內(nèi)科疾病處方用藥解析(60)

葛建國 (河南鄢陵縣人民醫(yī)院 461200)

7.1.1 2型糖尿病

[處方 5]

格列吡嗪控釋片 5mg 每天1次 早餐前口服

適應(yīng)證：非肥胖的2型糖尿病。

分析：格列吡嗪控釋片利用先進的控釋技術(shù)，使格列吡嗪能保持24小時持續(xù)勻速地向胃腸道釋放而改變傳統(tǒng)的藥代動力學(xué)，達到每天僅需1次服藥的目的，提高了患者的服藥依從性，有效控制全天血糖，安全性較好，從而明顯提高了治療效果。與格列吡嗪片比較，可顯著降低空腹血糖水平。格列吡嗪控釋片起始劑量為5mg/d，早餐前服用，若血糖控制不滿意，可逐漸增加劑量，每1～2周增加5mg/d，最大至15mg/d。應(yīng)整片吞服，不應(yīng)嚼碎或掰開服用。

[處方 6]

格列齊特緩釋片 30mg 每天1次 早餐前口服

適應(yīng)證：非肥胖的2型糖尿病。

分析：格列齊特除降糖外，還有降低血小板聚集性、降低血黏度、預(yù)防和治療糖尿病并發(fā)癥的作用。格列齊特緩釋片在口服1次后能夠有效控制24小時的血糖水平，尤其是白天血藥濃度高，可很好地控制血糖，而夜間血藥濃度相對較低，因此可降低夜間低血糖發(fā)生的可能性。首次劑量為30mg/d。如血糖水平滿意，可采用此劑量用作維持治療；如血糖水平不佳，劑量可逐次增至每日60mg、90mg或120mg，每次增量間隔至少1個月。格列齊特緩釋片每片30mg的降糖效果相當于格列齊特普通制劑80mg。

[處方 7]

格列美脲 2mg 每天1次 早飯前口服

適應(yīng)證：非肥胖的2型糖尿病。

分析：格列美脲具有雙重降糖機制，可生理性促進胰島素分泌，又能顯著改善胰島素抵抗；每天1次能有效控制空腹和餐后血糖，而且低血糖風險少，心血管安全性高，對體重影響甚微。起始劑量為1～2mg，每天1次，早餐時或第1次主餐時給藥。如有必要，可增加每日劑量，定期監(jiān)測血糖，每1～2周劑量上調(diào)不超過2mg。維持劑量是1～4mg，每天1次。

[處方 8]

消渴丸 10粒 每天3次 飯前口服

適應(yīng)證：非肥胖的2型糖尿病。

分析：消渴丸為中西藥復(fù)方制劑，成分為葛根、地黃、黃芪、天花粉、南五味子、山藥、玉米須、格列本脲（每10丸含有格列本脲2.5mg）。消渴丸既有整體調(diào)節(jié)、改善癥狀、作用持久的特點，又有降糖療效確切、起效迅速的特點。初服1次5丸，每天2～3次，飯前用溫開水送服。療效不滿意時，可從每次5丸遞增至10丸，每天3次。至療效滿意時，逐漸減少為每天2次的維持量。

注意事項：①嚴格掌握其適應(yīng)證，只適用于確診為2型糖尿病患者。②用法用量要得當，餐前服用可以使機體內(nèi)的血糖能長時間保持相對平穩(wěn)狀態(tài)，更好地避免低血糖。應(yīng)從小劑量開始，緩慢加量，每天給藥不超過3次，避免晚間臨睡前服藥，禁止隨意增加藥量或給藥次數(shù)。③注意攝入碳水化合物減少的影響。對于攝入碳水化合物減少的患者，應(yīng)注意密切監(jiān)測血糖，必要時相應(yīng)減少消渴丸用量。④注意患者的肝腎功能狀況。肝腎功能不全者禁用消渴丸。對于輕度2型糖尿病的老年患者，消渴丸不宜做首選藥。⑤有效防治低血糖。藥物性低血糖關(guān)鍵在于預(yù)防。在消渴丸治療過程中，應(yīng)密切注意監(jiān)測血糖，尤其是治療初始的1周，如果血糖下降過低應(yīng)注意將藥物減量。治療中如果患者出現(xiàn)心悸、出汗、焦慮或昏迷等，應(yīng)立即想到低血糖反應(yīng)的可能性，給予相應(yīng)的處理。如果患者尚清醒可給予甜果汁、糖水或進食少量食物，昏迷時應(yīng)給予50%葡萄糖注射液靜脈注射，5%葡萄糖注射液持續(xù)滴注1～2天，血糖平穩(wěn)后方可停止。在用葡萄糖治療中，應(yīng)注意監(jiān)測血糖、尿酮體及血電解質(zhì)等指標，以防導(dǎo)致治療后高血糖和高滲昏迷。

[處方 9]

瑞格列奈 0.5mg 每天3次 飯前口服

適應(yīng)證：以餐后血糖升高為主的2型糖尿病。

分析：格列奈類藥物為非磺脲類促胰島素分泌劑，包括瑞格列奈、那格列奈和米格列奈。格列奈類藥物特點是起效快，服藥后立即可以進餐，在餐后1小時血糖高峰時，刺激分泌的胰島素也同時達到高峰，能有效地控制餐后高血糖。而且，該藥的作用時間短，當餐后2小時血糖下降后，該藥的作用已基本消失，此時胰島素分泌的量也相應(yīng)減少，這就避免了下餐前低血糖的發(fā)生。格列奈類藥物刺激胰島素的分泌近似生理性分泌，對避免高胰島素血癥有良好的作用。因此，從作用機制看,它更合乎人體的生理需求。本類藥物降低餐后血糖更明顯，可降低HbA1c 0.3%～1.5%。格列奈類藥物受腎功能影響小，老年糖尿病患者也可放心使用；服藥方式靈活，進餐前服藥，不進餐則不用服藥，對于進食不規(guī)律的患者尤其方便。適用于正常體重以餐后血糖升高為主的2型糖尿病患者，也可用于治療不能使用二甲雙胍的肥胖或超重的2型糖尿病患者。

格列奈類藥物的常見副作用是低血糖和體重增加，但低血糖的風險和程度較磺脲類藥物輕。妊娠及哺乳期婦女、12歲以下兒童、1型糖尿病、糖尿病酮癥酸中毒、嚴重肝腎功能不全患者禁用。

瑞格列奈起始劑量為0.5mg，餐前15分鐘內(nèi)服用，以后根據(jù)血糖每周或每兩周作調(diào)整。單次最大劑量為4mg。瑞格列奈主要通過肝臟代謝，僅不到8%經(jīng)腎臟清除，尤其適用于老年患者。

[處方 10]

阿卡波糖 50mg 每天3次 口服

適應(yīng)證：2型糖尿病以餐后血糖明顯升高患者。

分析：α -糖苷酶抑制劑包括阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇，主要通過選擇性抑制小腸刷狀緣中的α -糖苷酶，延緩糖類的消化，減慢其吸收，從而降低餐后的血糖升高，同時還能減輕餐后高胰島素血癥的發(fā)生，減輕餐后三酰甘油的升高，減少血糖波動。由于這種抑制作用是可逆的，所以碳水化合物向葡萄糖的轉(zhuǎn)化僅僅是推遲，而不是完全阻斷。餐后高血糖是中國成人糖代謝異常最常見的類型。α-糖苷酶抑制劑以其獨特的降糖機制，有效控制餐后血糖，可使糖化血紅蛋白(HbAlc)下降0.5%～0.8%，不增加體重，無繼發(fā)性失效現(xiàn)象，是一線治療用藥。阿卡波糖無論單用還是與其他口服降糖藥及胰島素聯(lián)合使用，均表現(xiàn)為有效、安全、全面降糖的特點，成為2型糖尿病全程治療之選。

α-糖苷酶抑制劑可引起腹脹、肛門排氣增加，偶有腹瀉、腹痛。隨著治療時間的延長，多數(shù)患者胃腸道不適逐漸減弱，大多在2周后緩解，也有極少數(shù)患者因不能耐受而停藥。小劑量開始、緩慢增加劑量可減少藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。單用α -糖苷酶抑制劑一般不會引起低血糖，但在與其他降糖藥、胰島素聯(lián)合應(yīng)用時，仍可能發(fā)生低血糖。此時，需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉類食物糾正低血糖的效果差。腹股溝疝、腸梗阻、活動期消化性潰瘍、潰瘍性結(jié)腸炎、有明顯消化吸收障礙的胃腸功能紊亂患者禁用。由于該藥僅少量(1%～2%)被腸道吸收進入血液循環(huán)，故無全身副作用，輕、中度肝腎功能不全者仍可服用。妊娠、哺乳期婦女及18歲以下青少年禁用。與消化酶制劑、抗酸藥、腸道吸附劑、考來烯胺合用，可減弱其降糖作用。

阿卡波糖主要抑制α -淀粉酶，作用于大分子多糖的消化過程。起始劑量為每次50mg，每天3次，用餐前即刻整片吞服或與前幾口食物一起咀嚼服用。以后逐漸增加至每次100mg，每天3次。

[處方 11]

伏格列波糖 0.2mg 每天3次 口服

適應(yīng)證：餐后血糖明顯升高的2型糖尿病。

分析：伏格列波糖能選擇性地抑制將雙糖分解為單糖的α-糖苷酶，對降低餐后血糖有明顯的作用。腸道副作用低于阿卡波糖。

[處方 12]

吡格列酮 15mg 每天1次 口服

適應(yīng)證：肥胖2型糖尿病不適宜應(yīng)用二甲雙胍者。

分析：噻唑烷二酮類(TZD)包括吡格列酮和羅格列酮，通過激活過氧化物酶增殖物激活受體γ(PPARγ)發(fā)揮作用。PPARγ廣泛分布于脂肪、 骨骼肌、肝臟等組織中,PPARγ被激活后通過降低肌肉和脂肪組織對胰島素的抵抗，增強這些組織對葡萄糖的攝取和利用，降低肝糖原的分解，抑制肝臟的糖異生作用，從而降低血糖，可以使HbA1c下降1.0%～1.5%。TZD不僅能控制血糖，還有助于降低血壓、糾正血脂紊亂及降低微量白蛋白尿，通過改善胰島素抵抗、保護β細胞功能，從而延緩糖尿病進程。一般2周以上開始起效，服藥4周以上達到充分的治療作用，降糖作用持久。

TZD單獨使用時不導(dǎo)致低血糖，但與胰島素或促胰島素分泌劑聯(lián)合使用時可增加發(fā)生低血糖的風險。常見副作用是體重增加和水腫，這種副作用在與胰島素聯(lián)合使用時表現(xiàn)更加明顯。TZD的使用還與骨折和心力衰竭風險增加相關(guān)。有心力衰竭(紐約心力衰竭分級Ⅱ級以上)的患者、有活動性肝病或丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶增高超過正常上限2.5倍的患者以及有嚴重骨質(zhì)疏松和骨折病史的患者禁用本類藥物。不推薦18歲以下患者服用本品。妊娠和哺乳期婦女應(yīng)避免服用。因羅格列酮的安全性尚存在爭議，其使用在我國受到較嚴格的限制。吡格列酮可能輕度增加膀胱癌的發(fā)生風險，膀胱癌患者、有膀胱癌病史的患者應(yīng)避免使用吡格列酮。

吡格列酮單藥治療，初始劑量可為15mg或30mg，每天1次。服藥與進餐無關(guān)。若血糖控制不滿意，可增加劑量為45mg，每天1次。