急性化膿性闌尾炎致腸系膜靜脈栓塞6例診療體會

童芝文 黃海忠 ( 青海湟中縣第一人民醫(yī)院 811600)

急性化膿性闌尾炎致腸系膜靜脈栓塞較少見，一旦發(fā)生，病死率高。因其缺乏特異性的診療手段，誤診率高，處理方法的正確與否，直接關(guān)系到患者的預(yù)后。1990-2011年我院收治急性化膿性闌尾炎致腸系膜靜脈栓塞患者6例，通過積極治療，獲得較好療效，報道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組6例，男4例，女2例；合并盆腔炎l例；年齡49～75歲，平均63歲；均無腹部手術(shù)史，未見明顯高凝狀態(tài)等可疑致病因素。全部病例均有典型的轉(zhuǎn)移性右下腹痛伴全腹疼痛史，超過48h，并有陣發(fā)性加劇，腹痛較劇烈時間12～24h。伴不同程度的惡心、嘔吐，其中1例嘔吐呈進行性加重伴發(fā)熱，體溫38.5～39.5℃，1例嘔吐咖啡色胃內(nèi)容物，l例便血。所有病例均有不同程度的腹膜刺激征，腹腔穿刺抽出血性混濁液體；白細胞計數(shù)(23～32)×109/L，血小板計數(shù)(73～340)×109/L；腹部透視有腸管積氣或積液，可見液平；X線檢查提示腸梗阻。

1.2 診斷 6例患者均在剖腹探查后明確診斷，術(shù)中見腸系膜靜脈栓塞部位腸管壞死，栓塞的腸系膜血管呈黑色火柴棒狀改變，壞死部位的腸系膜動脈搏動消失，腸系膜高度水腫、增厚，切開腸系膜靜脈血管，肉眼可見大量的微小血栓溢出。

1.3 治療及轉(zhuǎn)歸 4例患者行闌尾切除術(shù)并壞死腸管切除，予腸管端端吻合，1例患者行闌尾切除術(shù)加腸外置，1例行闌尾切除術(shù)加抗凝治療。結(jié)果：術(shù)后腸瘺1例，行Ⅱ期手術(shù)治愈，l例行腸外置者伴肝硬化死亡；合并切口感染2例。

2 討論

2.1 診斷 腸系膜靜脈血栓形成診斷十分困難，一旦明確診斷，往往已發(fā)生腸壞死。因此，有轉(zhuǎn)移性右下腹痛、腹膜刺激征、腹痛進行性加劇者，如腹腔穿刺液有血性，應(yīng)行剖腹探查，不能單純的切除闌尾了事，以防漏診，失去最佳手術(shù)時機。一旦確診，給予抗凝溶拴、擴血管治療，同時切除壞死腸管或腸外置，如腸管切除不夠，腸管仍有壞死現(xiàn)象，應(yīng)立即手術(shù)。為提高對本病的認(rèn)識，力爭早期診斷，對于有肝硬化、門脈高壓及化膿性闌尾炎、盆腔炎等疾病者，若腹痛加重伴惡心、嘔吐，且嘔吐物為咖啡色或有血便，經(jīng)腹腔穿刺抽出血性混濁液應(yīng)高度懷疑本病可能。有嚴(yán)重癥狀而體征較輕、劇烈腹痛、頻繁嘔吐伴休克，但腹部體征檢查腹軟，僅存在固定壓痛，這些嚴(yán)重的癥狀與體征形成本病的特征。有條件時，可行血清S蛋白、凝血因子Ⅶ、血小板、紅細胞等檢查，對診斷有一定的幫助。CT三維成像和彩色B超對早期發(fā)現(xiàn)腸系膜靜脈栓塞有決定性的意義，操作方便，準(zhǔn)確率高，但對臨床專業(yè)技術(shù)要求高，急診患者不宜常規(guī)應(yīng)用。目前，電視腹腔鏡能顯示腸管血運情況和腸系膜栓塞的分布情況，對腸系膜靜脈栓塞的診斷與治療具有準(zhǔn)確性[1]。

2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 為防止中毒性休克的發(fā)生和原有相關(guān)并存疾病的加重，術(shù)前除一般準(zhǔn)備外，還應(yīng)注意以下幾點：①持續(xù)有效的胃腸減壓，防止腸管過度擴張而破裂，以免增加毒素吸收；②盡快補充血容量，糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡和休克問題，盡量改善貧血及低蛋白血癥；③遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素[2]。

2.3 手術(shù)方式的選擇 化膿性闌尾炎并嘔吐咖啡色液體或有便血者，經(jīng)腹腔穿刺抽出血性液體時，先行腹腔鏡檢查。若腸管壞死，立即中轉(zhuǎn)開腹，切除闌尾及壞死腸管。術(shù)中判斷腸管壞死的方法：以0.25%普魯卡因封閉加溫鹽水熱敷腸系膜根部或腹膜后，緩解血管痙攣，幫助判斷腸管的成活率，若仍無法判斷，可先保留此腸管，于12～24h后再次剖腹探查，確定腸管壞死。在行腸切除、腸吻合的過程中，我們使用肝素鹽水反復(fù)沖洗系膜殘端，以減少血栓形成，利用透光試驗照射腸系膜，可見腸系膜血管弓的波動情況，腸切除范圍是距壞死腸管兩斷端5cm以上。我院曾有l(wèi)例闌尾切除患者，術(shù)中見回盲部水腫嚴(yán)重，血運欠佳，遂以0.25%普魯卡因封閉加溫鹽水熱敷腸系膜根部或腹膜后，回結(jié)腸血管用肝素封閉，術(shù)后立即予溶栓、抗凝治療，經(jīng)嚴(yán)密觀察患者體征逐漸減輕直至消失，痊愈出院。

[1]王嘉捷，張靜菊.急性腸系膜動脈栓塞的診斷和治療[J].普外臨床，1993，8:153.

[2]張強.急性腸系膜靜脈血栓的診斷與治療[J].中國實用外科雜志，2003，23(4):200-202.