小兒微創(chuàng)漏斗胸矯形術(shù)后148例早期并發(fā)癥護(hù)理

何華英 吳小君 項(xiàng)曉萍

漏斗胸是最常見的胸壁發(fā)育畸形，占小兒胸壁畸形的90%，會(huì)不同程度地造成患兒的心肺功能下降和心理障礙。漏斗胸的治療以手術(shù)為主，微創(chuàng)漏斗胸矯形術(shù)(Nuss)是目前國際上治療小兒漏斗胸最佳術(shù)式。該手術(shù)具有時(shí)間短、出血少、矯形效果好等優(yōu)點(diǎn)[1]。2006年8月至2011年12月我院共對(duì)148例漏斗胸患兒實(shí)施Nuss，取得了滿意治療效果。現(xiàn)將其術(shù)后早期并發(fā)癥的護(hù)理報(bào)道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 148例中男105例，女43例；年齡3～12歲，平均7歲。多數(shù)患兒存在不同程度的生長(zhǎng)發(fā)育遲緩或呼吸短促、胸悶、反復(fù)呼吸道感染等臨床表現(xiàn)。合并癥：扁平胸3例(2.0%)，先天性心臟病2例(1.4%)。Park分型：Ⅰ型102例(68.9%)，Ⅱ型46例(31.1%)。

1.2 手術(shù)方法 在積極完善術(shù)前準(zhǔn)備后行Nuss，患兒在全麻下取雙上肢外展平臥位，在左右腋前、腋中線之間與漏斗最低點(diǎn)兩側(cè)與最高點(diǎn)連線各做一2.5cm切口，于右側(cè)切口內(nèi)置入胸腔鏡，在鏡頭直視下從右側(cè)胸廓最高點(diǎn)內(nèi)側(cè)用導(dǎo)引器插入胸腔內(nèi)，在漏斗凹陷最低點(diǎn)處通過心包與胸膜間隙至左側(cè)胸腔最高點(diǎn)穿出，導(dǎo)引器通過牽引帶導(dǎo)入已塑形好的鋼板，用翻轉(zhuǎn)器翻轉(zhuǎn)鋼板，鋼板兩端分別置于肋骨淺面，在鋼板右側(cè)端加用固定片，妥善固定。膨脹肺臟，排除殘留氣體，逐層關(guān)閉切口。

1.3 結(jié)果 術(shù)中平均出血10ml，術(shù)后住院5～9d。術(shù)后并發(fā)癥：劇烈疼痛12例(8.1%)，均需藥物鎮(zhèn)痛;氣胸5例(3.4%);胸腔積液4例(2.7%)；切口積液、滲液2例(1.4%);肺炎、心包損傷各2例(各1.4%);愈合不佳并輕度感染1例(0.7%);肺不張、心臟損傷各1例(各0.7%)。通過治療與護(hù)理，術(shù)后恢復(fù)良好，胸部矯形滿意，均痊愈出院。

2 術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理

2.1 疼痛的評(píng)估與護(hù)理 疼痛是Nuss術(shù)后的主要并發(fā)癥，在術(shù)后3天內(nèi)癥狀明顯。疼痛使患兒不敢活動(dòng)，從而增加肺部并發(fā)癥的發(fā)生幾率，且容易引起鋼板移位及日后漏斗胸復(fù)發(fā)、脊柱側(cè)彎等并發(fā)癥[2]。對(duì)年齡較小的兒童盡量采用非藥物方法緩解疼痛：如關(guān)心、安慰、輕柔地?fù)崦漕^部或按摩四肢，減輕哭鬧，使其安靜；創(chuàng)造舒適環(huán)境，為患兒提供音樂、圖書等；指導(dǎo)家長(zhǎng)多與患兒交流，轉(zhuǎn)移注意力；發(fā)放玩具、貼畫給患兒作為獎(jiǎng)勵(lì)等。另一方面我們強(qiáng)調(diào)超前鎮(zhèn)痛的重要性，術(shù)前可對(duì)患兒與家屬進(jìn)行超前疼痛的宣教，講解疼痛產(chǎn)生機(jī)制、疼痛強(qiáng)度、疼痛描述、評(píng)估方法、緩解疼痛技巧、鎮(zhèn)痛處理等內(nèi)容；對(duì)患兒進(jìn)行充分的心理干預(yù)，鼓勵(lì)患兒父母采取積極的應(yīng)對(duì)方式，并將正性情緒傳遞給患兒；掌握術(shù)后疼痛的時(shí)間規(guī)律和超前鎮(zhèn)痛的評(píng)估內(nèi)容，以及時(shí)提醒醫(yī)生把握用藥時(shí)機(jī)。一般隨著年齡的增加，小兒對(duì)疼痛的敏感性增加，對(duì)較大兒童術(shù)后可給予芬太尼藥物鎮(zhèn)痛泵外周靜脈維持進(jìn)行提前鎮(zhèn)痛，或使用鎮(zhèn)痛泵、口服曲馬朵聯(lián)合用藥，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，必要時(shí)肌內(nèi)注射哌替啶。同時(shí)做好鎮(zhèn)痛藥物副作用的觀察護(hù)理，觀察有無惡心、嘔吐、皮疹，并做相應(yīng)的護(hù)理。

2.2 氣胸的護(hù)理 氣胸為Nuss術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一[3]。預(yù)防和盡早發(fā)現(xiàn)術(shù)后氣胸是術(shù)后監(jiān)護(hù)的重點(diǎn)，需注意密切觀察患兒面色，有無胸悶、氣促，觀察呼吸頻率、節(jié)律，定時(shí)聽診兩肺呼吸音是否對(duì)稱清晰，觀察切口周圍有無皮下氣腫，密切注意SpO2的變化。如SpO2＜90%，應(yīng)加大氧濃度；如SpO2仍無明顯改善，要考慮氣胸可能。本組1例較明顯氣胸者為早期術(shù)中導(dǎo)引器導(dǎo)致肺破裂，此后均未再發(fā)生。少量氣胸多為術(shù)中鼓肺不徹底所致，可自行吸收，無需特殊處理。如肺壓縮＞30%，可行胸腔穿刺抽氣；如術(shù)中未損傷肺，一次穿刺抽氣后癥狀即可緩解。本組1例為術(shù)中肺裂傷，使用胸腔閉式引流術(shù)，出院時(shí)復(fù)查胸片提示肺擴(kuò)張良好。

2.3 胸腔積液的護(hù)理 Nuss術(shù)后胸腔積液大多數(shù)為反應(yīng)性，如術(shù)中損傷心包、心臟、胸廓內(nèi)動(dòng)脈、膈肌等會(huì)造成術(shù)后血胸。因此，術(shù)后應(yīng)觀察患者唇色是否紅潤，心率、血壓、呼吸是否平穩(wěn)等。如體檢發(fā)現(xiàn)呼吸音減弱或消失，傷側(cè)肋間隙飽滿，縱隔移向健側(cè)，下胸部叩診呈濁音，要考慮胸腔積液可能。少量積液能自行吸收，估計(jì)積液難以吸收可行胸腔穿刺抽液，只有確定為進(jìn)行性血胸才行胸腔閉式引流術(shù)或開胸術(shù)。本組4例胸腔積液均為少量，未予處理，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查胸片見積液吸收，肺擴(kuò)張良好。

2.4 肺炎和肺不張的護(hù)理 由于患兒經(jīng)歷全身麻醉氣管插管，術(shù)后畏懼疼痛不敢用力咳嗽或咳嗽無力，限制翻身側(cè)臥等原因，呼吸道分泌物滯留，易出現(xiàn)肺部感染、肺不張等并發(fā)癥。術(shù)后應(yīng)常規(guī)做好患兒的口腔護(hù)理，保持口腔衛(wèi)生清潔，防止口腔內(nèi)細(xì)菌移行入肺組織引起感染。鼓勵(lì)患兒早期活動(dòng)，術(shù)后第一天即可協(xié)助患兒坐起，指導(dǎo)患兒進(jìn)行呼吸功能鍛煉，5歲以下的兒童可以吹氣球、吹泡泡方式進(jìn)行，如患兒哭鬧時(shí)也可幫助其排痰；5歲以上的兒童可深呼吸，指導(dǎo)有效咳嗽排痰，也可五指并攏，手呈空心狀，運(yùn)用腕部力量，叩擊背部，來保證患兒有效咳痰，促進(jìn)肺復(fù)張。

2.5 創(chuàng)口的護(hù)理 很多漏斗胸患兒體質(zhì)瘦弱，營養(yǎng)差，皮下脂肪層比較薄，或由于局部組織與內(nèi)固定鋼板有排異反應(yīng)，創(chuàng)口難以愈合。有文獻(xiàn)報(bào)道，漏斗胸術(shù)后切口感染的發(fā)生率為1.0%～6.8%[4]。術(shù)后要保持傷口敷料的清潔干燥，3天后觀察創(chuàng)口愈合情況，有無發(fā)紅、腫脹、局部疼痛，定時(shí)測(cè)量體溫。本組2例創(chuàng)口處有積液、滲出，通過積極換藥，排除積液，傷口修復(fù)良好。1例患兒出現(xiàn)傷口愈合不佳并發(fā)輕度感染，創(chuàng)口下局部組織軟化，表面皮膚暗紅色，拆除縫線后有皮下空洞形成，予局部生理鹽水沖洗后使用康惠爾水凝膠類敷料清創(chuàng)膠涂抹，待有肉芽組織生長(zhǎng)后涂抹康惠爾水膠體類敷料潰瘍糊或噴灑潰瘍粉促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，腔洞內(nèi)涂清創(chuàng)膠，藻酸鹽填充條填塞，創(chuàng)面外貼康惠爾泡沫敷料，每2～3天換藥一次，3周后創(chuàng)口愈合出院。

2.6 心臟損傷的護(hù)理 心臟損傷是Nuss術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，應(yīng)盡量避免。本組1例是在非胸腔鏡輔助下發(fā)生的。術(shù)后患者清醒后回監(jiān)護(hù)室，立即監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、SpO2等循環(huán)指標(biāo)，平穩(wěn)后改1～2小時(shí)記錄1次。有心臟損傷者都放置縱隔引流管，術(shù)后要密切觀察引流情況，拔管后仍要繼續(xù)觀察呼吸、循環(huán)、切口滲液等情況。

2.7 體位與活動(dòng)的護(hù)理 正確的體位、活動(dòng)護(hù)理對(duì)預(yù)防Nuss鋼板、固定片移位，保證矯形效果有非常重要的臨床意義?；純郝樽砬逍押笕∑脚P位，不屈曲轉(zhuǎn)動(dòng)胸腰，不翻滾。術(shù)后要對(duì)患兒進(jìn)行正確的活動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，第一天可在攙扶下坐起，雙手扶住患兒的肩背部，保持背部的挺直，最好讓患兒背靠床板，隨床板一起緩慢搖起，不可直接牽拉手臂。第二天起在患兒體力允許、疼痛可耐受的情況下，早期下床活動(dòng)，站立行走時(shí)注意挺胸抬頭，保持背部挺直，及早糾正含胸駝背等不良姿勢(shì)。術(shù)后第三天可在極少幫助下起床活動(dòng)行走，要防止可能導(dǎo)致鋼板牽拉、錯(cuò)位的不正當(dāng)活動(dòng)方式。本組由于體位與活動(dòng)的護(hù)理得當(dāng)，無一例發(fā)生鋼板斷裂、移位。

[1]Park HJ,Lee SY,Lee CS,et al.The Nuss procedure for pectus excavatum: evolution of techniques and early results on 322 patients[J].Ann Thorac Surg,2004,77(1):289-295.

[2]陳偉純，謝春玲，司徒娉，等.胸腔鏡輔助漏斗胸Nuss矯正術(shù)圍術(shù)期護(hù)理[J].全科護(hù)理，2010，8(5):403.

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[4]Shin S, Goretsky MJ, Kelly RE Jr,et al.Infectious complications after the Nuss repair in a series of 863 patients[J].J Pediatr Surg,2007,42(1):87-92.