急性心肌梗死后電風(fēng)暴一例

鄧曉慧 張萍 宋麗清

1 病例資料

患者男，79歲，主因“發(fā)熱2周，加重伴嗜睡1 d”于2012年4月12日門診入院?；颊呒韧悄虿∈?0年;慢性腎功能不全病史多年;腦梗死病史10年;老年性癡呆多年;長期臥床，生活不能自理;高血壓病史30年;冠心病史10余年。入院診斷:重癥肺炎，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，高血壓，糖尿病，腎功能不全，腦梗死后遺癥。入院時(shí)化驗(yàn)血鉀4.3 mmol/L，心電圖為竇性心律，心率68次/min。入院后第4天患者出現(xiàn)少尿，化驗(yàn)血鉀4.8 mmol/L。予以微量泵持續(xù)靜點(diǎn)大劑量呋塞米(100～500 mg/d)，4月21日及4月24日血鉀分別為3.8和3.2 mmol/L，于4月24日鼻飼氯化鉀緩釋片1 g/d。入院后第13天出現(xiàn)急性廣泛前壁心肌梗死，急性左心功能不全，予以低分子肝素皮下注射、阿托伐他汀強(qiáng)化調(diào)脂治療，繼續(xù)微量泵持續(xù)靜點(diǎn)呋塞米，心力衰竭明顯好轉(zhuǎn)，于4月25日出現(xiàn)心律失常，頻發(fā)室性期前收縮，室性期前收縮二聯(lián)律，QT間期0.44 s。即予靜脈點(diǎn)滴胺碘酮4 d(首日600 mg，余為300 mg/d)，從4月27日起加用口服胺碘酮600 mg/d治療，心電監(jiān)護(hù)提示室性期前收縮較前減少。4月28日化驗(yàn)血鉀4.2 mmol/L，未增加補(bǔ)鉀用量，4月30日血鉀3.6 mmol/L，心電圖顯示QT間期0.46 s。5月3日及5月6日心電監(jiān)護(hù)各發(fā)現(xiàn)一次陣發(fā)性室性心動(dòng)過速，持續(xù)3 min左右可自行轉(zhuǎn)為竇律，每日口服胺碘酮的同時(shí)間斷靜脈應(yīng)用胺碘酮。5月6日將口服胺碘酮改為400 mg/d，當(dāng)日化驗(yàn)血鉀2.7 mmol/L，即予以增加補(bǔ)鉀，此后至5月11日患者血鉀水平在3.2～4.2 mmol/L。5月9日開始每2 d出現(xiàn)一次陣發(fā)性室性心動(dòng)過速，從5月9日至5月15日每日加用靜點(diǎn)胺碘酮300 mg/d。5月16日患者24 h內(nèi)發(fā)生2次尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速，每次均伴意識(shí)模糊，雙眼向上凝視，電除顫可緩解?；?yàn)血鉀3.5 mmol/L，QT間期0.46 s。至此22 d靜脈及口服胺碘酮共應(yīng)用15.05 g。于5月16日停用胺碘酮，加強(qiáng)補(bǔ)鉀，補(bǔ)充鎂劑;同時(shí)加強(qiáng)針對(duì)急性心肌梗死原發(fā)病及改善心功能的治療。患者血鉀短時(shí)間內(nèi)升至4.5 mmol/L以上，此后化驗(yàn)血鉀維持在4.8～5.5 mmol/L。患者室性心動(dòng)過速及其他室性心律失常未再發(fā)生。

2 討論

分析患者心肌梗死后頻發(fā)室性期前收縮的病因主要為冠心病，急性心肌梗死伴有心功能不全，給予胺碘酮治療。我國2008年推出的《胺碘酮抗心律失常治療應(yīng)用指南》［1］也建議:胺碘酮在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的單形性室性心動(dòng)過速、不伴QT間期延長的多形性室性心動(dòng)過速和未能明確診斷的寬QRS心動(dòng)過速中應(yīng)作為首選?；颊哂陬l發(fā)室性期前收縮1周后出現(xiàn)陣發(fā)性室性心動(dòng)過速，誘因?yàn)?(1)潛在低鉀(同時(shí)存在低鎂的可能性大)，原因?yàn)楸秋曇褐形醇逾洠⑶沂褂么髣┝狂壤騽├颉?2)胺碘酮的使用。低血鉀時(shí)，心肌興奮性增高，同時(shí)心肌傳導(dǎo)性降低而自律性增高，因此低鉀具有促心律失常作用。胺碘酮引起的QT間期延長是藥物與組織結(jié)合的表現(xiàn)，不屬藥物不良反應(yīng)，單純由胺碘酮引發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速不常見。但如合并低血鉀或與其他致QT間期延長的藥物合用時(shí)，有誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速的可能性［1］。第一次發(fā)生室性心動(dòng)過速后，只是增加了胺碘酮的用量，并沒有及時(shí)化驗(yàn)血電解質(zhì)，也沒有積極補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂，3 d后再次出現(xiàn)陣發(fā)室性心動(dòng)過速后化驗(yàn)血鉀為2.7 mmol/L，此后雖然增加了補(bǔ)鉀量，血鉀仍低于正?；蛟谡５拖?潛在低鉀)，導(dǎo)致心肌梗死后第22天出現(xiàn)了室性心動(dòng)過速風(fēng)暴。當(dāng)時(shí)停用胺碘酮，快速補(bǔ)鉀至4.5 mmol/L左右，加強(qiáng)原發(fā)病的治療，未再出現(xiàn)室性心動(dòng)過速。

2006 年美國心臟病學(xué)會(huì)/美國心臟協(xié)會(huì)/歐洲心臟病協(xié)會(huì)(ACC/AHA/ESC)“室性心律失常的診療和心原性猝死預(yù)防指南”將“室性心動(dòng)過速風(fēng)暴”定義為24 h內(nèi)自發(fā)2次或2次以上的室性心動(dòng)過速或心室顫動(dòng)，需要緊急治療的臨床綜合征，又稱心室電風(fēng)暴、交感風(fēng)暴、ICD電風(fēng)暴等［2］。

心室電風(fēng)暴可見于各種器質(zhì)性心臟病，尤其是冠心病急性心肌梗死、陳舊性心肌梗死、穩(wěn)定型或不穩(wěn)定型心絞痛或冠狀動(dòng)脈痙攣等;還可發(fā)生在無器質(zhì)性心臟病的患者;另外遺傳性心律失常，如長QT綜合征、短QT綜合征、Brugada綜合征等患者也可發(fā)生心室電風(fēng)暴。其促發(fā)因素有心肌缺血及心力衰竭、電解質(zhì)紊亂(低鉀血癥、低鎂血癥)、藥物影響(如胺碘酮可使復(fù)極異常者的心室復(fù)極離散度進(jìn)一步增加［3］)。

隨著臨床上對(duì)于各種電風(fēng)暴的深入認(rèn)識(shí)，大家注意到不同原因?qū)е碌男氖译婏L(fēng)暴的治療原則不同，交感電風(fēng)暴僅僅是電風(fēng)暴中的一種臨床類型，應(yīng)該把低血鉀性電風(fēng)暴與交感性電風(fēng)暴區(qū)分開來，因?yàn)閮烧咴谥委熒鲜敲艿?，?duì)于抗心律失常藥物包括胺碘酮的反應(yīng)不同。交感性電風(fēng)暴首選靜脈β受體阻斷劑治療，少數(shù)患者胺碘酮也有效。低血鉀性電風(fēng)暴補(bǔ)鉀治療有效，而各類抗心律失常藥物無效，有的藥物甚至有害，如鉀通道抑制劑、胺碘酮。

郭川和張丹［4］報(bào)道，低血鉀性電風(fēng)暴患者的共同臨床特點(diǎn)是:(1)心肌嚴(yán)重病變伴有心力衰竭，利尿治療致嚴(yán)重低鉀血癥，K+＜3.0 mmol/L，或有潛在的低血鉀或伴QT間期延長;(2)短時(shí)間(1 h)內(nèi)反復(fù)發(fā)生單形性室性心動(dòng)過速或陣發(fā)性多形性室性心動(dòng)過速，少數(shù)患者發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速甚至心室顫動(dòng);(3)原有嚴(yán)重心律失常的基礎(chǔ)上，在嚴(yán)重低血鉀未得到糾正之前首先選擇胺碘酮靜脈治療，胺碘酮治療后心律失常惡化，誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速發(fā)作，或反復(fù)發(fā)生心室顫動(dòng);(4)β受體阻滯劑治療無效;(5)電除顫有效但反復(fù)再發(fā);(6)補(bǔ)鉀治療后心律失常緩解或消失。因此低鉀血癥性電風(fēng)暴也可以稱為低血鉀合并室性心律失常時(shí)胺碘酮誘導(dǎo)的電風(fēng)暴。本病例出現(xiàn)電風(fēng)暴后停用胺碘酮、快速補(bǔ)鉀后惡性心律失常未再出現(xiàn)，基本符合上述特征。

本病例的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn):各種心臟病心力衰竭的患者使用胺碘酮及大量排鉀利尿劑時(shí)，應(yīng)監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)水平，并且使血鉀達(dá)到4.5 mmol/L，血鎂達(dá)到2 mmol/L。心室電風(fēng)暴的患者使用胺碘酮后如果心律失常加重或惡化，應(yīng)警惕低鉀性電風(fēng)暴的可能，及時(shí)查找原因，如潛在的低血鉀、鉀通道病變等。

［1］Chinese Society of Cardiovascular Diseases of Chinese Medical Association，Chinese Heart Rhythm Society of Chinese Society of Biomedical Engineering，Task Force of ″Guideline of Antiarrhythmic Treatment with Amiodarone in 2008″.Guideline of anti-arrhythmic treatment with amiodarone in 2008.Chin J Card Pac Electrophysiol，2008，22:377-385.(in Chinese)

中國生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)心律分會(huì)/中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)/胺碘酮抗心律失常治療應(yīng)用指南工作組.胺碘酮抗心律失常治療應(yīng)用指南(2008).中國心臟起搏與心電生理雜志，2008，22:377-385.

［2］Zipes DP，Camm AJ，Borggrefe M，et al.ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for ManagementofPatients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death:a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines(writing committee to develop Guidelines for ManagementofPatients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death):developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Society.Circulation，2006，114:e385-484.

［3］Wang KP.Ventricular electrical storm.J Clin Electrocardiol，2007，16:397-399.(in Chinese)

汪康平.心室電風(fēng)暴.臨床心電學(xué)雜志，2007，16:397-399.

［4］Guo C，Zhang D.Hypokalemia causing malignant ventricular arrhythmia:6 cases report and analysis.Chinese Community Doctors，2010，12:26.(in Chinese)

郭川，張丹.低鉀血癥致惡性室性心律失常6例分析.中國社區(qū)醫(yī)師雜志，2010，12:26.