到陰平陽秘，氣機(jī)調(diào)和的效果，也就是西醫(yī)所說的雙向免疫調(diào)節(jié)作用。因此耳穴療法療效確切，且不易復(fù)發(fā)。

2.2 方法簡介及臨床應(yīng)用舉例 壓豆法:取所有主穴及相應(yīng)配穴，找出敏感點(diǎn)，常規(guī)消毒后用膠布將王不留行籽固定于敏感點(diǎn)上。每日按壓5～7遍，每次每穴按壓15～20次，直致有酸脹感，3日換貼1次，兩側(cè)耳穴交替使用，換貼10次為1個(gè)療程，丁巖等用壓豆法適當(dāng)配合耳穴放血治療43例扁平疣患者，5個(gè)療程后總有效率達(dá)83.72%［20］。埋針法:一側(cè)耳穴埋針，左右交替，每次留針3 d，每天按壓3次，10次為1療程。任建軍用耳穴埋針治療扁平疣 59例，1個(gè)療程后總有效率 88.1%［21］。耳背靜脈放血:于耳背上1/3近耳輪處的明顯靜脈血管1支，揉搓充血后，用刀尖迅速刺破血管，自行滴血約10滴，止血后棉球按壓固定，每周一次，雙耳交替選用，中醫(yī)認(rèn)為放血有清熱解毒的作用，樊梅鳳用該療法治療扁平疣100例，療程12周，總有效率89%［22］?？傊?，耳穴治療扁平疣方法非常靈活且多樣，可根據(jù)患者病情選取不同穴位和治療方法。

2.3 耳穴治療扁平疣特點(diǎn)的總結(jié) 董勤［23］從公開發(fā)表的30篇有關(guān)耳穴療法治療扁平疣的臨床研究文獻(xiàn)總結(jié)發(fā)現(xiàn):耳穴治療扁平疣的療效與患者的病程、病位、年齡、癥狀及探穴準(zhǔn)確性有關(guān)，病程兩年以內(nèi)較三年以上治愈率明顯要高，單純的頭面部皮損要比合并其他部位皮損的患者更容易治療，年齡越小治療效果越好，皮疹數(shù)目多、顏色紅、自覺瘙癢的患者治療效果更好，穴位敏感點(diǎn)找得越準(zhǔn)，作用越好。另外，耳壓的機(jī)械性刺激是產(chǎn)生治療作用的主要原因，刺激物、刺激方法不同皆可影響療效。耳穴治療扁平疣痊愈后隨訪半年以上很少有復(fù)發(fā)者，說明該療法的治療作用相對(duì)穩(wěn)定。耳穴與體穴或與中西藥物聯(lián)合應(yīng)用，有效率均高于其中一種方法的單獨(dú)使用，特別適用于頑固性扁平疣患者;據(jù)統(tǒng)計(jì)單用耳穴的平均有效率為88.6%，耳穴與其他方法配用的平均有效率為93.4%。當(dāng)然，也有學(xué)者［24］單用耳背靜脈割刺治療扁平疣總有效率高達(dá)96.67%，這可能與選取治療對(duì)象的條件如年齡、病程、皮疹的顏色及數(shù)目多少等有關(guān)。

2.4 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究 耳穴療法可治百病，對(duì)于其現(xiàn)代醫(yī)學(xué)機(jī)制國內(nèi)外科學(xué)家們做了很多方面的研究探討，1957年，法國醫(yī)師諾吉爾(Paul Nogier)，在《德國針術(shù)雜志》發(fā)表〈形如胚胎倒影式的耳穴分布圖譜〉，正式建立耳針療法，很快就在德國針灸界流傳開來?；谥Z吉爾的基礎(chǔ)，中國中醫(yī)學(xué)者很快在耳朵發(fā)現(xiàn)了許多穴位，也在古代醫(yī)籍找到它的中醫(yī)根據(jù)，將其吸納，認(rèn)定它是傳統(tǒng)針灸療法的一部分。1970年代，張穎清在中國發(fā)表生物全息診療法，利用西方反射區(qū)的概念作為中醫(yī)科學(xué)化的基礎(chǔ)。耳針被認(rèn)為是生物全息療法的一環(huán)，引進(jìn)中醫(yī)界;胡智慧等［25］研究發(fā)現(xiàn)耳穴特異性與機(jī)體生物分子活性存在密切的聯(lián)系并認(rèn)為耳穴是臟器功能特征的映射。另有研究顯示［23］，耳廓上分布有較豐富的神經(jīng)，各神經(jīng)之間有非常豐富的吻合支，具有軀體神經(jīng)、腦神經(jīng)、交感神經(jīng)相互吻合和重疊形成的神經(jīng)叢，故刺激耳穴不是單一神經(jīng)支配起作用，而是支配這一區(qū)域的整個(gè)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)共同發(fā)揮的效應(yīng)，所以對(duì)人體功能具有較好的雙重調(diào)節(jié)作用。而且耳穴治療多種疾病的機(jī)制在耳穴與神經(jīng)、內(nèi)分泌、耳穴的生物電學(xué)說、生物全息學(xué)說、離子學(xué)說等方面均已取得較好的成績，現(xiàn)很多中醫(yī)研究人員在耳穴治療扁平疣上把現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的理念融入到中醫(yī)傳統(tǒng)辯證中，不僅豐富了治療方法，還提高了療效。神經(jīng)一內(nèi)分泌一免疫(NEI)網(wǎng)絡(luò)［26］理論，使更多學(xué)者認(rèn)為刺激耳穴(包括耳壓法、耳尖放血、耳背靜脈割刺等)可調(diào)節(jié)機(jī)體的神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫等系統(tǒng)進(jìn)而增強(qiáng)機(jī)體的免疫力和抗病毒能力，從而對(duì)扁平疣起到治療作用;經(jīng)絡(luò)“筋膜學(xué)說”［27］認(rèn)為刺激穴區(qū)可產(chǎn)生生物信息的一系列生理生化改變，使自體監(jiān)測與調(diào)控功能激活來維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，從而恢復(fù)機(jī)體內(nèi)分泌、免疫等功能。放血有與免疫增強(qiáng)劑(胸腺素等)相類似的作用，可提高血液淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率，提高機(jī)體抵抗力［28］。不過，目前對(duì)于耳穴治療扁平疣的機(jī)制，理論推斷多過客觀實(shí)驗(yàn)，其機(jī)制仍需要更進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)證明。

3 展望

研究耳穴治療扁平疣的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)機(jī)制需建立在扁平疣現(xiàn)代發(fā)病機(jī)制的基礎(chǔ)上，同時(shí)耳穴針對(duì)疾病的特異性改變也能反映病變的一些信息，因此研究耳穴治療機(jī)制不僅能更好的為臨床治療提供理論依據(jù)，還有助于扁平疣發(fā)病機(jī)制的探討，另外，研究耳穴療法的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)機(jī)制是中醫(yī)發(fā)展的趨勢，現(xiàn)多種疾病在這方面的研究已取得了一定的成果。因此，研究耳穴治療扁平疣的機(jī)制很有必要也很有意義。

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