從肝腎論治圍絕經(jīng)期胸痹病證

周麗麗，姚耿圳，何志凌

“胸痹”首見于《靈樞·本臟》：“……肺大則多飲，善病胸痹、喉痹、逆氣”。《說文解字》中解釋“痹”為“濕病也”，《漢書·藝文志》中有“五臟六腑痹十二病方”，顏師古注之曰：“痹，風(fēng)濕之病”?？梢娦乇圆∪缤L(fēng)濕疾病的“痹”證一樣，癥狀多樣，近似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所講的綜合征，是對多種心胸不適癥狀的概括。至張仲景《金匱要略》立“胸痹心痛短氣病脈并治”為專篇，并提出“陽微陰弦”后胸痹一病病機(jī)后，后世醫(yī)家多將“胸痹”、“心痛”合而論之。臨床中常見以心胸部不適就診的圍絕經(jīng)期女性，中醫(yī)診斷屬胸痹，但心胸部不適癥狀多樣，伴隨癥狀多，并不單以心痛為表現(xiàn)，而且相當(dāng)多的患者無明確心肌缺血的證據(jù)，治療時應(yīng)重視圍絕經(jīng)期女性的中醫(yī)生理變化根本，從整體出發(fā)辨證論治，不能頑守胸痹病專于活血化痰的方法，否則難以達(dá)到理想療效。

女性進(jìn)入圍絕經(jīng)期開始，正是“任脈虛，太沖脈衰少”之時，腎氣漸衰，出現(xiàn)陰陽不平衡的現(xiàn)象，如腎陰不足，陽失潛藏；或腎陽不足，經(jīng)脈失于溫養(yǎng)而出現(xiàn)一系列“圍絕經(jīng)期綜合征”的癥狀。如《素問·藏氣法時論》指出“腎虛者……虛則胸中痛”，精血虧損，心血不充，心脈失養(yǎng)，或腎陽虛而心陽衰微，帥血無力，心脈瘀阻均可出現(xiàn)胸痹之病證。另外，“女子以肝為先天”（《臨證指南醫(yī)案·卷九》），肝主疏泄而藏血，為全身氣血情志調(diào)節(jié)中樞，“肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏”（《薛氏醫(yī)案》）。圍絕經(jīng)期女性在此時期多因情志不遂，肝氣郁結(jié)日久難解，又加精血虧虛而脈絡(luò)不充，由氣及血，致血脈瘀阻，心之氣血受阻，心絡(luò)不和，即可發(fā)為胸痹。

1 肝與圍絕經(jīng)期胸痹病證的聯(lián)系

胸痹病因包括外感六淫、內(nèi)傷七情以及飲食勞逸等，但對于圍絕經(jīng)期女性而言，內(nèi)傷七情則與胸痹發(fā)生最為密切，如《靈樞·口問》云：“故悲哀愁憂則心動，心動則五臟六腑皆搖”；沈金鰲《雜病源流犀燭·心病源流》認(rèn)為七情中“喜之氣能散外，余皆足令心氣郁結(jié)而為痛也”，“總之七情之由作心痛”；陳無擇《三因極一病證方論·內(nèi)外因心痛證治》中所論三類病因，強(qiáng)調(diào)內(nèi)因“皆臟氣不平，喜怒憂郁”所致，認(rèn)為七情變化與胸痹的發(fā)生和發(fā)展均關(guān)系密切。從生理來講，心主血，肝藏血，心屬火，肝屬木，二者母子相生。人體之血液貯藏于肝，通過心氣的推動作用運(yùn)行于全身，濡養(yǎng)五臟六腑、四肢百骸。心之行血功能正常，則血運(yùn)暢通，肝有所藏；若肝不藏血，則心失所養(yǎng)，心無所主，推動無力，血運(yùn)失常。氣為血之帥，氣行則血行，肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，若肝之疏泄有度，則氣機(jī)通暢，血行正常；若肝失疏泄，則氣機(jī)郁滯，血運(yùn)受阻，產(chǎn)生瘀血。同時肝氣能調(diào)暢情志，而心主神志，故肝氣氣機(jī)調(diào)暢有利于心氣的順暢，使氣血更加調(diào)和，心脈通暢，情志舒暢。心肝失調(diào)，則火木無以相生，女性素體柔滯，心氣易滯，加之七情過激，疏泄不及，肝氣郁結(jié)，心血為之郁阻，心脈不暢而成胸痹，其中又分虛實(shí)二證，實(shí)證多以憋悶為主，心痛不劇，或伴脅肋脹痛、脘腹脹滿，或心中灼熱不適，或胸部痛如針刺，痛處不移，煩躁易怒，夜寐不安，性情急躁。虛證則因性格剛強(qiáng)，心陰易虧，或七情過激，肝之疏泄過度，肝氣失和，心肝陰虛而見情志抑郁、悶悶不樂，心中郁煩，心中或隱痛或憋悶難以言明，心悸，失眠，五心煩熱等情況。

2 腎與胸痹病證的聯(lián)系

《壽世保元·補(bǔ)益》云：“夫人之生，以腎為主；人之病，多由腎虛所致……”。胸痹病一般以四十歲以后多見，五十至六十歲左右達(dá)到高峰，這種規(guī)律與腎臟關(guān)系極為密切?！拔迮K之陰，非腎不能滋；五臟之陽氣，非腎不能發(fā)”（張景岳），圍絕經(jīng)期胸痹患者在臨床癥狀方面幾乎都有不同程度的腎虛表現(xiàn)，因此論治胸痹必須要注意婦女生理階段的整體變化。腎為先天之本，內(nèi)藏元陰元陽，心腎同屬少陰，心的各種功能有賴于腎的溫煦與滋養(yǎng)，“心本乎腎，所以上不安者，未有不由乎下，心氣虛者，未有不由乎精。”（張景岳）。中年之后正值腎氣由盛到衰的過程，心氣隨著腎氣的盛衰也發(fā)生相應(yīng)演變。心腎同屬少陰，且通過經(jīng)絡(luò)相連，“腎足少陰之脈……其支者，從肺出絡(luò)心，注胸中”（《靈樞·經(jīng)脈》）。心為君火，主血脈，主神明，腎藏相火，為水火之宅，陰陽之基，具有主宰生命的作用。五臟六腑之陰陽均基于腎陰、腎陽之資助和生發(fā)。心得腎之滋溉，始能氣血充旺，神明有主。腎陽虛命門火衰，心陽失其溫煦，心陽不振而陰寒自生，寒凝則血瘀，血運(yùn)不暢，不通則痛，腎精虧耗，腎陰不足則心之陰血耗損，陰血虧虛不能滋養(yǎng)心脈，心脈失養(yǎng)而發(fā)胸痛，腎精虧虛，導(dǎo)致氣血失調(diào)，心脈瘀阻均可見胸痹病證。

3 典型病例

患者，女，49歲，2011年7月以“胸部憋悶半年”就診，既往高血壓病病史，停經(jīng)半年。就診前曾在我院心臟門診就診，查心電圖提示T波改變，心臟彩超提示輕度二尖瓣反流，運(yùn)動平板可疑陽性，行冠脈CT見冠脈前降支心肌橋。曾服用硝酸酯類藥物、倍他樂克、復(fù)方丹參滴丸等藥物后癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)。就診時自訴：心胸部憋悶，無明顯疼痛，憋悶與活動無關(guān)，胸悶發(fā)作時心煩，全身發(fā)緊、無力，自覺時冷時熱，平素夜眠差，入睡前自覺煩熱，多夢易醒，唇色暗，胃納、二便無明顯異常。舌邊略紅，少苔，脈細(xì)弦，尺脈重取較弱。診斷為胸痹、圍絕經(jīng)期綜合征。證屬肝氣不疏，腎陰不足，心脈不通。治以疏肝理氣，滋補(bǔ)腎陰，活血通絡(luò)為法。藥用郁金15g，生地黃15g，桃仁10g，丹參10 g，合歡皮15g，薄荷5g，延胡索10g，生甘草5g，杜仲10g，夜交藤15g，白芍10g，赤芍10g。水煎服，日1劑，分早晚服用。1周后復(fù)診訴胸悶、睡眠情況顯著緩解，煩躁時仍有少許憋悶感，時有潮熱感，遂加用女貞子15g，旱蓮草15g，并囑調(diào)暢情志，繼續(xù)服用半月后未訴胸悶發(fā)作。本方中白芍、赤芍、延胡索、郁金均入肝經(jīng)，合用則能和血柔肝，行氣解郁；生地黃入心肝腎經(jīng)，攜杜仲同益肝腎；丹參、桃仁同歸心、肝經(jīng)，活血化瘀止痛緩解胸悶。該患者復(fù)診時訴心中煩躁后胸悶仍有發(fā)作，提示胸痹之病因在陰虛火旺，治病必求其本，筆者并未加用活血化瘀之藥，而改用女貞子、旱蓮草滋陰降火，依然使胸痹不適之證緩解。因此，從圍絕經(jīng)期女性生理肝腎虛衰的根本著手，既治療胸痹病證，又很好地治療了圍絕經(jīng)期病證。