肝臟巨大血管瘤的診治及手術(shù)技巧

倪 鵬， 陸保成

肝血管瘤是肝臟的良性腫瘤，以海綿狀血管瘤最常見，多單發(fā)，左右肝的發(fā)生率大致相等，為暗紅、藍(lán)紫色囊樣隆起，柔軟，可壓縮，多與鄰近組織分界清楚。肝血管瘤患者多無自覺癥狀，但當(dāng)腫瘤增大后，可出現(xiàn)肝區(qū)脹痛，腹部包塊等癥狀。手術(shù)方式包括血管瘤剜除術(shù)，肝臟規(guī)則性切除術(shù)和不規(guī)則性切除術(shù)，其中以血管瘤剜除術(shù)及不規(guī)則性切除術(shù)對(duì)正常肝組織損傷較小[1]。我院自2004年以來，手術(shù)治療13例肝臟巨大血管瘤，均采用不規(guī)則性肝切除術(shù)切除血管瘤，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院自2004年10月至2011年7月手術(shù)切除肝臟巨大血管瘤13例，男2例，女11例；年齡30～63歲，平均年齡45歲。術(shù)前經(jīng)彩超、CT和MRI明確診斷，1例不能排除肝癌；肝瘤體直徑10～18 cm；肝左葉7例，右葉6例。術(shù)后病理均示為肝臟海綿狀血管瘤。

1.2 手術(shù)方法 取上腹部沿肋緣弧形切口，長(zhǎng)約30 cm，依次切開各層組織進(jìn)腹；切斷肝圓韌帶，電刀切開鐮狀韌帶至膈肌處，牽拉肝圓韌帶，探查肝臟血管瘤，切開肝臟三角韌帶和冠狀韌帶，阻斷第一肝門，輕輕按摩、擠壓血管瘤，使其體積縮小，10 min后松開肝門阻斷帶，但仍持續(xù)擠壓血管瘤，10 min后再次阻斷肝門，此時(shí)血管瘤明顯縮小，約為原體積的三分之一。在距離血管瘤邊緣約1 cm處的正常肝組織中行肝臟不規(guī)則性切除，肝面“U”型縫合結(jié)扎，生物膠噴于創(chuàng)面上，上下兩端對(duì)攏打結(jié)，包埋創(chuàng)面。

2 結(jié)果

本組13例均手術(shù)成功，平均手術(shù)時(shí)間130 min，術(shù)中平均出血量260 mL。術(shù)中因使用肝門阻斷的方法控制入肝血流，致多數(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高，術(shù)后 2～3天達(dá)到高峰，一般在 1 周左右降至正常范圍，部分患者還出現(xiàn)了膽紅素輕度增高，經(jīng)護(hù)肝支持治療后逐漸好轉(zhuǎn)，多于術(shù)后10天恢復(fù)正常。術(shù)后無膽漏及肝創(chuàng)面出血，肝功能均在術(shù)后10天內(nèi)恢復(fù)至正常，1例右側(cè)胸腔少量積液，經(jīng)保守治療后康復(fù)，無圍手術(shù)期死亡，術(shù)后平均住院13 d。出院前所有病例均行彩超檢查，無異常發(fā)現(xiàn)。出院后隨訪至2011年9月，無不適主訴，無1例復(fù)發(fā)，均能勝任日常工作。

3 討論

肝血管瘤是最常見的肝臟良性腫瘤，其診斷主要依據(jù)B超、CT、MRI、核素掃描以及肝動(dòng)脈造影檢查。肝血管瘤CT特征：平掃為低密度陰影；增強(qiáng)掃描見腫瘤邊緣增強(qiáng)明顯且逐漸向瘤體中央擴(kuò)展，到肝靜脈期后仍表現(xiàn)強(qiáng)化灶，呈現(xiàn)“快進(jìn)慢出”的特征。血管瘤在MRI表現(xiàn)特征是平掃(T1W1)為低信號(hào)，增強(qiáng)(T1W2)為強(qiáng)信號(hào)[2]。B超、CT及MRI檢查簡(jiǎn)單易行而無創(chuàng)傷性，患者較易接受。本組13例患者中12例術(shù)前經(jīng)彩超、CT及MRI檢查明確診斷，1例不能排除肝癌。

手術(shù)切除是目前公認(rèn)的治療肝血管瘤的最佳方法，術(shù)式包括肝血管瘤瘤體剝除術(shù)、肝臟規(guī)則性切除和不規(guī)則性切除、肝血管瘤縫扎術(shù)及肝動(dòng)脈栓塞術(shù)等[3]。原則上應(yīng)盡可能多保留正常肝組織，肝血管瘤的手術(shù)適應(yīng)證目前尚有爭(zhēng)論，席敏輝等[3]遵循的手術(shù)適應(yīng)證是：(1) 腫瘤大于5 cm；(2) 腫瘤小于5 cm，但臨床癥狀明顯，不能排除惡性腫瘤者；(3)腫瘤小于5 cm，雖無癥狀但患者懼怕為惡性腫瘤，思想負(fù)擔(dān)過重；(4)兒童，尤其伴有Kassabach-Merrit綜合征(即肝臟血管瘤同時(shí)伴有皮膚及脾臟血管瘤并有血小板及低纖維蛋白癥)者；(5) 腫瘤小于5cm，雖無癥狀但患其他疾病施行上腹部手術(shù)時(shí)。朱化剛等[4]認(rèn)為肝臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)比較大，并發(fā)癥比較多，對(duì)手術(shù)適應(yīng)證要嚴(yán)格把握，他們遵循的手術(shù)適應(yīng)證：(1)血管瘤大于10cm，生長(zhǎng)較快或有與血管瘤有關(guān)的明顯臨床癥狀；(2)出現(xiàn)與血管瘤有關(guān)的并發(fā)癥，如破裂出血，Kassabach-Merrit綜合征等；(3)不能排除肝臟惡性腫瘤時(shí)。 筆者認(rèn)為，對(duì)于體積較小且無癥狀的肝臟血管瘤進(jìn)行手術(shù)治療可能得不償失，這些本無需特殊治療的患者將面臨手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，有些嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥可能使患者生活質(zhì)量大大下降甚至危及生命，因此更贊同朱化剛等的觀點(diǎn)。本組切除的肝臟血管瘤直徑均在10 cm以上。

肝血管瘤切除術(shù)要求快速、精細(xì)。肝血管瘤血供豐富，術(shù)中如何減少出血是手術(shù)能否成功的關(guān)鍵因素之一。對(duì)于影響手術(shù)視野的巨大血管瘤，如何安全手術(shù)，顯得更為重要。我們的經(jīng)驗(yàn)是：(1)先阻斷第一肝門，控制肝動(dòng)脈血流，輕輕按摩、持續(xù)擠壓血管瘤，讓血管瘤內(nèi)血液回流肝靜脈，使瘤體縮小。(2)解除第一肝門阻斷，但仍繼續(xù)擠壓血管瘤，10 min后再次阻斷第一肝門后松開血管瘤，此時(shí)血管瘤將會(huì)明顯縮小，為手術(shù)野的顯露創(chuàng)造了有利條件。本組有2例患者術(shù)前彩超及CT檢查顯示血管瘤過大且臨近重要血管及組織，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很大，但是經(jīng)過上述方法處理后，腫瘤體積明顯減小，與周圍正常肝組織及重要血管、膽管分界較前清晰，術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)減小。(3)術(shù)中需嚴(yán)密縫合可疑出血點(diǎn)和細(xì)小膽管，避免術(shù)后腹腔內(nèi)出血和膽漏的發(fā)生。術(shù)中因使用肝門阻斷的方法控制入肝血流，使多數(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高，一般術(shù)后 2～3天達(dá)到高峰，但在 1 周左右降至正常范圍；部分患者還出現(xiàn)了膽紅素輕度增高，經(jīng)護(hù)肝支持治療，多于術(shù)后10天恢復(fù)正常。

總之，肝門阻斷+瘤體減容后肝臟巨大血管瘤切除術(shù)是一種安全、可靠、簡(jiǎn)便可行的手術(shù)方法，值得臨床推廣使用。

[1] 梁廷波.復(fù)雜肝臟血管瘤的手術(shù)治療[J]. 中國(guó)實(shí)用外科雜志, 2010, 30(8):659-662.

[2] 耿小平. 肝臟血管瘤診斷中的問題與思考[J]. 肝膽胰外科雜志, 2006, 8(2):67-68.

[3] 席敏輝, 席松. 手術(shù)治療肝臟血管瘤23例臨床體會(huì)[J]. 中華現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志, 2007, 11(6):413-414.

[4] 朱化剛, 耿小平. 合理選擇肝臟血管瘤的手術(shù)指征和治療方法[J]. 肝臟外科雜志, 2002, 10(2):86-87.