兒科危重急癥急救講座第二講 食物中毒（上）

霍習(xí)敏 郭艷梅 河北省兒童醫(yī)院

沙門菌食物中毒

沙門菌是腸道致病菌之一，亦是引起食物中毒最常見的病因之一。沙門菌屬種類繁多，其中引起食物中毒的主要有鼠傷寒沙門菌、豬霍亂沙門菌、腸炎沙門菌等。沙門菌屬在水、乳、肉類等食品中生存時(shí)間較長，特別是病死牲畜肉(健康畜、禽腸內(nèi)也含有此種細(xì)菌)。本類細(xì)菌一般在22～30℃時(shí)繁殖尤為迅速，發(fā)病季節(jié)多在夏、秋兩季。沙門菌不耐熱，在55℃ 1小時(shí)、60℃ 15～30分鐘即被殺死；但在水、牛乳中，可生存數(shù)月，冰凍禽肉中可存活1年以上。

一、病因

沙門菌不產(chǎn)生外毒素，主要是食入活菌而引起食物中毒。大量細(xì)菌進(jìn)入機(jī)體后，可在小腸或結(jié)腸內(nèi)繼續(xù)繁殖，引起全身感染，并釋放出內(nèi)毒素，與活菌共同侵犯腸黏膜及腸壁神經(jīng)和血管，引起炎癥改變，抑制水和電解質(zhì)吸收，從而出現(xiàn)胃腸炎癥狀。同時(shí)，內(nèi)毒素由腸壁吸收，進(jìn)入血循環(huán)后，作用于體溫調(diào)節(jié)中樞及血管運(yùn)動神經(jīng)，引起體溫升高及血管運(yùn)動神經(jīng)麻痹等相關(guān)癥狀。

二、臨床表現(xiàn)

有進(jìn)食可疑食品史。潛伏期一般為4～12小時(shí)，短至2小時(shí)，長達(dá)3日。據(jù)癥狀不同可分為以下5大類型：

1.急性胃腸炎型

最多見。大部分病人癥狀較輕，病程短，1～4日即可恢復(fù)。主要有畏寒、發(fā)熱，體溫可達(dá)39℃以上；伴有腹痛、嘔吐、腹瀉。每日腹瀉數(shù)次至數(shù)十次不等，多為黃色或綠色水樣便，有惡臭；亦可呈膿血狀、出血性或米湯樣；腹瀉嚴(yán)重者有脫水征、酸中毒與休克。

2.類霍亂型

起病急，有劇烈嘔吐、腹瀉，大便呈米泔水樣，可迅速出現(xiàn)嚴(yán)重脫水，體溫較高，重者表現(xiàn)為周圍循環(huán)衰竭、發(fā)紺、抽搐及昏迷。此型病情危重，發(fā)展迅速，病程4～10日。

3.類傷寒型

潛伏期3～10日。病人多持續(xù)高熱，癥狀類似傷寒，可有相對緩脈，并有頭痛、四肢痛、肌痙攣、全身乏力、下腹痛、腹瀉等，病程10～14日。

4.類感冒型

頭痛、頭暈、高熱、全身酸痛、鼻塞、咽喉炎等上呼吸道癥狀，或伴胃腸炎癥狀。

5.敗血癥型

大多起病突然，病人寒戰(zhàn)明顯，不規(guī)則高熱，可持續(xù)1～3周，并伴有不同程度的胃腸道癥狀，肝脾腫大，體弱者易患此型。在發(fā)病期和恢復(fù)期可并發(fā)肋軟骨局部膿腫、肋骨骨髓炎，間或并發(fā)腦膜炎、心內(nèi)膜炎、肺炎等。如有并發(fā)癥，每次發(fā)熱可遷延數(shù)月或反復(fù)發(fā)作。

三、實(shí)驗(yàn)室檢查

早期血培養(yǎng)，被污染食物及病人排泄物培養(yǎng)，有沙門菌生長；肛拭子培養(yǎng)陽性率也較高。血白細(xì)胞一般正?；蛏缘停l(fā)感染時(shí)增高。發(fā)病1周后，血清凝集效價(jià)增高，1∶100為可疑，1∶200以上為陽性；每周測定，如效價(jià)增高在4倍以上，對診斷有積極意義。

四、急救處理

1.排出毒物

中毒后立即催吐，繼之用0.05%的高錳酸鉀洗胃。中毒時(shí)間較長者給予硫酸鎂15～30g導(dǎo)瀉。對于頻繁嘔吐、腹瀉者，則不需催吐、洗胃和導(dǎo)瀉。

2.對癥處理

①嘔吐嚴(yán)重者暫時(shí)禁食，給予補(bǔ)液，根據(jù)情況選用2∶1液或5%葡萄糖氯化鈉，必要時(shí)加用其他電解質(zhì)。嘔吐好轉(zhuǎn)后給予清淡、易消化食物，鼓勵(lì)病人多喝水。病初的嘔吐、腹瀉不需特殊處理，毒物排出后仍有頻繁嘔吐、腹瀉，前者選用阿托品、異丙嗪，后者可選用堿式碳酸鉍、復(fù)方樟腦酊。堿式碳酸鉍1～5歲每次0.2～0.6g，＞5歲每次0.6～1.2g;復(fù)方樟腦酊每次0.04～0.06ml/kg，每日3次。（本文所用劑量均為兒童用量）

②高熱者可用物理降溫，必要時(shí)應(yīng)用退熱藥。

③腹痛劇烈，可口服顛茄片或用阿托品，每次0.01mg/kg;也可配合針灸，用手導(dǎo)引或針刺足三里、天樞等穴，每次20～30分鐘，每天2～3次。

3.應(yīng)用抗生素

類傷寒型、敗血癥型及嚴(yán)重胃腸炎型，還應(yīng)選用抗生素，喹諾酮類藥物療效較好。近來由于耐藥菌株增多，可據(jù)致病菌藥敏結(jié)果選用藥物。

4.并發(fā)癥治療

心力衰竭時(shí)應(yīng)用洋地黃類藥物或多巴酚丁胺正性肌力藥物。如有化膿性病灶，需切開排膿，局部應(yīng)用抗生素。休克者迅速進(jìn)行抗休克治療。

（霍習(xí)敏 郭艷梅）

副溶血性弧菌食物中毒

副溶血性弧菌中毒是食物中毒中較為常見的一種，生活當(dāng)中常由于廚房工作人員衛(wèi)生意識差、食物生熟不分開致水產(chǎn)品中的副溶血性弧菌污染而引起學(xué)校、幼兒園群體性食物中毒。副溶血性弧菌廣泛存在于海水中，在含食鹽濃度3%～3.5%的培養(yǎng)基中生長良好，故又稱致病性嗜鹽菌。傳染媒介主要為海蜇、黃魚、帶魚等海產(chǎn)品，以及鯽魚、鯉魚等淡水魚；其次是肉、咸蛋類等；其他尚有面、飯、糕餅、蔬菜等。如人或昆蟲沾染本菌，也可成為傳染媒介。本菌對低溫的抵抗力較強(qiáng)，0～2℃經(jīng)24～48小時(shí)死亡，但不耐熱，在56℃中5分鐘即可死亡。在無鹽培養(yǎng)基上不能生長，3%～6%食鹽水繁殖迅速，每8～9分鐘為1周期，低于0.5%或高于8%鹽水中停止生長。在食醋中1～3分鐘即死亡，在1%鹽酸中5分鐘死亡。

一、病因

各種弧菌對人和動物均有較強(qiáng)的毒力，具有溶血活性、腸毒素和致死作用，可致腸袢腫脹、充血和腸液潴留，引起腹瀉。病變多在十二指腸、空腸、回腸上部，可波及整個(gè)小腸，甚至回盲部。腸系膜淋巴結(jié)有急性炎癥，肝臟可呈脂肪變性，脾及腎上腺也可發(fā)現(xiàn)病變，但非本病特征。溶血毒素對心臟有特異性心臟毒，可引起心房纖維性顫動、期前收縮或心肌損害。

二、臨床表現(xiàn)

有進(jìn)食帶有副溶血性弧菌的食物史。潛伏期最短1小時(shí)，最長4日，一般10～20小時(shí)。可有典型、胃腸炎型、菌痢型、中毒性休克、慢性腸炎型、少見慢性腸炎型等類型。典型病人在發(fā)病開始，感到腹部不適，繼有腹痛、惡心、頭昏、頭痛、怕冷、發(fā)熱。體溫38～38.5℃，亦有不發(fā)熱者。本病所致的腹痛常呈陣發(fā)性絞痛，位于上腹部、臍部、回盲部。腹瀉多排出水樣或黃糊狀大便，部分病人排出水樣或洗肉水樣糞便，以后可轉(zhuǎn)為膿血便，摻有腸黏膜及黏液等。排便的里急后重癥狀較少，亦有訴排便后有暢快感。重癥后期常有脫水、全身痙攣、神志不清、血壓下降、面色蒼白或青紫等休克癥狀。病程1～6日，大部分病人于發(fā)病后2～3日癥狀消失；少數(shù)嚴(yán)重病人如治療不及時(shí)，可致休克或昏迷，甚至危及生命。偶爾在腹痛、腹瀉好轉(zhuǎn)時(shí)，突然發(fā)生休克樣癥狀而死亡，必須高度注意。

三、實(shí)驗(yàn)室檢查

糞便內(nèi)可檢出白細(xì)胞、紅細(xì)胞或膿細(xì)胞，易被誤診為細(xì)菌性痢疾。病程1日內(nèi)能培養(yǎng)出副溶血性弧菌，第2～3日多轉(zhuǎn)為陰性。血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞在初期稍高，恢復(fù)期減少；部分病人尿內(nèi)有蛋白、管型及紅細(xì)胞等?；疾?～2日內(nèi)，病人的血清對病原凝集效價(jià)較高(1∶80～1∶320)，1周后明顯降低或消失，也有延長到兩周左右。

四、急癥處理

1.腹痛的治療

口服復(fù)方顛茄酊，每次0.03～0.06ml/kg；必要時(shí)肌內(nèi)注射阿托品，每次0.01mg/kg。若有劇烈腹痛、腹瀉，估計(jì)毒物已經(jīng)排出，可內(nèi)服復(fù)方樟腦酊，每次0.04～0.06ml/kg，每日3次，好轉(zhuǎn)后停用。

2.支持及對癥治療

有休克時(shí)迅速抗休克治療，有煩躁不安或驚厥時(shí)，可選用苯巴比妥、水合氯醛、地西泮等鎮(zhèn)靜藥物。適當(dāng)應(yīng)用口服補(bǔ)液鹽，或喝茶水、加鹽菜湯及蘿卜水等。靜脈輸液以糾正水及電解質(zhì)紊亂，必要時(shí)可輸適量血液。

3.抗生素的應(yīng)用

輕癥患者可不用抗生素，較重者可給復(fù)方磺胺甲口惡唑片或慶大霉素、阿米卡星、諾氟沙星等喹諾酮類藥物。

（霍習(xí)敏）

葡萄球菌食物中毒

葡萄球菌食物中毒是由于金黃色葡萄球菌(凝固酶試驗(yàn)陽性)產(chǎn)生的腸毒素所致，現(xiàn)已知有A、B、C、D、E五種血清型，以A型毒素引起食物中毒最為常見，約占50%。此類毒素耐熱力很強(qiáng)，經(jīng)加熱煮沸30分鐘，仍可保持毒力而致病。

一、病因

葡萄球菌廣泛存在于空氣與人體中，特別是皮膚、鼻及咽喉部。健康人的鼻咽部、指甲下經(jīng)常帶有毒性菌株，如食堂或從事飲食業(yè)工作人員的鼻咽部及齒齦發(fā)炎，或皮膚有化膿性病灶，帶菌更多。細(xì)菌可通過接觸皮膚病灶或呼吸道分泌物飛沫而污染食品。患乳腺炎的奶牛，其乳汁可帶有葡萄球菌。人們發(fā)生葡萄球菌食物中毒，主要是由于食品管理和保存不當(dāng)，多因食用葡萄球菌污染的剩飯、剩菜引起。魚、肉、蛋類、牛奶、餅干、剩飯菜等都適合葡萄球菌生長、繁殖，尤其在肉類及乳類等食品中，葡萄球菌繁殖最為迅速。偶有米酒因被金黃色葡萄球菌污染而致中毒。溫度高，空氣不流通均易于產(chǎn)生腸毒素。

二、臨床表現(xiàn)

有食入可疑的污染食物或集體發(fā)病史。潛伏期短，一般為2～6小時(shí)，80%在3小時(shí)以內(nèi)發(fā)病，極少超過6小時(shí)。起病急驟，有流涎、惡心、嘔吐、中上腹痛和腹瀉，以嘔吐最為顯著，嘔吐物可呈膽汁性，或含膽汁或血性黏液。腹瀉多為稀便、水樣或黏液便。劇烈嘔吐和腹瀉可導(dǎo)致虛脫、肌痙攣及嚴(yán)重失水，甚至發(fā)生休克。體溫大多正?；蚵愿摺３赡瓴∪瞬〕毯芏?，中毒癥狀持續(xù)數(shù)小時(shí)至2日。嬰幼兒對葡萄球菌的毒素比成人敏感，耐受力較弱，發(fā)病率較高，病情也重。

三、實(shí)驗(yàn)室診斷

嘔吐物直接做涂片染色，在顯微鏡下可見大量葡萄球菌。取可疑食物或嘔吐物做培養(yǎng)，可見金黃色葡萄球菌，凝固酶試驗(yàn)陽性，腸毒素試驗(yàn)陽性，食物中所含細(xì)菌和嘔吐物中所分離出者為同一血清型。凡符合其中一項(xiàng)者即可判斷葡萄球菌食物中毒。

四、鑒別診斷

與細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾、霍亂、彎曲菌性腸炎、病毒性胃腸炎及非細(xì)菌性食物中毒等相鑒別。

五、急癥處理

葡萄球菌所引起的食物中毒，主要是該菌產(chǎn)生的腸毒素，病程有自限性；治療以輸液，糾正水、電解質(zhì)失衡，及嘔吐、腹瀉的對癥處理為主，一般不用抗生素。若大量持續(xù)使用抗生素可使腸內(nèi)菌群失調(diào)，加重病情。如有明顯的菌血癥時(shí)，才可給予有效的抗生素治療。