原發(fā)性小腸腫瘤6例臨床分析

李 昱， 付小菊， 賈小敏， 李宇海

原發(fā)性小腸腫瘤的發(fā)生率較胃腸道其他部位低，占胃腸道腫瘤的2%左右［1］。因缺乏有效的檢查手段，術(shù)前診斷較為困難，容易誤診誤治。本文通過回顧2004年2月至2008年2月收治的6例原發(fā)性小腸腫瘤的診療過程，探討誤診原因，提出防范措施，為臨床工作提供借鑒經(jīng)驗(yàn)。

1 病例資料

病例1:女，32歲。反復(fù)臍周疼痛2年?；颊吣氈芊磸?fù)陣發(fā)性疼痛，伴惡心，無畏寒、發(fā)熱，有間歇性黑便。查體:腹部無明顯異常腫塊。多家縣級醫(yī)院腹部超聲、纖維胃鏡、結(jié)腸鏡及全消化道造影等檢查均未發(fā)現(xiàn)消化道異常。按“胃腸炎”治療，腹痛仍反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響正常生活。后經(jīng)數(shù)字胃腸造影檢查發(fā)現(xiàn)空回腸交界處腫物，遂住院行剖腹探查術(shù)。術(shù)中證實(shí)為小腸腫瘤，術(shù)后病理診斷為(小腸)腺瘤?；颊呷鲈?。

病例2:男，17歲。反復(fù)臍周及右下腹痛1年余。多次在我院及中醫(yī)院診治，纖維胃鏡、結(jié)腸鏡及腹部超聲檢查未見明顯異常，按“胃腸功能紊亂”治療。腹痛仍反復(fù)發(fā)作，于2005年3月進(jìn)食后腹痛加重，惡心、嘔吐伴肛門排氣排便不暢，以“急性腸梗阻”急診住院，給予灌腸、胃腸減壓、抗感染等保守治療無效，急診行剖腹探查術(shù)。術(shù)中見空腸套入回腸約120 cm，手法復(fù)位后見空回腸交界處一橢圓形腫塊，考慮小腸腫瘤，行腸切除+空回腸端端吻合術(shù)。術(shù)后病理診斷為(小腸)腺瘤。患者痊愈出院。

病例3:女，14歲。反復(fù)臍周及上腹部陣發(fā)性疼痛半年。在我院多次住院，數(shù)次腹部超聲檢查未見異常，纖維胃鏡提示淺表性胃炎。按“胃炎”治療無效，后又按“膽道蛔蟲癥”、“腸蛔蟲癥”給予驅(qū)蟲治療仍無效，最后以“腹性癲癇”給予口服卡馬西平100 mg，1日3次，仍無效果，經(jīng)膠囊內(nèi)鏡檢查提示為小腸腫瘤而手術(shù)治療后痊愈，病理證實(shí)為小腸腺瘤。

病例4:男，46歲。反復(fù)臍周及右下腹痛6個(gè)月，多次以“腹痛待查”住院。查體無異常發(fā)現(xiàn)。腹部B超檢查均未見異常，多次血常規(guī)檢查:WBC(4.5～9.0)×109/L，HGB 110g/L左右。各項(xiàng)檢查無異常，行剖腹探查術(shù)，證實(shí)為原發(fā)性小腸惡性淋巴瘤。病理診斷為非霍奇金淋巴瘤。按期化療，術(shù)后2年患者死于腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移、全身衰竭。

病例5:男，32歲，反復(fù)臍周及右下腹痛9個(gè)月，外院多次診斷為闌尾炎，經(jīng)抗炎治療腹痛稍減輕，但仍反復(fù)發(fā)作。血常規(guī) WBC11.0×109/L，N 65%，HGB 104g/L;尿常規(guī)(－)，胸腹透視(－)，B超檢查腹腔未見明顯異常。于再次急性發(fā)作時(shí)以“闌尾炎”行剖腹探查術(shù)，發(fā)現(xiàn)闌尾正常，距回盲部40 cm回腸腸內(nèi)有一邊界清晰腫塊，局部無腫大淋巴結(jié)，確診小腸腫瘤，行腸切除術(shù)。術(shù)后病理診斷(回腸)平滑肌瘤。治愈出院。

病例6:女，48歲，反復(fù)臍周及上腹部脹痛1年余。彩超多次檢查提示膽囊結(jié)石、膽囊炎，給予消炎利膽治療，效果不理想，故住院行電視腹腔鏡膽囊切除術(shù)。術(shù)后患者仍反復(fù)腹痛，偶有黑便，行纖維胃鏡檢查提示“淺表性胃炎”。復(fù)查彩超膽囊床無積液，膽總管腔清晰，直徑6 mm，給予護(hù)胃治療，效果欠佳。術(shù)后第7周，患者進(jìn)食后出現(xiàn)惡心、嘔吐，肛門排氣排便不暢，以“粘連腸梗阻”再次入院。保守治療無效行剖腹探查術(shù)，術(shù)中未見切口下粘連，探查距Treitz韌帶120 cm空腸腸內(nèi)一腫塊，考慮為空腸腫瘤，行腸切除術(shù)。術(shù)后病理診斷為(空腸)腺瘤。痊愈出院。

2 討論

2.1 誤診原因 由于小腸內(nèi)容物為堿性，不利于腫瘤生長;流體腸內(nèi)容物可稀釋致腫瘤物質(zhì);小腸蠕動快，使食物中潛在致瘤物質(zhì)與小腸黏膜接觸時(shí)間短;小腸內(nèi)菌群少，使某些需要細(xì)菌參與代謝的致瘤物質(zhì)明顯減少;小腸內(nèi)有密集的淋巴組織，是IgA主要產(chǎn)生場所，高濃度IgA可中和病毒和潛在的致瘤物質(zhì);淋巴組織中富含大量T淋巴細(xì)胞，使局部具有高免疫力;小腸內(nèi)芘羥化酶類的濃度是胃、結(jié)腸的10倍，這些酶可降低某些致瘤物質(zhì)的活性［2］。因此小腸腫瘤的發(fā)生率低，不易引起臨床足夠的重視。

小腸腫瘤的臨床癥狀多無特異性，因此常易被診斷為胃腸炎、膽囊炎、胃腸功能紊亂、腹性癲癇、闌尾炎等常見疾病而被誤診，多在引起明顯并發(fā)癥(如腸梗阻、腸穿孔等)而急診行剖腹探查時(shí)才被確診。本組6例中有4例(66.7%)均在術(shù)中確診。

小腸腫瘤缺乏有效的檢查手段也是其術(shù)前診斷困難的原因之一。臨床上盡管各種影像檢查手段很多，但由于小腸較長且相互重疊，小腸疾病仍缺乏有效的特異的檢查方法，尤其是基層醫(yī)院，設(shè)備不足，更易誤診。本組僅2例術(shù)前確診。

此外，臨床醫(yī)生的認(rèn)識不足及詢問病史過于簡單粗糙也是導(dǎo)致誤診的一個(gè)重要因素，有些醫(yī)生甚至在癥狀體征及相關(guān)檢查都不支持診斷的情況下仍心存僥幸的按常見病診治，極易誤診誤治。

2.2 防范措施 盡管小腸腫瘤發(fā)生率低，臨床表現(xiàn)無特異性，缺乏有效的影像檢查方法，易被誤診誤治，但只要臨床醫(yī)生有足夠的重視，遇到原因不明的臍周或右下腹疼痛，進(jìn)食后加重，嘔吐或排便后緩解;成人腸套疊;間歇性血便或腹瀉;而纖維胃鏡或結(jié)腸鏡未見異常者及原因不明的小腸梗阻應(yīng)警惕原發(fā)性小腸腫瘤的可能。其次，選擇有效的檢查方法，可提高小腸腫瘤的診斷水平，對反復(fù)腹痛的患者纖維胃鏡、結(jié)腸鏡排除上消化道及結(jié)腸疾病后懷疑為小腸腫瘤時(shí)，可選用小腸內(nèi)鏡或膠囊內(nèi)鏡，可提高其診斷的準(zhǔn)確率［3］。在基層醫(yī)院可選用數(shù)字胃腸機(jī)，通過多角度、多方位檢查提高診斷率。另外，腹部CT有助于小腸淋巴瘤的診斷。

［1］吳在德.外科學(xué)［M］.第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:529.

［2］蔡成機(jī).胃腸道外科［M］.第1版.長沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社，1998:589-596.

［3］張俊勇，張?？?，吳永冬，等.膠囊內(nèi)鏡定位診斷小腸腫瘤一例［J］.臨床誤診誤治，2005，18(1):22-23.