院內獲得性肺炎機械通氣患者撤機影響因素分析

楊綺虹

有創(chuàng)機械通氣是治療呼吸衰竭的重要手段，為救治呼吸衰竭的原發(fā)疾病爭取了有利時機，但有部分患者發(fā)生呼吸機撤離困難，不僅顯著延長了滯留重癥監(jiān)護病房的時間，機械通氣并發(fā)癥的發(fā)生率也明顯增加。筆者回顧性分析了近年來醫(yī)院收治的127例行有創(chuàng)機械通氣的院內獲得性肺炎患者的臨床資料，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月至2011年6月院內收治獲得性肺炎合并呼吸衰竭住院患者127例，其中男78例，女49例，年齡66～94歲。其中經(jīng)口氣管插管121例(95.3%)，氣管切開6例(4.7%)。均符合院內獲得性肺炎診斷標準[1]，發(fā)生急性呼吸衰竭且需行有創(chuàng)機械通氣。排除標準：上機后24h內死亡；患者家屬放棄有創(chuàng)機械通氣。

1.2 方法 將患者分為簡單撤機組(有創(chuàng)機械通氣時間＜72h，進行1次自主呼吸試驗撤機成功，93例)和困難撤機組(有創(chuàng)機械通氣時間≥72h，且撤機試驗失敗≥3次，34例)，對兩組患者基本狀況、APACHEⅡ評分、氧合指數(shù)、肺部感染致病菌、合并癥等資料進行分析。

1.2.1 撤機方法 撤機時間均選擇每日8∶30，撤機前24h內停止應用鎮(zhèn)靜藥，且無發(fā)熱，電解質紊亂均已糾正。隨機使用壓力支持通氣(PSV)+呼氣末正壓 (PEEP)模式，每次撤機試驗時間均為2h，每日只進行1次撤機試驗，記錄患者在撤機試驗開始時及試驗開始后15、30、60、90、120min時的心率、血壓、呼吸頻率、脈搏血氧飽和度。

1.2.2 撤機成功標準 在上述2h撤機試驗過程中，患者神志清楚，主觀上無不適，無呼吸窘迫，血流動力學穩(wěn)定，撤機試驗完成后動脈血氣分析檢查無酸中毒加重和低氧血癥發(fā)生。撤機失敗標準：撤機試驗過程中出現(xiàn)任何一項下述情況：①呼吸窘迫；②心率增快；③出現(xiàn)高血壓；④出現(xiàn)意識改變或精神癥狀改變；⑤在吸氧濃度35%的情況下，脈搏血氧飽和度<90%；⑥與撤機開始時動脈血氣結果比較，動脈血二氧化碳分壓增加≥10mmHg；⑦撤機48h內呼吸衰竭加重再次上機[2]。

1.3 統(tǒng)計學方法 計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者基礎狀況比較 困難撤機組患者的平均年齡為(82.6±9.8)歲，APACHEⅡ評分平均值為(31.2±2.9)分。簡單撤機組患者的平均年齡(76.4±9.8)歲，APACHEⅡ評分平均值(26.2±2.9)分，差異有統(tǒng)計學意義(t=2.91、8.60，P＜0.01);困難撤機組氧合指數(shù)平均為(117.5±19.8)，低于簡單撤機組的(132.5±18.7)，差異有統(tǒng)計學意義(t=3.94，P＜0.01);困難撤機組人血前白蛋白平均值(84.2±9.8)mg/L，血清轉鐵蛋白平均值(1024.6±33.4)mg/L，均分別低于簡單撤機組的(98.4±10.4)mg/L和(1110.3±35.7)mg/L，差異具有統(tǒng)計學意義(t分別為6.92、12.18，P＜ 0.01)。

2.2 兩組患者肺部感染致病菌情況 困難撤機組中金黃色葡萄球菌感染6例(17.6%)，鮑曼不動桿菌感染9例(26.5%)，銅綠假單胞菌感染14例(41.2%)，感染例數(shù)均分別高于簡單撤機組的1例(1.1%)、2例(2.2%)和3例(3.2%)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2值分別為10.14、15.67和27.74，P＜0.01)。簡單撤機組中肺炎克雷伯桿菌感染31例(33.3%)，大腸埃希菌感染27例(29.0%)，感染例數(shù)均分別高于困難撤機組的2例(5.9%)和3例(8.8%)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2值分別為9.76、5.64，P＜0.05)。

2.3 兩組患者合并癥情況比較 兩組均未見焦慮癥及抑郁癥病例。簡單撤機組中無嚴重心功能不全、晚期癌癥、中等量以上胸腔積液病例，亦無心肺復蘇史，僅慢性阻塞性肺疾病3例(3.2%)發(fā)??；困難撤機組中慢性阻塞性肺疾病患者發(fā)病11例(32.3%)，胸腔積液6例(17.6%)，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=18.67、13.53，P＜0.01)。

3 討論

呼吸機的撤離是指有創(chuàng)機械通氣過程中，當引起患者發(fā)生呼吸衰竭的原發(fā)疾病好轉后，逐漸減少呼吸機的支持時間，同時逐漸恢復患者的自主呼吸，直至完全脫離機械輔助通氣的過程[3]。有研究[4]顯示，有創(chuàng)機械通氣患者中，困難撤機發(fā)生率20%～30%。在本研究中，共有34例出現(xiàn)困難撤機，發(fā)生率27%，與上述研究結果相似。

機械通氣過早撤機可能導致再插管率增加和病死率增加，延遲撤機則增加醫(yī)療費用和機械通氣并發(fā)癥[2]。本研究對象多為老年患者，困難撤機組患者平均年齡大于簡單撤機組，差異具有統(tǒng)計學意義，提示高齡患者撤機困難的風險增加，可能原因為老年患者器官功能減退，基礎疾病較多。有研究[5]顯示，高齡是困難撤機獨立的危險因素。本研究顯示，困難撤機組患者APACHEⅡ評分值顯著高于簡單撤機組，提示隨病情加重，困難撤機風險增加。

有創(chuàng)機械通氣患者常存在高分解代謝狀態(tài)，且多不能正常進食，因此易出現(xiàn)營養(yǎng)不良。本研究顯示，困難撤機組患者的人血前白蛋白及轉鐵蛋白水平均顯著低于簡單撤機組。Fujii等[6]研究顯示，對于老年重癥肺炎患者而言，血清白蛋白濃度低于30g/L是困難撤機的危險因素。

本研究顯示，簡單撤機組患者以肺炎克雷伯桿菌及大腸埃希菌感染為主，困難撤機組患者金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌及鮑曼不動桿菌感染率明顯高于簡單撤機組，且多為多重耐藥菌，肺部感染難以有效控制，成為撤機困難的重要原因之一。

本研究發(fā)現(xiàn)，困難撤機組常存在較嚴重的合并癥，其中嚴重心功能不全、晚期癌癥、心肺復蘇術后、慢性阻塞性肺疾病、中等量以上胸腔積液均顯著高于簡單撤機組。心功能不全導致心輸出量下降、氧輸送下降，從而減少呼吸肌的供血量和供氧量，導致呼吸肌做功能力下降。左心功能不全還可引起肺水腫，導致肺順應性下降、氣道阻力增加，最終導致撤機困難[7]。晚期癌癥患者由于疾病慢性消耗，多處于惡病質狀態(tài)，存在重度營養(yǎng)不良，導致困難撤機。

本研究中共有6例因出現(xiàn)胸腔積液導致撤機困難，引流胸腔積液后最終撤機成功。Kupfer等[8]研究顯示，引流胸腔積液可以明顯縮短患者的機械通氣時間，使患者更快地撤離呼吸機。有報道[9]，部分患者行有創(chuàng)機械通氣后對自身呼吸能力信心不足，對撤機產(chǎn)生焦慮或恐懼情緒，導致撤機困難。在本研究中未見心理因素導致撤機困難，相反，所有患者均表現(xiàn)出強烈的盡快脫離呼吸機的要求，甚至出現(xiàn)意外拔管現(xiàn)象。

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[5]禡紅原，李小玉.172例長期機械通氣患者脫機成功原因分析[J].華西醫(yī)學，2009，24(8):2023-2024.

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[7]劉穎，王迪芬，劉媛怡，等.影響長期機械通氣患者撤機的主要因素分析[J].貴陽醫(yī)學院學報，2008，33(5):505-508.

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[9]孫裕強，劉偉，劉志.呼吸機困難撤機23例治療分析[J].中華危重癥醫(yī)學雜志(電子版)，2008，1(2):111-114.