分水嶺腦梗死50例臨床分析

陳玉珺，衣學(xué)偉，秦素霞

分水嶺是一地質(zhì)學(xué)上的名詞，指的是兩條供水水系間的供水相對缺乏區(qū)域。醫(yī)學(xué)上指的是兩條或兩條以上腦血管供血系統(tǒng)的交叉區(qū)域，由于這一區(qū)域的供血單一，側(cè)支循環(huán)不豐富，因此，一旦某一供血系統(tǒng)發(fā)生病變，其該區(qū)易發(fā)生腦梗死，這種梗死稱為分水嶺梗死（watershed infarction，WSI），又稱邊緣帶腦梗死。常發(fā)生在大腦半球的表淺部位，發(fā)病率約占缺血性腦血管病的10%左右［1］。本文選擇我院2007年5月—2010年12月收治的根據(jù)頭顱CT和（或）核磁共振成像（MRI）確診為分水嶺腦梗死50例患者，分析其發(fā)病機制和臨床特點。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年5月—2010年6月在我院住院治療的分水嶺腦梗死患者50例，其中男39例，女11例；年齡40歲～79歲（63.0歲±2.1歲）；合并糖尿病24例，合并高血壓29例，合并冠心病、心房纖顫5例，合并心力衰竭3例。

1.2 臨床癥狀 頭痛、惡心13例，偏癱12例，不完全性感覺性失語9例，混合性失語8例，感覺障礙15例，視物不清偏盲11例，智能障礙、反應(yīng)遲鈍14例，合并癲癇發(fā)作3例。

1.3 影像學(xué)檢查 所有患者均行頭顱CT和（或）MRI檢查，6例為雙側(cè)病灶，均為幕上梗死。皮質(zhì)前型21例，梗死位于額葉，為大腦前動脈（ACA）與大腦中動脈（MCA）皮質(zhì)支的邊緣帶，呈楔狀，尖朝向側(cè)腦室前角，底朝向軟腦膜面；皮質(zhì)后型17例，梗死位于顳、頂、枕葉交界處，為MCA與大腦后動脈（PCA）皮質(zhì)支的邊緣帶，亦呈楔狀，尖朝向腦室后角；皮質(zhì)下型12例，梗死灶位于側(cè)腦室前后角旁或側(cè)腦室體旁，為MCA的皮質(zhì)支與豆紋動脈或脈絡(luò)膜動脈的分水嶺區(qū)，呈串珠樣或條索樣。

1.4 腦血管評價 所有患者均行頸部血管彩超、經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）、磁共振血管造影（MRA）、心臟血管造影 （CTA）的至少一項檢查，一側(cè)頸動脈狹窄12例（24%），雙側(cè)頸動脈粥樣斑塊22例（44%），其中彩超提示等回聲斑塊15例，一側(cè)頸動脈閉塞3例（6%），一側(cè)頸動脈粥樣斑塊16例（32%）。頭顱CTA、MRA、TCD等提示大腦中動脈狹窄5例（10%），大腦中動脈閉塞2例（4%），呈腦動脈硬化改變21例。

1.5 治療及轉(zhuǎn)歸 所有患者均予以低分子右旋糖酐注射液500mL，每日1次，葛根素0.4g，每日1次，依達(dá)拉奉30mg，每日1次，靜脈輸注，同時給予腸溶阿司匹林片0.1g，每日1次口服，控制血壓、血糖，對癥治療。神經(jīng)功能缺損和療效評定依據(jù)全國第四次腦血管病會議［2］通過的標(biāo)準(zhǔn)，分為基本治愈、顯著改善、改善、無效。50例患者中基本治愈36例（72%），顯著改善10例（20%），改善4例（8%）。

2 討 論

分水嶺腦梗死的發(fā)病機制長期以來一直存在爭議，其病因復(fù)雜，眾說不一。最主要原因為各種原因?qū)е碌难鲃恿W(xué)紊亂、頸動脈嚴(yán)重狹窄或閉塞、微栓塞等，分水嶺腦梗死也稱為“血流動力學(xué)性腦梗死”［3］，血流動力學(xué)變化造成的低血壓和（或）低循環(huán)血容量是分水嶺腦梗死的最常見原因［4］。因腦血流循環(huán)在體循環(huán)中位置最高，對缺血最敏感，而分水嶺區(qū)距心臟最遠(yuǎn)，又是動脈的末梢部位，故最易受體循環(huán)低血壓或有效循環(huán)血量的影響，一旦血壓降低即可出現(xiàn)癥狀［4］。有學(xué)者提出低灌注學(xué)說［5］，本組中患者都有不同程度的血管狹窄，特別是頸內(nèi)動脈的狹窄或閉塞，若狹窄大于50%，血管遠(yuǎn)端的壓力會受到影響，在大血管狹窄的基礎(chǔ)上，腦邊緣帶的供血動脈是終末血管，在體循環(huán)低血壓或有效循環(huán)血量減少時發(fā)生血壓波動，低灌注致發(fā)生腦缺血改變，有報道認(rèn)為，當(dāng)血壓突然下降30mmHg以上時，容易導(dǎo)致交界性腦梗死［6］。本組患者有5例是因為不當(dāng)服用降壓藥致血壓下降過快，6例患者有腹瀉病史，3例心衰患者因大劑量應(yīng)用利尿劑，2例為在酷熱的夏天室外作業(yè)大量出汗又沒有及時補充水分所致。對于心功能不全的患者，控制血壓應(yīng)用血管擴張藥和利尿劑可以減輕心臟前后負(fù)荷，改善心功能，但要注意藥物劑量和降壓速度及降壓幅度，避免醫(yī)源性分水嶺梗死。除血管因素外，皮質(zhì)下型分水嶺區(qū)對血流動力學(xué)的敏感性還與其解剖部位有關(guān)，供應(yīng)腦皮質(zhì)的主要動脈末端在軟腦膜內(nèi)彼此吻合成網(wǎng)，而深部腦動脈末端無吻合網(wǎng)，故當(dāng)血壓下降時，深部分水嶺區(qū)更易受影響。如果合并糖尿病、高血脂、高纖維蛋白原等血液成分的改變，更容易發(fā)生分水嶺梗死。因此老年人對血壓的控制要做到個體化、適時化，切勿降壓過快過低，出現(xiàn)大量失水或脫水時及時補液，以防止形成分水嶺腦梗死?，F(xiàn)在亦有人用低灌注和微栓子學(xué)說同時存在來解釋頸內(nèi)動脈病變者發(fā)生分水嶺梗死，與血管內(nèi)血栓、潰瘍性斑塊有關(guān)。Willis環(huán)在頸內(nèi)動脈閉塞時起著重要的作用，可以提供血流代償，但對血管狹窄引起的腦缺血代償作用有限。

分水嶺腦梗死的治療主要為補充血容量、擴容，改善腦供血，正確應(yīng)用降壓藥，對于血管嚴(yán)重狹窄的患者，應(yīng)盡早行全腦血管造影，可行頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)或支架植入術(shù)，同時給予抗血小板聚集腸溶阿司匹林口服，一般預(yù)后較好。

［1］ 瞿學(xué)棟.腦分水嶺梗塞的CT、臨床研究［J］.腦與神經(jīng)疾病雜志，2002，10（2）：107-108.

［2］ 全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議.各類腦血管疾病診斷要點［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：379-800.

［3］ 楊華.腦分水嶺梗死研究［J］.腦與神經(jīng)疾病雜志，2003，31：142-144.

［4］ 宮健，周興勝，王麗.腦分水嶺梗死的臨床及影像學(xué)特點［J］.寧夏醫(yī)學(xué)雜志，2004，26：282-283.

［5］ 范淑俠.分水嶺腦梗死32例臨床分析［J］.中國醫(yī)師雜志，2004，6：805-806.

［6］ Krapf H，Widder B，Skaiej M.Small rosarylike infarctions in the entrum ovaie suggest hemodynamic failure［J］.Am J Neuroradiol，1998，19：1479-1484.