神經梅毒合并HIV陽性1例報告

王志成， 夏天亮， 杜 娟， 陳 麗， 呂曉紅

神經梅毒是指梅毒螺旋體(treponema pallidum，TP)侵犯中樞神經系統(tǒng)引起的慢性感染性疾病。人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)既可以直接感染中樞神經系統(tǒng)，也可以通過免疫抑制后造成機會感染或者腫瘤來影響中樞神經系統(tǒng)。神經梅毒合并HIV感染，使患者的臨床特點更為復雜，給臨床醫(yī)生對其準確的診斷及治療帶來了困難，現將我院診治1例神經梅毒合并HIV感染的病例報道如下。

1 臨床資料

患者，男，19歲，漢族，內蒙古人，學生，因發(fā)熱、頭痛12d于2011年7月12日入院?；颊哂谌朐呵?2d受涼后出現發(fā)熱，體溫達38℃，伴有全頭部脹痛，在家自行用藥(具體不詳)。癥狀無明顯緩解，為進一步診治來我院。病程中伴有頭暈、肢體乏力、惡心及嘔吐，無精神癥狀、無抽搐發(fā)作及意識障礙。飲食較差，睡眠可，平日常腹瀉。近期體重明顯減輕。既往:陰莖潰瘍、皮膚紅疹5個月余。否認高血壓、糖尿病、心臟病病史，否認肝炎、結核病史。近一年有大量服用“減肥藥”史。否認煙酒不良嗜好。半年前有不安全性交史。其父有肺結核病史。入院查體:鼻前庭紅斑糜爛，掌跖及四肢多處紅色斑疹，表面有鱗屑。體溫38．1℃，脈搏99次/分，血壓120/80mmHg，神清語明，腦神經查體未見異常。四肢肌力、肌張力、共濟運動正常。深淺感覺正常。四肢腱反射正常，雙側病理征未引出。項強4橫指，克氏征陽性。輔助檢查:頭部CT平掃:腦組織未見異常。肺CT:雙肺未見異常;雙側腋窩淋巴結略大;心包積液。心電圖、肝功能、血脂、血糖、尿常規(guī)均正常。血清及腦脊液梅毒螺旋體明膠凝集試驗(TPPA)均為陽性。腦脊液快速血漿反應素試驗(RPR)為陽性，血清RPR為陰性。血清HIV-I抗體陽性(經我院及疾控中心確認)。血常規(guī):WBC 6．0×109/L，NEUT%0．80，RBC 3．81 ×1012/L，Hb 及 Plt正常。BUN 2．48mmol/L，Cr 60．7μmol/L。鉀離子 2．91mmol/L，鈉離子 129．5mmol/L。腰穿:腦脊液無色透明，壓力 250mmH2O，蛋白2．37g/L，氯116．6mmol/L，葡萄糖 0．3mmol/L，白細胞 540 ×106/L，單核0．7，多核0．3。紅細胞8×106/L。由于患者在門診行腰穿檢查，未行病毒抗體、結核抗體、隱球菌等檢測。入院經我院皮膚科會診后，診斷為神經梅毒、二期梅毒、HIV感染。確診后出院到疾病控制中心繼續(xù)治療。

2 討論

神經梅毒分為5種主要類型:即無癥狀神經梅毒、腦脊膜梅毒、腦膜血管梅毒、腦實質梅毒(麻痹性癡呆和脊髓癆)和樹膠樣腫性神經梅毒［1］。以往認為神經梅毒為晚期梅毒的表現，現認為梅毒感染的各期均可出現中樞神經系統(tǒng)改變，故神經梅毒可發(fā)生在梅毒感染的任何時期［2］。據文獻報道，目前我國對于神經梅毒的誤診率達48% ～83%［3］，尤其是梅毒性腦膜炎，因為缺乏特征性改變而更難以被發(fā)現。

HIV為一種嗜神經病毒，其神經系統(tǒng)損害的臨床表現呈多樣性，但大體可概括為神經系統(tǒng)原發(fā)感染、神經系統(tǒng)繼發(fā)感染和神經系統(tǒng)腫瘤三大類［4］。據統(tǒng)計，70% ～90%HIV感染者因HIV本身或機會性感染而出現神經系統(tǒng)病變，約10%HIV感染者的首發(fā)癥狀為神經系統(tǒng)癥狀［5］。近年來隨著同性戀人數的增加，吸毒以及其他藥物濫用等情況的發(fā)生，HIV感染與神經梅毒的發(fā)病率均有所增加，由于二者相互影響，彼此增加發(fā)病風險［6］，因此給診斷及治療帶來了一定的困難。

本例患者特點為神經梅毒合并HIV感染，致使本患者臨床特點、化驗結果及預后與HIV陰性的神經梅毒不同。回顧文獻［7，8］，TP和HIV主要通過以下兩點互相加速彼此的傳播:(1)梅毒患者皮膚屏障功能減弱，特別是硬下疳的淺表潰瘍，使HIV更容易進入機體;TP還可以促進HIV-1基因在人類單核細胞中的表達，同時上調協(xié)助HIV傳播的受體。(2)HIV陽性患者的體液免疫和細胞免疫都受到不同程度的抑制，加之HIV可致腦膜病變，使TP更易穿過血腦屏障，因此HIV改變了梅毒的病程，使HIV陽性的梅毒患者更易發(fā)展為神經梅毒，通常HIV感染的患者較年輕，更常發(fā)展為梅毒性腦膜炎。

腰穿對神經梅毒的診斷至關重要，HIV陰性的神經梅毒腦脊液:壓力增高，以淋巴細胞為主的白細胞增高(一般在100×106/L 以下)，蛋白質增高，約(0．5 ～1．5)g/L，糖和氯化物基本正常［4］。而HIV陽性的神經梅毒腦脊液壓力、細胞數及蛋白增高更為明顯，而糖和氯化物通常降低，這是因為HIV感染本身就會引起腦脊液淋巴細胞和蛋白質濃度生高，并且HIV陽性的患者可以合并單純皰疹病毒、弓形蟲、隱球菌、結核、真菌等感染。文獻報道，HIV感染患者中樞神經系統(tǒng)感染的病原體最常見的是新型隱球菌和弓形蟲，其次是結核、病毒、真菌等［9］。本例患者與HIV陰性的神經梅毒相比較，腦脊液壓力、細胞數及蛋白均增高，并且糖、氯化物均降低，原因除腦脊液TPPA及RPR陽性以外，考慮為合并HIV感染所致，而且可能合并其他病原體感染。HIV感染除對腦脊液生化有影響外，對梅毒血清學也有影響。HIV陽性的梅毒患者T淋巴細胞功能紊亂，通過抑制B細胞，或通過激活多克隆B細胞使梅毒血清反應呈假陰性或者滯后陽性，因此血清學檢查中假陰性和假陽性的比例都會增加，而且部分患者血清RPR滴度會異常增高或減低［7］。本例患者腦脊液及血清TPPA及腦脊液RPR均為陽性，而血清RPR為陰性，考慮為患者驅梅治療不徹底或者與HIV感染有關。

在治療方案及預后方面，美國和英國推薦對HIV陽性神經梅毒的治療方案與HIV陰性神經梅毒的治療方案一致，大劑量青霉素持續(xù)治療，依然是治療的首選。據報道，腦脊液白細胞數、蛋白含量及RPR滴度是監(jiān)測神經梅毒療效較為敏感的指標，大多數HIV陰性的神經梅毒患者經過正規(guī)驅梅治療1～6個月，復查以上指標可以明顯下降或者轉為正常［10］。而HIV陽性的神經梅毒患者血清及腦脊液RPR滴度改善較慢，并且容易發(fā)生滴度固定和梅毒復發(fā)，故治療失敗的病例在HIV陽性患者中更為常見，更應密切隨訪，因此對患者進行必要的抗HIV治療，將有利于HIV陽性神經梅毒患者的驅梅治療。

本病例提示我們:(1)HIV陽性的梅毒患者，不論處于哪一期梅毒都應該腰椎穿刺行腦脊液相關檢查是非常有必要的;(2)對確診為梅毒的患者，尤其是經過正規(guī)驅梅治療后出現血清RPR滴度固定的患者，定期進行HIV抗體的檢查同樣非常必要;(3)宣傳預防梅毒及艾滋病的科普知識刻不容緩。

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