一例膽囊切除術后感染致多臟器功能障礙綜合征的護理

趙雅寧 張亞南

(北京軍區(qū)北戴河療養(yǎng)院，066100)

多臟器功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)是指嚴重創(chuàng)傷、嚴重感染等原發(fā)病發(fā)生后，同時或序貫發(fā)生兩個或兩個以上的系統(tǒng)或器官的功能不全或衰竭的臨床綜合征。我科于2011-02-03收治1例因膽囊切除、T型管引流術后感染導致MODS的患者，經(jīng)過血液凈化、糾正酸中毒、抗生素抗感染等治療，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 病例資料

患者，男，63歲，2011-01-25于外院行“膽囊切除、T型管引流術”，術后恢復尚可，精神、飲食正常，術后第8天無明顯誘因突然出現(xiàn)意識模糊、對外界反應遲鈍等癥狀，此后患者一直處于淺昏迷狀態(tài)，并出現(xiàn)少尿，24 h尿量約200 mL，當?shù)蒯t(yī)院給予速尿注射液20 mg靜脈注射后尿量仍無明顯增多。于2011-02-03轉來我院，患者入院時血壓185/95 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，全身皮膚輕度黃染，昏迷狀態(tài)，呈深大樣呼吸，雙肺呼吸音粗，雙肺底部可聞及干、濕音。心率110次/min，律齊無雜音；腹部膨隆，右側腹直肌右緣可見一長約20 cm的手術切口，縫合線縫合，敷料覆蓋，切口紅腫，并有一長2 cm引流口，口下皮下脂肪層與腹肌之間有一2 cm×3 cm囊腔，未與腹腔相通，腔內引流條填塞，有少量淡黃色分泌物，無潰爛，周圍無壓痛。肝脾肋下未觸及，腹部叩診呈鼓音，移動性濁音陰性；雙下肢無浮腫，病理反射未引出。心電圖示：竇性心動過速，T波改變。腹部超聲示：膽總管擴張，余未見明顯異常。胸部正位X線片示：兩肺紋理增重，考慮支氣管炎。化驗血常規(guī)：白細胞18.1×109/L，中性粒細胞百分比92.5%，血小板322×109/L，紅細胞3.64×1012/L，血紅蛋白117 g/L。血生化：血糖7.59 mmol/L，γ-谷氨酰轉移酶192 IU/L，肌酐648μmol/L，尿素氮27.7 mmol/L，總二氧化碳結合力13.5mmol/L。凝血四項：PT 18.2 s，APTT 20.8 s，F(xiàn)IB 3.9 g/L，TT 16.2 s。血氣分析：血PH 7.124，二氧化碳分壓10.9 mmHg，二氧化碳總含量5mmol/L，堿剩余－26mmol/L。診斷：①MODS，中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，急性腎功能衰竭；②代謝性酸中毒；③急性膽管炎、膽石癥術后，手術切口感染；④支氣管炎。入院給予報病危，吸氧，心電、血壓監(jiān)測，監(jiān)測中心靜脈壓，禁食水，胃腸減壓；給予聯(lián)合抗感染、預防應激性潰瘍、醒腦開竅、糾正酸中毒、血液凈化、手術切口每天消毒換藥等綜合治療。2011-02-20患者意識清醒，精神、飲食好，生命體征平穩(wěn)，無特殊不適。復查血常規(guī)：白細胞6.30×109/L，中性粒細胞百分比68.6%。生化：肌酐93μmol/L，尿素氮7.8 mmol/L，總二氧化碳結合力27.3 mmol/L，電解質均正常。經(jīng)T型管造影無明顯異常后撤除T型引流管。手術部位仍有一長約3 cm引流口未愈合，換藥可見囊腔內紅色新鮮肉芽組織?；颊咭蟪鲈海禺?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療。

2 護理

2.1 病情觀察

2.1.1 嚴密觀察生命體征 注意觀察患者體溫、脈搏、呼吸、血壓及瞳孔的變化。在進行床旁血液凈化時，定時監(jiān)測中心靜脈壓。當患者出現(xiàn)心率異常、血壓下降等情況，要及時調整超濾。

2.1.2 意識狀態(tài) 密切觀察患者意識、精神、神經(jīng)方面的改變。

2.1.3 觀察液體出入量 觀察病情變化的同時，認真及時的做好護理記錄，準確記錄24 h出入量，為搶救治療補液提供準確依據(jù)，注意給予電解質紊亂的調整。

2.2 腎功能的監(jiān)護 準確記錄每小時尿量，使尿量≥0.5 mL/(kg·h)，出現(xiàn)少尿或無尿時應及時處理。監(jiān)測血生化、注意肌酐、尿素氮、血液滲透壓與血鈉的變化。治療期間嚴密觀察患者生命體征變化，保持管路通暢，防止并發(fā)癥的發(fā)生[1]。

2.3 消化系統(tǒng)監(jiān)護 加強胃腸道功能維持，觀察有無應激性潰瘍出血發(fā)生[2]。

2.4 凝血功能和肝功能的監(jiān)護 包括皮膚瘀斑、針眼出血和血小板的變化，以及黃疸的改變。

2.5 控制感染的護理 MODS時機體免疫功能低下，抵抗力差，易發(fā)生感染。尤其是肺部感染，應給予高度重視。定時翻身叩背，必要時應用排痰儀促進呼吸道分泌物的排出。加強病房管理，要定時開窗通風，室內紫外線消毒1次/d，物品表面用250～500 mg/L含氯消毒劑擦拭，地面用1 000～2 000 mg/L含氯消毒劑噴灑拖地[3]。嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，及早給予營養(yǎng)支持。盡早足量應用抗生素及其他相關治療藥物，采集血、尿、痰及膽汁等標本做藥敏實驗及細菌培養(yǎng)，以便有效的使用抗生素。用藥期間，嚴密觀察藥物的不良反應。

2.6 各種導管的護理 ①將各種管道妥善固定，保持各種管道的通暢，使其有效引流。②觀察各種引流液的顏色、量、性質、性狀，并做好詳細記錄。③為患者翻身或進行其他操作時，應安置好各種管道，避免管道牽拉、滑脫、扭曲、受壓、堵塞和污染。注意各種管道的刻度和接頭情況，記錄外露管的長度。④預防感染。感染是深靜脈留置導管最常見的并發(fā)癥，嚴格執(zhí)行無菌操作原則是預防感染的關鍵。導管口周圍須保持清潔干燥，每日用碘伏由里向外消毒穿刺點及周圍皮膚，穿刺處用無菌透明貼膜覆蓋并每日更換，注明置管和更換貼膜時間。注意觀察穿刺處有無紅腫、滲血、血腫以及全身反應，如敷料潮濕或表皮污染時應及時更換[4]。

2.7 加強基礎護理，預防并發(fā)癥 為避免尿素霜沉積刺激皮膚，造成患者不適和瘙癢，要經(jīng)常用溫水給患者擦洗。勤換衣褲被褥，保持皮膚和床單位清潔[5]。每天至少2次口腔護理，增加患者舒適度。

2.8 飲食護理 加強飲食營養(yǎng)，給予高蛋白和高熱量飲食。2.9 心理護理 MODS患者病情危重，癥狀變化多，患者及家屬的心理壓力大，所以護理人員要鼓勵、安慰患者以消除其恐懼、焦慮心理，積極和患者溝通以取得信任。了解他們的心理狀態(tài)，講解與疾病有關的知識，幫助他們正確對待疾病，增強戰(zhàn)勝疾病的勇氣和信心。

3 小結

在MODS的護理過程中，著重提高預防意識，根據(jù)其主要護理問題，采取針對性的護理措施，在治療護理原發(fā)病、保護和恢復受損臟器功能的同時，特別加強對易發(fā)器官的功能監(jiān)測和保護，以降低MODS患者的死亡率。

[1]譚菊開.感染性休克并發(fā)多器官功能障礙綜合征患者的急救及護理[J].中國實用護理雜志，2011，27(13)：27-28.

[2]孫群.1例重癥超敏性血管炎合并多臟器功能衰竭患者護理[J].中國當代醫(yī)藥，2010，17(24)：137-138.

[3]盧瑞紅，趙會民.多發(fā)傷早期休克復蘇的護理策略[J].護士進修雜志，2010，25(4)：337-338.

[4]楊慧芳，唐嫦娥，趙婷鷺，等.連續(xù)性腎臟替代治療成功救治2例尿毒癥合并危重癥甲型H1N1流感并多臟器功能衰竭的護理[J].中華現(xiàn)代護理雜志，2011，17(9)：1072-1073.

[5]高連英.急性胃腸炎并發(fā)急性腎衰竭1例臨床護理[J].齊魯護理雜志：上旬版，2011，17(19)：112-113.